腹腔镜胆囊切除术后血浆TBIL、ALT、AST升高原因探讨
作者：周正东 陈训如 王斌 韩江 李涛 毛静熙 罗丁 余少明 李胜宏 刘成
单位：成都军区昆明总医院肝胆外科昆明 650032
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；电刀；肝脏功能
中国内镜杂志000426 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后血浆TBIL、ALT、AST升高原因。方法：将1999年9～10月收治的95例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术，术后1，3，5，7d抽取患者外周静脉血送实验室测定TBIL、ALT、AST。结果：三组患者血浆TBIL、ALT、AST等三项指标变化均数经t检验统计学处理显示：A组患者术后1，3d三项指标变化与B组患者1，3d三项指标变化相比，A组差异有显著性临床意义(P<0.01)；与C组患者术后1，3d三项指标变化相比，A组仍有显著性临床意义(P<0.01)；而B组与C组术后1，3，5，7d三项指标变化相比无差异(P>0.05)。结论：LC术中CO2气腹压维持在15mmHg时对肝功能无明显影响，电凝电切所致热损伤是术后TBIL、ALT、AST指标升高的主要原因。
, 百拇医药
分类号 R657.4
我们在临床工作中发现，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)术中大量使用电凝电切立即可见局部组织严重性发白和电凝固坏死焦痂形成，由此推测LC术后TBIL、ALT、AST指标变化可能是电刀所致，本课题拟对其原因进行探讨。
1 材料与方法
1.1 材料
我院1999年9～10月收治的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者95例，无黄疸及胰腺炎病史，B超检查肝内外胆管正常，胆囊结石，术前24h抽取外周静脉血送实验室检查，乙肝表面抗原阴性，肝功能酶指标正常为本实验对象。男29例，女66例，年龄19～68岁，平均47岁。随机分为A、B、C三组，A组32例，B组32例，C组31例。
1.2 方法
, 百拇医药
受试对象全部采用统一麻醉药物处方，静脉复合全麻气管内插管，Stryker腹腔镜，腹壁“四孔”技术入腹。A组病人CO2气腹压设置在10mmHg，采用Stryker-200型单极电刀分离切除胆囊(仅胆囊管用剪刀剪断)，胆囊床普遍电凝处理。B组病人CO2气腹压同A组，采用弯剪刀分离切除胆囊，钛夹钳闭止血，置放腹腔引流管。C组病人CO2气腹压设置在15mmHg，切除胆囊方法同B组。分别于A、B、C三组病人手术结束时抽样，在胆囊底部肝边缘取1cm×1cm的活体肝组织一块，9例标本用10%福尔马林液固定，HE染色、石蜡切片、光镜检查。三组病人术后第1，3，5，7天抽取外周静脉血送实验室，血标本离心，分离血浆(清)后，测定TBIL、ALT、AST含量。
1.3 统计学处理
数据均采用
±s表示，显著性用t检验。
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2 结果
2.1 A、B、C三组患者CO2气腹压及手术时间
表1 A、B、C三组患者CO2气腹压与LC手术时间 组别
n
CO2气腹压
(mmHg)
最短术时
(min)
最长术时
(min)
平均术时
, http://www.100md.com
(min)
A
32
10
15
56
23
B
32
10
26
68
40
C
, http://www.100md.com
31
15
28
67
38
2.2 LC血浆TBIL、ALT、AST水平变化表2 LC血浆TBIL水平变化 (±s，μmol/L) 组别
n
术前24h
术后1d
术后3d
术后5d
, 百拇医药
术后7d
A
32
18.2±4.2
30.1±8.9
21.3±6.5
12.4±7.9
11.2±6.1
B
32
17.8±4.5
18.1±3.6
, 百拇医药
10.7±6.2
10.6±4.1
9.6±4.6
C
31
18.0±3.6
18.7±5.4
11.2±5.0
10.0±3.7
9.5±4.7
注：与B、C组术后1，3d比较P<0.05表3 LC血浆ALT水平变化 (±s，u/L) 组别
, http://www.100md.com
n
术前24h
术后1d
术后3d
术后5d
术后7d
A
32
22.4±4.6
98.9±43.1
56.2±32.8
31.4±17.6
, 百拇医药
22.0±14.0
B
32
21.6±12.4
29.1±10.9
23.0±5.0
20.6±6.4
22.0±2.0
C
31
22.5±4.5
25.8±6.2
, 百拇医药
21.0±6.0
20.8±5.2
21.0±7
注：与B、C组术后1，3d比较P<0.01表4 LC血浆AST水平变化 (±s，u/L) 组别
n
术前24h
术后1d
术后3d
术后5d
术后7d
, 百拇医药 A
32
25.0±10.0
108.0±49.6
49.6±21.4
27.8±14.2
26.2±12.8
B
32
24.3±8.7
30.4±8.6
23.1±8.9
, http://www.100md.com
24.0±10.0
23.6±6.4
C
31
25.6±9.4
29.0±4.0
24.2±6.8
23.2±7.8
20.6±5.4
注：与B、C组术后1，3d比较P<0.01
2.3 活体肝组织病理光镜下所见 图1，2，3，4
, 百拇医药
图1 肝组织大部分变性伴凝固性坏死HE×400
图2 周围肝细胞核皱缩，深染甚至坏死HE×400
图3 肝细胞水肿，小胆管及肝细胞内有淤胆HE×400
图4 对照组肝细胞大致正常HE×400
3 讨论
3.1 热电效应引起血浆TBIL水平升高
自1987年3月Mouret首创世界第1例LC成功以来，电刀完成胆囊切除成为不可缺少的配套器械。单极电刀在电凝电切时产生的最高温度可达420℃，对机体组织的直接热损伤十分明显，Calot三角区大量使用电凝电切不仅可并发热电效应继发肝外胆管狭窄，而且还可直接热损伤肝外胆管导致术后胆管壁坏死[1]。因此，LC术中忽视电刀的负损伤可能会给病人带来灾难性痛苦，甚至造成终生残废，更甚者危及生命。LC从分离Calot三角开始应用电凝电切是手术后期严重并发症发生的根源，尤其是靠近肝外胆管(<1cm)电凝电切热损伤是难以避免的，轻者术后一过性TBIL升高。我们的研究结果证实电刀组病人LC术后1，3d TBIL升高最为明显，第5天开始下降，第7天基本恢复正常，而对照组用剪刀切除胆囊术后1～7d TBIL均无明显升高，A组与B、C组术后1，3d TBIL变化相比差异有显著性临床意义(P<0.05)。B组与C组相比TBIL的变化无差异(P>0.05)，同时也说明CO2气腹压在15mmHg时对肝脏及胆管影响较小。应用电刀的优点是出血少、创面干净、解剖清晰、术时短，术者感到满意，但不能忽视其负损伤。而剪刀切除胆囊出血多、影响术野组织解剖和辨认，术时长，需置放腹腔引流，但作为一种方法也是可行的。因此，我们提出LC术中解剖Calot三角尽可能少用电凝电切，沿胆囊壶腹远离肝外胆管(>2cm)切开浆膜层后，改用分离钳紧靠胆囊壁钝性顺解剖间隙分开Calot三角，钛夹分别钳闭胆囊动脉、胆囊管(剪断)，紧靠胆囊壁电切胆囊动脉，可预防大量应用电凝电切引起一过性TBIL升高和热电效应继发肝外胆管狭窄，TBIL的升高是LC术中电刀用量过大的危险信号。
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3.2 电刀对肝组织的热损伤是LC术后ALT、AST水平升高的重要原因
LC术后肝酶升高原因存在着争议，多数学者认为，CO2气腹压升高引起机体神经、内分泌变化，血管收缩和肝血流灌注减少是其主要原因。Halery[1]认为LC术中CO2气腹压升高，切除胆囊时对肝脏的牵拉和挤压，术中电刀对肝脏的热损伤及热电效应导致肝外胆管反应性收缩是肝功能损害的重要原因。但Morino[2]的临床研究发现。32例LC术后ALT、AST、TBIL显著升高，而20例未切除胆囊的其它腹腔镜术升高不甚明显，认为CO2气腹压在14mmHg时是ALT、AST升高的主要原因。我们的临床研究结果与上述分析不尽相同，CO2气腹压维持在10mmHg时，A组术后1，3d ALT、AST显著升高(P<0.01)，而B组无明显升高，C组15mmHg的的气腹压也无明显升高，由此证实电刀热损伤肝细胞组织是导致术后ALT、AST升高的主要原因，其理论根据：电凝电切时局部组织立即可见严重变性发白和电凝固坏死焦痂形成，是腹腔镜下直接可见的热损伤，而剪刀切除胆囊无此损伤表现；实验室检测结果证实电刀切除胆囊，胆囊床普遍电凝处理术后肝酶升高极为明显(P<0.01)，血清ALT、AST水平升高是反应肝细胞损害程度的准确而又可靠指标，而剪刀切除胆囊的B、C组病人术后转氨酶均无明显升高；活体肝组织病理光镜下见肝细胞凝固性坏死区，肝小叶结构紊乱，汇管区胆管及血管壁平滑肌细胞嗜碱性变，部分细胞坏死，为电刀接触面损伤层，周围肝细胞核皱缩，深染甚至坏死，间质出血，为电刀热辐射层，肝细胞大部分浊肿，部分区域肝细胞内和肝窦内胆汁淤积，为热辐射外周层。电刀用量较大时损伤深度可达1cm，剪刀切除胆囊的肝细胞组织大致正常；密闭腔内热量不易散发，可加重损伤。
, 百拇医药
3.3 CO2气腹压维持在15mmHg时LC术后对肝功能影响较小
Lawence[3]动物实验研究表明，10mmHg的CO2气腹压对猪肝脏血液灌注无明显影响，20mmHg可引起门静脉血流明显减少，气腹压进一步升高才引起肝动脉血流减少。正常门静脉压13～24cmH2O(10～17mmHg),C组剪刀切除胆囊术中CO2气腹压15mmHg持续平均手术时间38min，术后TBIL、ALT、AST无明显升高，证明15mmHg的CO2气腹压持续1h内对肝细胞无明显损害，是LC术中较安全而又充分显露腹腔空间的气腹压。
参考文献
1，陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明：云南科技出版社，1997：127～138
, http://www.100md.com
2，Morino M,Giraudo G,Festa V.Alteration inhepatic function during laparoscopic surgery:an experimnetal clincal study.Surg Endosc,1998;12:968～972
3，Lawence N,Diebel MD,Robert F,et al.Effect of increased intraabdominal pressure in hepatic arterial portal venous and hepatic microcirculatory blood flow.J Trauna,1992;33(2):279～285
(1999-12-22收稿), http://www.100md.com
单位：成都军区昆明总医院肝胆外科昆明 650032
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；电刀；肝脏功能
中国内镜杂志000426 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后血浆TBIL、ALT、AST升高原因。方法：将1999年9～10月收治的95例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术，术后1，3，5，7d抽取患者外周静脉血送实验室测定TBIL、ALT、AST。结果：三组患者血浆TBIL、ALT、AST等三项指标变化均数经t检验统计学处理显示：A组患者术后1，3d三项指标变化与B组患者1，3d三项指标变化相比，A组差异有显著性临床意义(P<0.01)；与C组患者术后1，3d三项指标变化相比，A组仍有显著性临床意义(P<0.01)；而B组与C组术后1，3，5，7d三项指标变化相比无差异(P>0.05)。结论：LC术中CO2气腹压维持在15mmHg时对肝功能无明显影响，电凝电切所致热损伤是术后TBIL、ALT、AST指标升高的主要原因。
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分类号 R657.4
我们在临床工作中发现，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)术中大量使用电凝电切立即可见局部组织严重性发白和电凝固坏死焦痂形成，由此推测LC术后TBIL、ALT、AST指标变化可能是电刀所致，本课题拟对其原因进行探讨。
1 材料与方法
1.1 材料
我院1999年9～10月收治的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者95例，无黄疸及胰腺炎病史，B超检查肝内外胆管正常，胆囊结石，术前24h抽取外周静脉血送实验室检查，乙肝表面抗原阴性，肝功能酶指标正常为本实验对象。男29例，女66例，年龄19～68岁，平均47岁。随机分为A、B、C三组，A组32例，B组32例，C组31例。
1.2 方法
, 百拇医药
受试对象全部采用统一麻醉药物处方，静脉复合全麻气管内插管，Stryker腹腔镜，腹壁“四孔”技术入腹。A组病人CO2气腹压设置在10mmHg，采用Stryker-200型单极电刀分离切除胆囊(仅胆囊管用剪刀剪断)，胆囊床普遍电凝处理。B组病人CO2气腹压同A组，采用弯剪刀分离切除胆囊，钛夹钳闭止血，置放腹腔引流管。C组病人CO2气腹压设置在15mmHg，切除胆囊方法同B组。分别于A、B、C三组病人手术结束时抽样，在胆囊底部肝边缘取1cm×1cm的活体肝组织一块，9例标本用10%福尔马林液固定，HE染色、石蜡切片、光镜检查。三组病人术后第1，3，5，7天抽取外周静脉血送实验室，血标本离心，分离血浆(清)后，测定TBIL、ALT、AST含量。
1.3 统计学处理
数据均采用
±s表示，显著性用t检验。, http://www.100md.com
2 结果
2.1 A、B、C三组患者CO2气腹压及手术时间
表1 A、B、C三组患者CO2气腹压与LC手术时间 组别
n
CO2气腹压
(mmHg)
最短术时
(min)
最长术时
(min)
平均术时
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(min)
A
32
10
15
56
23
B
32
10
26
68
40
C
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31
15
28
67
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2.2 LC血浆TBIL、ALT、AST水平变化表2 LC血浆TBIL水平变化 (
±s，μmol/L) 组别n
术前24h
术后1d
术后3d
术后5d
, 百拇医药
术后7d
A
32
18.2±4.2
30.1±8.9
21.3±6.5
12.4±7.9
11.2±6.1
B
32
17.8±4.5
18.1±3.6
, 百拇医药
10.7±6.2
10.6±4.1
9.6±4.6
C
31
18.0±3.6
18.7±5.4
11.2±5.0
10.0±3.7
9.5±4.7
注：与B、C组术后1，3d比较P<0.05表3 LC血浆ALT水平变化 (
±s，u/L) 组别, http://www.100md.com
n
术前24h
术后1d
术后3d
术后5d
术后7d
A
32
22.4±4.6
98.9±43.1
56.2±32.8
31.4±17.6
, 百拇医药
22.0±14.0
B
32
21.6±12.4
29.1±10.9
23.0±5.0
20.6±6.4
22.0±2.0
C
31
22.5±4.5
25.8±6.2
, 百拇医药
21.0±6.0
20.8±5.2
21.0±7
注：与B、C组术后1，3d比较P<0.01表4 LC血浆AST水平变化 (
±s，u/L) 组别n
术前24h
术后1d
术后3d
术后5d
术后7d
, 百拇医药 A
32
25.0±10.0
108.0±49.6
49.6±21.4
27.8±14.2
26.2±12.8
B
32
24.3±8.7
30.4±8.6
23.1±8.9
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24.0±10.0
23.6±6.4
C
31
25.6±9.4
29.0±4.0
24.2±6.8
23.2±7.8
20.6±5.4
注：与B、C组术后1，3d比较P<0.01
2.3 活体肝组织病理光镜下所见 图1，2，3，4
, 百拇医药
图1 肝组织大部分变性伴凝固性坏死HE×400
图2 周围肝细胞核皱缩，深染甚至坏死HE×400
图3 肝细胞水肿，小胆管及肝细胞内有淤胆HE×400
图4 对照组肝细胞大致正常HE×400
3 讨论
3.1 热电效应引起血浆TBIL水平升高
自1987年3月Mouret首创世界第1例LC成功以来，电刀完成胆囊切除成为不可缺少的配套器械。单极电刀在电凝电切时产生的最高温度可达420℃，对机体组织的直接热损伤十分明显，Calot三角区大量使用电凝电切不仅可并发热电效应继发肝外胆管狭窄，而且还可直接热损伤肝外胆管导致术后胆管壁坏死[1]。因此，LC术中忽视电刀的负损伤可能会给病人带来灾难性痛苦，甚至造成终生残废，更甚者危及生命。LC从分离Calot三角开始应用电凝电切是手术后期严重并发症发生的根源，尤其是靠近肝外胆管(<1cm)电凝电切热损伤是难以避免的，轻者术后一过性TBIL升高。我们的研究结果证实电刀组病人LC术后1，3d TBIL升高最为明显，第5天开始下降，第7天基本恢复正常，而对照组用剪刀切除胆囊术后1～7d TBIL均无明显升高，A组与B、C组术后1，3d TBIL变化相比差异有显著性临床意义(P<0.05)。B组与C组相比TBIL的变化无差异(P>0.05)，同时也说明CO2气腹压在15mmHg时对肝脏及胆管影响较小。应用电刀的优点是出血少、创面干净、解剖清晰、术时短，术者感到满意，但不能忽视其负损伤。而剪刀切除胆囊出血多、影响术野组织解剖和辨认，术时长，需置放腹腔引流，但作为一种方法也是可行的。因此，我们提出LC术中解剖Calot三角尽可能少用电凝电切，沿胆囊壶腹远离肝外胆管(>2cm)切开浆膜层后，改用分离钳紧靠胆囊壁钝性顺解剖间隙分开Calot三角，钛夹分别钳闭胆囊动脉、胆囊管(剪断)，紧靠胆囊壁电切胆囊动脉，可预防大量应用电凝电切引起一过性TBIL升高和热电效应继发肝外胆管狭窄，TBIL的升高是LC术中电刀用量过大的危险信号。
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3.2 电刀对肝组织的热损伤是LC术后ALT、AST水平升高的重要原因
LC术后肝酶升高原因存在着争议，多数学者认为，CO2气腹压升高引起机体神经、内分泌变化，血管收缩和肝血流灌注减少是其主要原因。Halery[1]认为LC术中CO2气腹压升高，切除胆囊时对肝脏的牵拉和挤压，术中电刀对肝脏的热损伤及热电效应导致肝外胆管反应性收缩是肝功能损害的重要原因。但Morino[2]的临床研究发现。32例LC术后ALT、AST、TBIL显著升高，而20例未切除胆囊的其它腹腔镜术升高不甚明显，认为CO2气腹压在14mmHg时是ALT、AST升高的主要原因。我们的临床研究结果与上述分析不尽相同，CO2气腹压维持在10mmHg时，A组术后1，3d ALT、AST显著升高(P<0.01)，而B组无明显升高，C组15mmHg的的气腹压也无明显升高，由此证实电刀热损伤肝细胞组织是导致术后ALT、AST升高的主要原因，其理论根据：电凝电切时局部组织立即可见严重变性发白和电凝固坏死焦痂形成，是腹腔镜下直接可见的热损伤，而剪刀切除胆囊无此损伤表现；实验室检测结果证实电刀切除胆囊，胆囊床普遍电凝处理术后肝酶升高极为明显(P<0.01)，血清ALT、AST水平升高是反应肝细胞损害程度的准确而又可靠指标，而剪刀切除胆囊的B、C组病人术后转氨酶均无明显升高；活体肝组织病理光镜下见肝细胞凝固性坏死区，肝小叶结构紊乱，汇管区胆管及血管壁平滑肌细胞嗜碱性变，部分细胞坏死，为电刀接触面损伤层，周围肝细胞核皱缩，深染甚至坏死，间质出血，为电刀热辐射层，肝细胞大部分浊肿，部分区域肝细胞内和肝窦内胆汁淤积，为热辐射外周层。电刀用量较大时损伤深度可达1cm，剪刀切除胆囊的肝细胞组织大致正常；密闭腔内热量不易散发，可加重损伤。
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3.3 CO2气腹压维持在15mmHg时LC术后对肝功能影响较小
Lawence[3]动物实验研究表明，10mmHg的CO2气腹压对猪肝脏血液灌注无明显影响，20mmHg可引起门静脉血流明显减少，气腹压进一步升高才引起肝动脉血流减少。正常门静脉压13～24cmH2O(10～17mmHg),C组剪刀切除胆囊术中CO2气腹压15mmHg持续平均手术时间38min，术后TBIL、ALT、AST无明显升高，证明15mmHg的CO2气腹压持续1h内对肝细胞无明显损害，是LC术中较安全而又充分显露腹腔空间的气腹压。
参考文献
1，陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明：云南科技出版社，1997：127～138
, http://www.100md.com
2，Morino M,Giraudo G,Festa V.Alteration inhepatic function during laparoscopic surgery:an experimnetal clincal study.Surg Endosc,1998;12:968～972
3，Lawence N,Diebel MD,Robert F,et al.Effect of increased intraabdominal pressure in hepatic arterial portal venous and hepatic microcirculatory blood flow.J Trauna,1992;33(2):279～285
(1999-12-22收稿), http://www.100md.com