支架治疗老龄高危前列腺增生症疗效评估
作者：金洪海
单位：金洪海(上海市大场医院外科200436)
关键词：前列腺增生症；镍钛合金支架；尿潴留
中国内镜杂志000410 目的：探讨镍钛记忆合金网状支架(支架)治疗老龄高危前列腺增生症(BPH)近远期疗效。方法：选择此类BPH 13例。定期检测支架治疗后膀胱残余尿量(RUV)、急性尿潴留(AUR)、最大尿流率(MFR)和国际前列腺症状评分(I-PSS)，分别与支架治疗前所测以上数据比较。结果：RUV、MFR和I-PSS均比支架治疗前有明显改善，但个体间各项数据波动范围较大。因移位取出支架3例，支架腔内粘膜增生导致间歇性AUR3例。结论：支架治疗BPH的近远期效果尚不稳定。支架应用于不宜手术、逼尿肌功能良好和生活期有限的老龄高危BPH病人较妥当。不同长度及口径的支架可减少植入后的移位，经尿道电切术可缓解支架腔内粘膜增生所致急性尿潴留。
, 百拇医药
分类号 R697+.32
ASSESSMENT FOR TREATING ELDERLY HIGH BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA WITH STENT
Jin Honghai
(Department of Urology, the Da Chang Hospital of Shanghai, 200436)
[Abstract] Objective: To research the effect of recent and future period with stent for treating elderly high risk benign prostate hyperplasia (BPH). Methods: Thirteen patients suffered from BPH for study. Examining residual urine volume (RUV), maximum flow rate (MFR), acute urinary retention (ARU) and international prostatic synptatic score (I-PSS) at regular intervals after implanted prostatic stents were compared respectively with doing those before implantation. Results: Mean follow-up 44.6 months (39～57 months). RUV, AUR, MFR and I-PSS were all improved significantly than those before implantation. There was considerable variation at each time interval in individual RUV, MFR and I-PSS measurements and a poor correlation with them each other. Three stents had to be removed because of stent migration. The development of epithelial hyperplasia within the lumen of the stent resulted in AUR in three patients at intervals. Conclusions: The effect of recent and future period with stent for BPH is considered instable. It is suitable to treat unfit for an operation, elderly high risk and detrusor stability BPH stents with variation at length and diameter can reduce the migration of stent following implanted stent, Catheterization, oral "Tamsulosin", or being reseted endoscopically can alleviate AUR resulted from epithelial hyperplasia within lumen of stent.
, http://www.100md.com
Key words: Benign Prostatic Hyperplasia; Stent; Titanium; Retention
对药物治疗不佳，重要脏器存在与手术相悖疾病的老龄高危前列腺增生症(BPH)，目前仍缺乏满意的治疗手段。1994年9月以来，采用镍钛形状记忆合金网状支架(支架)治疗BPH 13例，经随访观察，结合复习有关文献，就其近期疗效进行评估。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组13例，年龄63～84岁，平均年龄73.8岁。病程1～20年，平均4.8年。直肠指检前列腺增生程度[1]：Ⅱ度2例，Ⅲ度11例。并发急性尿潴(AUR)8例，慢性尿潴留(CUR)5例。膀胱残余尿量(RUV)16～260ml，平均123.4ml，最大尿流率(MFR)2.68～10.28ml/s，平均5.21ml/s。国际前列腺症状评分(I-PSS)大于20分10例，7～19分3例。排尿期膀胱内压测定(包括腹压)，大于70 cmH2O 10例，45～60 cmH2O 3例。尿道膀胱镜检查发现，中叶轻度增生2例。本组均伴有不同程度肺气肿、高血压和冠心病等。其中帕金森症、中风后遗症和肝硬化门脉高压症各1例。
, 百拇医药
1.2 方法
采用北京高忆科学仪器公司和北京医科大学泌尿外科研究所联合研制生产的直径1.4cm不同长度支架和植入器。配以30度内镜作观察用。尿道粘膜2%利多卡因表面麻醉后，经尿道植入合适支架于前列腺尿道内。摄骨盆片观察支架位置。1，3，6个月时B超测定膀胱残余尿量、MFR和I-PSS各1次。以后每6个月重复以上检查1次和尿道膀胱镜检查1次。
2 结果
13例行15次支架植入术，1次成功11例，2次成功1例，失败1例。术后即刻恢复排尿8例(包括AUR3例)，术后当天排尿不畅需耻骨上膀胱穿刺造瘘4例，2周后拔管均恢复排尿，术后4d支架滑入膀胱耻骨上切开膀胱取出支架1例。术后2周支架下移至膜部尿道，急性尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘，2周后行前列腺摘除术并取出支架1例，术后18个月支架下移至球部尿道反复血尿会阴痛，经切开球部尿道拆除支架1例。术后2周排尿通畅，但死于脑卒中1例。因此，去除植入失败、死亡和1个月内支架取出病例，实际支架植入成功率69.23%(9/13)，随访39～57个月，平均44.6个月，未发生尿失禁和支架性结石症。年龄最大者已89岁。
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支架治疗后RUV和AUR均有明显减少，见表1。支架治疗后MFR也有显著提高，见表2。支架治疗后，I-PSS评分逐渐降低，见表3。
表1 支架植入前后膀胱残余尿量急性尿潴留例数 时间
(月)
人数
(n)
平均残余
尿量(ml)
残余尿量
范围(ml)
残余尿量
>50ml(n)
, 百拇医药
急性尿
潴留(n)
满意有
效率(%)
植入前
5
123.4
16～260
3
8
1
9
28.5
, 百拇医药
0～110.4
2
0
77.8
3
9
25.6
0～86.3
2
0
77.8
6
9
, 百拇医药 23.4
0～65.9
1
1
77.8
12
9
18.3
0～70.8
1
3
55.6
18
, http://www.100md.com 9
15.7
0～50.4
1
3
55.6
24
8
16.8
0～40.3
0
3
62.5
30
, http://www.100md.com
8
17.4
0～52.4
2
3
37.5
36
8
14.3
0～42.3
1
3
50.0
, 百拇医药 42
8
11.2
0～36.5
0
3
37.5
48
8
13.7
0～32.9
0
2
75.0
, http://www.100md.com
54
8
10.8
0～41.7
2
2
50.0
57
11.4
0～36.8
2
2
50.0
, 百拇医药
注：[人数(n)-残余尿量>50ml(n)-急性尿潴留(n)]/人数(n)×100%表2 支架植入前后最大尿流率(MFR) 时间
(月)
人数
(n)
平均MFR
(ml/s)
MFR范围值
(ml/s)
MFR<12ml
(n)
满意有
, 百拇医药
效率(%)
植入前
5
2～11
5
1
9
5.21
7～48
2
77.8
3
9
, 百拇医药
26.7
4～56
1
88.9
6
9
31.4
5～34
3
66.7
12
9
28.6
, 百拇医药 6～38
3
66.7
18
9
26.5
5～39
3
66.7
24
8
24.3
4～37
3
, 百拇医药
62.5
30
8
20.5
3～30
2
75.0
36
8
22.7
3～29
2
75.0
, http://www.100md.com 42
8
23.5
4～32
2
75.0
48
8
24.8
3～30
2
75.0
54
8
, 百拇医药
26.7
4～34
2
75.0
57
25.6
4～33
2
75.0
注：[人数(n)-MFR(n)]/人数(n)×100%表3 支架植入前后国际前列腺症状评分(I-PSS) 时间
(月)
人数
, 百拇医药
(n)
<7分
(n)
7～9分
(n)
>20分
(n)
满意有效率
(%)
植入前
13
0
3
, 百拇医药
10
1
9
3
2
4
55.6
3
9
4
2
3
66.7
6
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9
4
2
3
66.7
12
9
6
1
2
77.8
18
9
6
, http://www.100md.com
1
2
77.8
24
8
6
1
1
87.5
30
8
6
1
1
, 百拇医药
87.5
36
8
6
1
1
87.5
42
8
6
1
1
87.5
48
, 百拇医药
8
6
1
1
87.5
54
8
6
1
1
87.5
57
1
1
, 百拇医药
87.5
注：[人数(n)->20分(n)]/人数(n)×100%
支架治疗6个月尿道膀胱镜发现90%以上支架被粘膜覆盖8例，40%支架被粘膜覆盖1例。12个月时复查8例支架完全被粘膜覆盖，另1例仍有1/2支架裸露并下移到尿道膜部，18个月时该例支架完全下移至球部尿道并被粘膜完全覆盖，但出现间歇性血尿和会阴痛。其中1例65岁患者支架治疗后阴茎完全不能勃起。
3 讨论
3.1 支架治疗BPH近远期疗效
文献报道支架治疗BPH症2年满意有效率在30%～60%不等[2，3]，其主观排尿症状改善与MFR和尿道膀胱镜等客观检测之间无相关性。本组支架治疗后3～6个时I-PSS主观满意有效率为55.6%～66.7%，低于MFR和RUV客观满意有效率66.7%～88.9%和77.8%，见表1，表2，表3，与文献报道相仿。由于支架植入后尿道最初6个月内膀胱颈部梗阻解除，但前列腺道尚未适应膨胀的支架而存在后尿道炎，故出现刺激症状、I-PSS评分偏高而MFR和RUV等改善不对应现象。此间对症处理缓解尿道刺激症状尤为重要。支架植入6个月～1年，粘膜已覆盖支架，且后尿道逐渐适应支架，尿路刺激症状得以减轻消失，I-PSS评分也随之下降。而2年以后的I-PSS评分满意，有效率稳定在87.5%，见表3。MFR于支架治疗2年后满意有效率稳定在62.5%～75.0%，见表2。唯RUV和AUR支架治疗2年后满意有效率表现极不稳定为37.5%～75.0%，见表1。以上数据表明支架治疗后个体间、主客观间的满意有效率不成相关性，而呈现较大波动性。
, 百拇医药
3.2 支架移位处理
支架移位仍是直接影响疗效的主要原因之一。Bajoria S等报道有多种原因需取出支架，其中与移位有关的占64.3%[2]。Euan Milroy等认为前列腺尿道后壁长于前壁，支架近端前壁部分游离于膀胱而缺乏依托易于滑入膀胱[4]。本组1例中叶轻度增生，支架植入后4d即滑入膀胱属以上原因。另2例支架下移原因既与支架偏短有关，又与前列腺尿道口径大于24F有关。由此可见，对中叶增生者应用支架需慎重。而对支架的选择，不仅限于长度合适，其口径也应恰到好处。此外，对移位尿道球部的支架取出时，如粘膜已完全覆盖支架，当以拆除支架为宜，以免完整取出支架使较长尿道粘膜缺损而发生尿道狭窄。本组1例18个月后支架下降至球部尿道反复血尿和会阴痛，拆除支架症状消失。半年后经尿道电汽化切除前列腺后而治愈。
3.3 支架腔内粘膜增生处理
位于前列腺尿道的支架腔内粘膜增生反应一般8～12个月才稳定下来[5]。Steven A等主张经尿道电切增生的粘膜[6]。Euan Milroy等发现[4]：支架植入后3个月其腔内覆盖粘膜已有明显增生，但2年后尿道镜发现粘膜变得光滑或鹅卵石样改变导致部分梗阻，对此很易电切处理。本组3例支架腔内粘膜增生与此相仿。18个月时复查尿道膀胱镜检查发现肉芽样增生无进一步发展，24F镜鞘仍可顺利抵达膀胱。但3例病人每年均有2～3次急性尿潴留，导尿和口服哈乐后可有缓解。追查病史，3例均有中风后遗症、帕金森症和逼尿肌功能轻度减退。支架治疗后仍有较大残余尿量(>50ml)。因此，后尿道难免处于炎性环境致使支架腔内粘膜过度增生。其中1例经尿道电汽化治疗后痊愈。可见重视膀胱逼尿肌功能的恢复对提高支架治疗BPH疗效至关重要。
, 百拇医药
由于支架植入后尿道后仍有一定的移位发生率和支架腔内粘膜增生的可能性，以致支架治疗BPH的远期疗效仍不稳定。因此，应严格控制支架应用于老龄高危不宜开放手术或经尿道手术，生活期有限的BPH病人。支架更不能替代其它方法治疗BPH。
参考文献
1，江 鱼，章咏裳.前列腺疾病.第1版.武汉：湖北人民出版社，1982：155～185
2，Bajoria-S,Agarwal SA,White R.et al.Experience with the second generation Urolume prostatic stent.Br J Urolo,1995;75(3):325～327
3，Williams G,White R.Experience with the Mermotherm permanently implanted prostatic stent.Br J Urol,1995;76(3):337～340
, 百拇医药
4，Euan Milroy,Chapple CR.The Urolume stent in the management of benign prostatic hyperplasis The Jounal of Urology,1993;150:1630～1635
5，Euan Milroy FRCS.Permanent prostate stents.Journal of Endourology,1991;5(2):75～78
6，Steven A,Kaplan,Daniel C,et al.The titanium intraprostatic stent:The United States experience.The Journal of Urology,1993;150:1624～1629
(2000-01-14收稿), 百拇医药
单位：金洪海(上海市大场医院外科200436)
关键词：前列腺增生症；镍钛合金支架；尿潴留
中国内镜杂志000410 目的：探讨镍钛记忆合金网状支架(支架)治疗老龄高危前列腺增生症(BPH)近远期疗效。方法：选择此类BPH 13例。定期检测支架治疗后膀胱残余尿量(RUV)、急性尿潴留(AUR)、最大尿流率(MFR)和国际前列腺症状评分(I-PSS)，分别与支架治疗前所测以上数据比较。结果：RUV、MFR和I-PSS均比支架治疗前有明显改善，但个体间各项数据波动范围较大。因移位取出支架3例，支架腔内粘膜增生导致间歇性AUR3例。结论：支架治疗BPH的近远期效果尚不稳定。支架应用于不宜手术、逼尿肌功能良好和生活期有限的老龄高危BPH病人较妥当。不同长度及口径的支架可减少植入后的移位，经尿道电切术可缓解支架腔内粘膜增生所致急性尿潴留。
, 百拇医药
分类号 R697+.32
ASSESSMENT FOR TREATING ELDERLY HIGH BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA WITH STENT
Jin Honghai
(Department of Urology, the Da Chang Hospital of Shanghai, 200436)
[Abstract] Objective: To research the effect of recent and future period with stent for treating elderly high risk benign prostate hyperplasia (BPH). Methods: Thirteen patients suffered from BPH for study. Examining residual urine volume (RUV), maximum flow rate (MFR), acute urinary retention (ARU) and international prostatic synptatic score (I-PSS) at regular intervals after implanted prostatic stents were compared respectively with doing those before implantation. Results: Mean follow-up 44.6 months (39～57 months). RUV, AUR, MFR and I-PSS were all improved significantly than those before implantation. There was considerable variation at each time interval in individual RUV, MFR and I-PSS measurements and a poor correlation with them each other. Three stents had to be removed because of stent migration. The development of epithelial hyperplasia within the lumen of the stent resulted in AUR in three patients at intervals. Conclusions: The effect of recent and future period with stent for BPH is considered instable. It is suitable to treat unfit for an operation, elderly high risk and detrusor stability BPH stents with variation at length and diameter can reduce the migration of stent following implanted stent, Catheterization, oral "Tamsulosin", or being reseted endoscopically can alleviate AUR resulted from epithelial hyperplasia within lumen of stent.
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Key words: Benign Prostatic Hyperplasia; Stent; Titanium; Retention
对药物治疗不佳，重要脏器存在与手术相悖疾病的老龄高危前列腺增生症(BPH)，目前仍缺乏满意的治疗手段。1994年9月以来，采用镍钛形状记忆合金网状支架(支架)治疗BPH 13例，经随访观察，结合复习有关文献，就其近期疗效进行评估。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组13例，年龄63～84岁，平均年龄73.8岁。病程1～20年，平均4.8年。直肠指检前列腺增生程度[1]：Ⅱ度2例，Ⅲ度11例。并发急性尿潴(AUR)8例，慢性尿潴留(CUR)5例。膀胱残余尿量(RUV)16～260ml，平均123.4ml，最大尿流率(MFR)2.68～10.28ml/s，平均5.21ml/s。国际前列腺症状评分(I-PSS)大于20分10例，7～19分3例。排尿期膀胱内压测定(包括腹压)，大于70 cmH2O 10例，45～60 cmH2O 3例。尿道膀胱镜检查发现，中叶轻度增生2例。本组均伴有不同程度肺气肿、高血压和冠心病等。其中帕金森症、中风后遗症和肝硬化门脉高压症各1例。
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1.2 方法
采用北京高忆科学仪器公司和北京医科大学泌尿外科研究所联合研制生产的直径1.4cm不同长度支架和植入器。配以30度内镜作观察用。尿道粘膜2%利多卡因表面麻醉后，经尿道植入合适支架于前列腺尿道内。摄骨盆片观察支架位置。1，3，6个月时B超测定膀胱残余尿量、MFR和I-PSS各1次。以后每6个月重复以上检查1次和尿道膀胱镜检查1次。
2 结果
13例行15次支架植入术，1次成功11例，2次成功1例，失败1例。术后即刻恢复排尿8例(包括AUR3例)，术后当天排尿不畅需耻骨上膀胱穿刺造瘘4例，2周后拔管均恢复排尿，术后4d支架滑入膀胱耻骨上切开膀胱取出支架1例。术后2周支架下移至膜部尿道，急性尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘，2周后行前列腺摘除术并取出支架1例，术后18个月支架下移至球部尿道反复血尿会阴痛，经切开球部尿道拆除支架1例。术后2周排尿通畅，但死于脑卒中1例。因此，去除植入失败、死亡和1个月内支架取出病例，实际支架植入成功率69.23%(9/13)，随访39～57个月，平均44.6个月，未发生尿失禁和支架性结石症。年龄最大者已89岁。
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支架治疗后RUV和AUR均有明显减少，见表1。支架治疗后MFR也有显著提高，见表2。支架治疗后，I-PSS评分逐渐降低，见表3。
表1 支架植入前后膀胱残余尿量急性尿潴留例数 时间
(月)
人数
(n)
平均残余
尿量(ml)
残余尿量
范围(ml)
残余尿量
>50ml(n)
, 百拇医药
急性尿
潴留(n)
满意有
效率(%)
植入前
5
123.4
16～260
3
8
1
9
28.5
, 百拇医药
0～110.4
2
0
77.8
3
9
25.6
0～86.3
2
0
77.8
6
9
, 百拇医药 23.4
0～65.9
1
1
77.8
12
9
18.3
0～70.8
1
3
55.6
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15.7
0～50.4
1
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55.6
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16.8
0～40.3
0
3
62.5
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17.4
0～52.4
2
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37.5
36
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14.3
0～42.3
1
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0～36.5
0
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0～32.9
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0～36.8
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注：[人数(n)-残余尿量>50ml(n)-急性尿潴留(n)]/人数(n)×100%表2 支架植入前后最大尿流率(MFR) 时间
(月)
人数
(n)
平均MFR
(ml/s)
MFR范围值
(ml/s)
MFR<12ml
(n)
满意有
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效率(%)
植入前
5
2～11
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1
9
5.21
7～48
2
77.8
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26.7
4～56
1
88.9
6
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31.4
5～34
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66.7
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9
28.6
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26.5
5～39
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24
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24.3
4～37
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30
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注：[人数(n)-MFR(n)]/人数(n)×100%表3 支架植入前后国际前列腺症状评分(I-PSS) 时间
(月)
人数
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(n)
<7分
(n)
7～9分
(n)
>20分
(n)
满意有效率
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87.5
注：[人数(n)->20分(n)]/人数(n)×100%
支架治疗6个月尿道膀胱镜发现90%以上支架被粘膜覆盖8例，40%支架被粘膜覆盖1例。12个月时复查8例支架完全被粘膜覆盖，另1例仍有1/2支架裸露并下移到尿道膜部，18个月时该例支架完全下移至球部尿道并被粘膜完全覆盖，但出现间歇性血尿和会阴痛。其中1例65岁患者支架治疗后阴茎完全不能勃起。
3 讨论
3.1 支架治疗BPH近远期疗效
文献报道支架治疗BPH症2年满意有效率在30%～60%不等[2，3]，其主观排尿症状改善与MFR和尿道膀胱镜等客观检测之间无相关性。本组支架治疗后3～6个时I-PSS主观满意有效率为55.6%～66.7%，低于MFR和RUV客观满意有效率66.7%～88.9%和77.8%，见表1，表2，表3，与文献报道相仿。由于支架植入后尿道最初6个月内膀胱颈部梗阻解除，但前列腺道尚未适应膨胀的支架而存在后尿道炎，故出现刺激症状、I-PSS评分偏高而MFR和RUV等改善不对应现象。此间对症处理缓解尿道刺激症状尤为重要。支架植入6个月～1年，粘膜已覆盖支架，且后尿道逐渐适应支架，尿路刺激症状得以减轻消失，I-PSS评分也随之下降。而2年以后的I-PSS评分满意，有效率稳定在87.5%，见表3。MFR于支架治疗2年后满意有效率稳定在62.5%～75.0%，见表2。唯RUV和AUR支架治疗2年后满意有效率表现极不稳定为37.5%～75.0%，见表1。以上数据表明支架治疗后个体间、主客观间的满意有效率不成相关性，而呈现较大波动性。
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3.2 支架移位处理
支架移位仍是直接影响疗效的主要原因之一。Bajoria S等报道有多种原因需取出支架，其中与移位有关的占64.3%[2]。Euan Milroy等认为前列腺尿道后壁长于前壁，支架近端前壁部分游离于膀胱而缺乏依托易于滑入膀胱[4]。本组1例中叶轻度增生，支架植入后4d即滑入膀胱属以上原因。另2例支架下移原因既与支架偏短有关，又与前列腺尿道口径大于24F有关。由此可见，对中叶增生者应用支架需慎重。而对支架的选择，不仅限于长度合适，其口径也应恰到好处。此外，对移位尿道球部的支架取出时，如粘膜已完全覆盖支架，当以拆除支架为宜，以免完整取出支架使较长尿道粘膜缺损而发生尿道狭窄。本组1例18个月后支架下降至球部尿道反复血尿和会阴痛，拆除支架症状消失。半年后经尿道电汽化切除前列腺后而治愈。
3.3 支架腔内粘膜增生处理
位于前列腺尿道的支架腔内粘膜增生反应一般8～12个月才稳定下来[5]。Steven A等主张经尿道电切增生的粘膜[6]。Euan Milroy等发现[4]：支架植入后3个月其腔内覆盖粘膜已有明显增生，但2年后尿道镜发现粘膜变得光滑或鹅卵石样改变导致部分梗阻，对此很易电切处理。本组3例支架腔内粘膜增生与此相仿。18个月时复查尿道膀胱镜检查发现肉芽样增生无进一步发展，24F镜鞘仍可顺利抵达膀胱。但3例病人每年均有2～3次急性尿潴留，导尿和口服哈乐后可有缓解。追查病史，3例均有中风后遗症、帕金森症和逼尿肌功能轻度减退。支架治疗后仍有较大残余尿量(>50ml)。因此，后尿道难免处于炎性环境致使支架腔内粘膜过度增生。其中1例经尿道电汽化治疗后痊愈。可见重视膀胱逼尿肌功能的恢复对提高支架治疗BPH疗效至关重要。
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由于支架植入后尿道后仍有一定的移位发生率和支架腔内粘膜增生的可能性，以致支架治疗BPH的远期疗效仍不稳定。因此，应严格控制支架应用于老龄高危不宜开放手术或经尿道手术，生活期有限的BPH病人。支架更不能替代其它方法治疗BPH。
参考文献
1，江 鱼，章咏裳.前列腺疾病.第1版.武汉：湖北人民出版社，1982：155～185
2，Bajoria-S,Agarwal SA,White R.et al.Experience with the second generation Urolume prostatic stent.Br J Urolo,1995;75(3):325～327
3，Williams G,White R.Experience with the Mermotherm permanently implanted prostatic stent.Br J Urol,1995;76(3):337～340
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4，Euan Milroy,Chapple CR.The Urolume stent in the management of benign prostatic hyperplasis The Jounal of Urology,1993;150:1630～1635
5，Euan Milroy FRCS.Permanent prostate stents.Journal of Endourology,1991;5(2):75～78
6，Steven A,Kaplan,Daniel C,et al.The titanium intraprostatic stent:The United States experience.The Journal of Urology,1993;150:1624～1629
(2000-01-14收稿), 百拇医药