慢性肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗时内导管的应用
作者：孙德军 王淑萍
单位：大连医科大学附属四院呼吸内科116000
关键词：支气管肺泡灌洗；肺部感染；低氧血症；麻醉
中国内镜杂志000403 目的：提高纤维支气管镜检查的安全性及病人对操作的耐受性和支气管肺泡灌洗的治疗效果。方法：选择1995年以来的患慢性肺部感染病人26例，观察应用内导管与高频喷射呼吸机相联时的氧合及麻醉效果，灌洗液回收率、灌洗治疗效果，并与鼻导管吸氧，环甲膜穿刺麻醉和未经内导管的灌洗对照。结果：喷射给氧时从声带到段支气管血氧饱和度均高于鼻导管吸氧组，且越近远端饱和度升幅越大，喷麻组利多卡因平均用量为(4.8±1.47)ml，环甲膜穿刺组平均用量(15.15±3.49)ml(P<0.001)，喷麻组咳嗽次数平均2.6次，而环甲膜穿刺组平均4.41次(P<0.001)。经内导管的BALF回收率为44.26%，而未经内导管的BALF回收率为33.8%(P<0.001)。结论：经内导管的喷麻、给氧麻醉效果好，可避免操作中的低氧血症，明显提高血氧饱和度，操作安全，病人耐受性好，经内导管的BALF回收率提高，灌洗治疗效果好。
, http://www.100md.com
分类号 R563.1+2
THE USE OF INTERNAL TUBE FOR THOSE PATIENTS WITH CHRONIC INFECTIOUS PULMONARY DISEASES DURING BRONCHOALVEOLAR LAVAGE (BAL)
Sun Dejun, Wang Shuping
(Fourth Affiliated Hospital of Dalian Medical College, Dalian 116001)
[Abstract] Objective: In order to increase the security and endurance or improve the effects of treatment for those patients with chronic infectious pulmonary diseases during BAL. Methods: We have studied 26 cases by using internal tube which connected to High Frequency Ventilation. The internal tube can eject oxygen and Lidocain (ejective oxygenation and ejective anaesthesis) into bronchial. We also performed BAL by means of it. Results: Compared with regular group ejective oxygenation increased Oxygen Saturation significantly: Ejective anaesthesis induced the amounts of Lidocain consumption and caused a less cough significantly. Internal tube increased recovery of BAL and improved the effects for those patients with chronic infectious pulmonary diseases. Conclusions: These methods are safety, endurable and effective.
, 百拇医药
我科于1995年7月始应用日本Olympus双腔纤维支气管镜，并采取内导管与高频喷射呼吸机联接的方式，对26例慢性肺部感染性疾病进行喷射麻醉、喷氧及经内导管的支气管肺泡灌洗治疗，收到良好效果，现报导如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
观察组：26例，年龄22～78岁，平均54.8岁，男15例，女11例。经内导管行喷射麻醉、喷射给氧。BAL时亦经内导管推入灌洗液体。对照组：40例，年龄18～76岁，平均52.7岁，其中男22例，女18例。鼻导管吸氧，常规咽喉喷入地卡因3次加环甲膜穿刺麻醉。灌洗时灌洗液体经活检孔直接推入。观察组和对照组病变分布及疾病构成见表1、表2。
表1 观察组与对照组的病变分布 组别
n
, http://www.100md.com
右上叶
右中叶
右下叶
左上叶
左舌叶
左下叶
观察组
26
2
10
4
4
6
对照组
, 百拇医药
40
3
11
13
1
2
10
表2 两组疾病构成 组别
n
慢性支
气管炎
支气管
扩 张
, 百拇医药 肺炎
肺脓肿
肺不张
肺囊肿
并感染
观察组
26
7
6
8
5
0
0
对照组
, 百拇医药
40
11
8
7
4
5
5
1.2 器材
日本Olympus BF2T型双腔纤维支气管镜；国产KR-Ⅲ型高频喷射呼吸机；内径1mm，长120cm的塑料导管一根，一端与一T型小硬塑管联接，T型管另一端与高频喷射呼吸机相联，垂直端开口有塞，经此推入利多卡因。
1.3 方法
1.3.1 喷射麻醉 内导管经活检孔插入至先端部。高频喷射呼吸机的氧气驱动压力为0.06～0.08MPa，呼吸比为1∶2。喷射频率：喷射麻醉时喷射频率为40次/min。给氧时60次/min。麻醉时经T型管垂直方向开口每次推2%利多卡因0.5ml，即可见纤维支气管先端部出现3～4喷，射程为4cm左右的雾滴状喷射流。
, 百拇医药
1.3.2 BAL 观察组灌洗时将内导管与喷射呼吸机断开，在T型管处直接将灌洗液体推至病变部位。BAL按我国1994年制订的灌洗规范操作[1]。观察组在声门、隆突及一到三级支气管开口处各推0.5ml利多卡因。BAL后接高频喷射呼吸机，喷入0.4g丁胺卡那霉素，对照组经活检孔直接推入灌洗液及等量丁胺卡那霉素。每周行BAL 2次，共4次。
1.3.3 观察项目 不同部位的血氧饱和度(SaO2)；麻醉效果：记录利多卡因用量，BAL期间病人咳嗽次数及BAL所用时间(包括麻醉，病变检查过程)；灌洗效果：两组回收率比较；疗程比较。疗效判断标准：按卫生部颁发的抗生素药物临床试验技术标准分4级：痊愈：症状、体征、实验室、病原学检查4项均正常；显效：明显好转，但上述指标中有1项未正常；痊愈加显效为有效。进步：病情好转，但不够明显；无效：用药72h病情无明显好转或反而加重。
1.4 统计方法
, 百拇医药
两样本均数比较的u检验及两样本率比较的u检验。2 结果
2.1 对照组完成1疗程(4次)灌洗者29人，占本组72.5%。由于经济原因，恐惧等因素未完成全疗程者11人。其中8人灌洗3次，3人灌洗2次。本组共完成BAL146次。观察组18人完成1疗程。占该组69.2%。6人灌洗3次，2人灌洗1次，共灌洗92次。
两种给氧方法氧合效果明显不同(见表3)。除鼻腔部位，从声带至段支气管，经内导管喷射给氧的效果均优于鼻导管吸氧法。前者且随进镜深度增加，血氧饱和度亦明显增加。表明越近肺泡，越有利于氧气的跨膜弥散。
表3 纤支镜检查时鼻导管吸氧与内导管喷射给氧不同部位的SaO2 组别
n
鼻腔
, 百拇医药
声带
隆突
叶支气管
段支气管
观察组
92
90.46±4.10
91.81±3.43
93.10±1.74
95.28±2.87
96.54±2.30
对照组
, 百拇医药 146
90.30±3.80
89.7±3.25
90.15±2.89
92.65±3.14
92.33±2.68
P
>0.05
>0.05
<0.001
<0.001
<0.001
, 百拇医药
2.2 两组麻醉效果的比较
从表4可见：内导管灌洗时利多卡因用量减少至常规灌洗，麻醉组的1/3左右，且平均咳嗽次数减少，灌洗加收率高。但操作时间无明显差异。表明内导管喷麻效果较环甲膜穿刺法好，病人易于耐受。表4 观察、对照组病人BAL时Lidocain用量、咳嗽次数、操作时间及回收率的比较 组别
n
Lidocain
用量(ml)
咳嗽次数
操作时间
(min)
回收率(%)
, 百拇医药
观察组
26
4.80±1.47
3.62±0.96
16.89±3.66
44.26±4.30
对照组
40
15.15±3.49
4.41±1.82
14.40±2.51
33.80±5.48
, 百拇医药
P
<0.001
<0.001
>0.05
<0.001
2.3 两组灌洗、治疗效果
如表5所示，从治疗效果上看，经内导管法灌洗组一疗程结束后的痊愈率57.4%；显效率26.9%。有效率为84.3%；而常规灌洗组痊愈率为37.5%；显效率30%，有效率为67.5%。观察组治疗有效率高于对照组。表5 两组治疗效果的比较 (%) 组别
n
痊愈
显效
, http://www.100md.com
有效
进步+无效
观察组
26
57.4
26.9
84.3
15.7
对照组
40
37.5
30
67.5
, http://www.100md.com
32.5
P
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
3 讨论
BAL在治疗慢性感染性肺部疾病方面已得到广泛应用，并取得良好效果[2，3]，麻醉及给氧方法直接影响病人的耐受性和安全性。环甲膜穿刺及雾化吸入利多卡因[4]对所需麻醉部位缺乏选择性，术中常需追加麻醉，利多卡因用量较大，不利于细菌培养。在给氧上常用经鼻导管或鼻塞直接吸入，但效果不十分令人满意，将给氧导管固定于纤支镜外[5]氧合效果较好但操作比较麻烦。我们应用内导管在高频喷射通气机提供动力源条件下行喷麻、给氧，据我们的经验，它有以下几方面优点：喷麻给氧操作简单，不仅有效地预防纤维支气管镜检查中的低氧血症[5]，且对病人原有的低氧血症有治疗作用。越到远端支气管，作用越明显。这与高浓度喷射的氧气弥散作用增强有关。由于喷射给氧时血氧饱和度升幅较大，操作安全也增加。26例病人中5例有S-T段明显下降≥0.075mv，10例肺功能中，重度损伤均对操作耐受良好；一般的常规麻醉(如环甲膜穿刺注药或雾化吸入)麻醉范围虽大，但费时，(雾化本身需20min)，利多卡因用量大而不利于细菌培养，对麻醉部位的选择性也不强。咽喉部喷麻加环甲膜穿刺法过声带后仍常需追加麻醉，效果亦不十分令人满意。喷射力使麻药极易渗入粘膜发挥作用；增加了BALF的回收率：原因是：由于内导管内径小而减少了直接经活检孔注入时因灌洗液附壁或滞留在纤支镜腔而造成的损伤；经内导管推注时流速快，能直接到达局部；无内导管时，经常因吸引后纤支镜腔内残余负压，灌洗液往往未到达局部发挥作用即被吸出，该部分实际上在收集瓶是无效的，但实际工作中很难从回收率中扣除。应用内导管可避免此现象；在治疗效果上，经内导管的BAL有效率明显高于常规灌洗组，我们认为这与前者灌洗彻底，回收率高可能有关。
, 百拇医药
参考文献
1，中华医学会呼吸系病学会.支气管肺泡灌洗及灌洗液的细胞计数分类技术规范.中华结核和呼吸杂志，1994；17：10
2，陈小燕.吴映云.特美汀支气管肺泡灌洗治疗肺部感染35例.中国内镜杂志，1998；4：28
3，邓伟吾.纤维支气管镜对支气管疾病的治疗作用探讨.中华结核和呼吸杂志，1994；17：333
4，张新康，汪永寿，谢华林.超声雾化用于纤维支气管镜术前麻醉.中华结核和呼吸杂志，1994；17”：385
5，齐景实.单管道纤维支气管镜检查供氧方法探讨.中华结核和呼吸杂志，1993；16：367
(2000-04-03收稿), 百拇医药
单位：大连医科大学附属四院呼吸内科116000
关键词：支气管肺泡灌洗；肺部感染；低氧血症；麻醉
中国内镜杂志000403 目的：提高纤维支气管镜检查的安全性及病人对操作的耐受性和支气管肺泡灌洗的治疗效果。方法：选择1995年以来的患慢性肺部感染病人26例，观察应用内导管与高频喷射呼吸机相联时的氧合及麻醉效果，灌洗液回收率、灌洗治疗效果，并与鼻导管吸氧，环甲膜穿刺麻醉和未经内导管的灌洗对照。结果：喷射给氧时从声带到段支气管血氧饱和度均高于鼻导管吸氧组，且越近远端饱和度升幅越大，喷麻组利多卡因平均用量为(4.8±1.47)ml，环甲膜穿刺组平均用量(15.15±3.49)ml(P<0.001)，喷麻组咳嗽次数平均2.6次，而环甲膜穿刺组平均4.41次(P<0.001)。经内导管的BALF回收率为44.26%，而未经内导管的BALF回收率为33.8%(P<0.001)。结论：经内导管的喷麻、给氧麻醉效果好，可避免操作中的低氧血症，明显提高血氧饱和度，操作安全，病人耐受性好，经内导管的BALF回收率提高，灌洗治疗效果好。
, http://www.100md.com
分类号 R563.1+2
THE USE OF INTERNAL TUBE FOR THOSE PATIENTS WITH CHRONIC INFECTIOUS PULMONARY DISEASES DURING BRONCHOALVEOLAR LAVAGE (BAL)
Sun Dejun, Wang Shuping
(Fourth Affiliated Hospital of Dalian Medical College, Dalian 116001)
[Abstract] Objective: In order to increase the security and endurance or improve the effects of treatment for those patients with chronic infectious pulmonary diseases during BAL. Methods: We have studied 26 cases by using internal tube which connected to High Frequency Ventilation. The internal tube can eject oxygen and Lidocain (ejective oxygenation and ejective anaesthesis) into bronchial. We also performed BAL by means of it. Results: Compared with regular group ejective oxygenation increased Oxygen Saturation significantly: Ejective anaesthesis induced the amounts of Lidocain consumption and caused a less cough significantly. Internal tube increased recovery of BAL and improved the effects for those patients with chronic infectious pulmonary diseases. Conclusions: These methods are safety, endurable and effective.
, 百拇医药
我科于1995年7月始应用日本Olympus双腔纤维支气管镜，并采取内导管与高频喷射呼吸机联接的方式，对26例慢性肺部感染性疾病进行喷射麻醉、喷氧及经内导管的支气管肺泡灌洗治疗，收到良好效果，现报导如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
观察组：26例，年龄22～78岁，平均54.8岁，男15例，女11例。经内导管行喷射麻醉、喷射给氧。BAL时亦经内导管推入灌洗液体。对照组：40例，年龄18～76岁，平均52.7岁，其中男22例，女18例。鼻导管吸氧，常规咽喉喷入地卡因3次加环甲膜穿刺麻醉。灌洗时灌洗液体经活检孔直接推入。观察组和对照组病变分布及疾病构成见表1、表2。
表1 观察组与对照组的病变分布 组别
n
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右上叶
右中叶
右下叶
左上叶
左舌叶
左下叶
观察组
26
2
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4
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对照组
, 百拇医药
40
3
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表2 两组疾病构成 组别
n
慢性支
气管炎
支气管
扩 张
, 百拇医药 肺炎
肺脓肿
肺不张
肺囊肿
并感染
观察组
26
7
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对照组
, 百拇医药
40
11
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1.2 器材
日本Olympus BF2T型双腔纤维支气管镜；国产KR-Ⅲ型高频喷射呼吸机；内径1mm，长120cm的塑料导管一根，一端与一T型小硬塑管联接，T型管另一端与高频喷射呼吸机相联，垂直端开口有塞，经此推入利多卡因。
1.3 方法
1.3.1 喷射麻醉 内导管经活检孔插入至先端部。高频喷射呼吸机的氧气驱动压力为0.06～0.08MPa，呼吸比为1∶2。喷射频率：喷射麻醉时喷射频率为40次/min。给氧时60次/min。麻醉时经T型管垂直方向开口每次推2%利多卡因0.5ml，即可见纤维支气管先端部出现3～4喷，射程为4cm左右的雾滴状喷射流。
, 百拇医药
1.3.2 BAL 观察组灌洗时将内导管与喷射呼吸机断开，在T型管处直接将灌洗液体推至病变部位。BAL按我国1994年制订的灌洗规范操作[1]。观察组在声门、隆突及一到三级支气管开口处各推0.5ml利多卡因。BAL后接高频喷射呼吸机，喷入0.4g丁胺卡那霉素，对照组经活检孔直接推入灌洗液及等量丁胺卡那霉素。每周行BAL 2次，共4次。
1.3.3 观察项目 不同部位的血氧饱和度(SaO2)；麻醉效果：记录利多卡因用量，BAL期间病人咳嗽次数及BAL所用时间(包括麻醉，病变检查过程)；灌洗效果：两组回收率比较；疗程比较。疗效判断标准：按卫生部颁发的抗生素药物临床试验技术标准分4级：痊愈：症状、体征、实验室、病原学检查4项均正常；显效：明显好转，但上述指标中有1项未正常；痊愈加显效为有效。进步：病情好转，但不够明显；无效：用药72h病情无明显好转或反而加重。
1.4 统计方法
, 百拇医药
两样本均数比较的u检验及两样本率比较的u检验。2 结果
2.1 对照组完成1疗程(4次)灌洗者29人，占本组72.5%。由于经济原因，恐惧等因素未完成全疗程者11人。其中8人灌洗3次，3人灌洗2次。本组共完成BAL146次。观察组18人完成1疗程。占该组69.2%。6人灌洗3次，2人灌洗1次，共灌洗92次。
两种给氧方法氧合效果明显不同(见表3)。除鼻腔部位，从声带至段支气管，经内导管喷射给氧的效果均优于鼻导管吸氧法。前者且随进镜深度增加，血氧饱和度亦明显增加。表明越近肺泡，越有利于氧气的跨膜弥散。
表3 纤支镜检查时鼻导管吸氧与内导管喷射给氧不同部位的SaO2 组别
n
鼻腔
, 百拇医药
声带
隆突
叶支气管
段支气管
观察组
92
90.46±4.10
91.81±3.43
93.10±1.74
95.28±2.87
96.54±2.30
对照组
, 百拇医药 146
90.30±3.80
89.7±3.25
90.15±2.89
92.65±3.14
92.33±2.68
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2.2 两组麻醉效果的比较
从表4可见：内导管灌洗时利多卡因用量减少至常规灌洗，麻醉组的1/3左右，且平均咳嗽次数减少，灌洗加收率高。但操作时间无明显差异。表明内导管喷麻效果较环甲膜穿刺法好，病人易于耐受。表4 观察、对照组病人BAL时Lidocain用量、咳嗽次数、操作时间及回收率的比较 组别
n
Lidocain
用量(ml)
咳嗽次数
操作时间
(min)
回收率(%)
, 百拇医药
观察组
26
4.80±1.47
3.62±0.96
16.89±3.66
44.26±4.30
对照组
40
15.15±3.49
4.41±1.82
14.40±2.51
33.80±5.48
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2.3 两组灌洗、治疗效果
如表5所示，从治疗效果上看，经内导管法灌洗组一疗程结束后的痊愈率57.4%；显效率26.9%。有效率为84.3%；而常规灌洗组痊愈率为37.5%；显效率30%，有效率为67.5%。观察组治疗有效率高于对照组。表5 两组治疗效果的比较 (%) 组别
n
痊愈
显效
, http://www.100md.com
有效
进步+无效
观察组
26
57.4
26.9
84.3
15.7
对照组
40
37.5
30
67.5
, http://www.100md.com
32.5
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3 讨论
BAL在治疗慢性感染性肺部疾病方面已得到广泛应用，并取得良好效果[2，3]，麻醉及给氧方法直接影响病人的耐受性和安全性。环甲膜穿刺及雾化吸入利多卡因[4]对所需麻醉部位缺乏选择性，术中常需追加麻醉，利多卡因用量较大，不利于细菌培养。在给氧上常用经鼻导管或鼻塞直接吸入，但效果不十分令人满意，将给氧导管固定于纤支镜外[5]氧合效果较好但操作比较麻烦。我们应用内导管在高频喷射通气机提供动力源条件下行喷麻、给氧，据我们的经验，它有以下几方面优点：喷麻给氧操作简单，不仅有效地预防纤维支气管镜检查中的低氧血症[5]，且对病人原有的低氧血症有治疗作用。越到远端支气管，作用越明显。这与高浓度喷射的氧气弥散作用增强有关。由于喷射给氧时血氧饱和度升幅较大，操作安全也增加。26例病人中5例有S-T段明显下降≥0.075mv，10例肺功能中，重度损伤均对操作耐受良好；一般的常规麻醉(如环甲膜穿刺注药或雾化吸入)麻醉范围虽大，但费时，(雾化本身需20min)，利多卡因用量大而不利于细菌培养，对麻醉部位的选择性也不强。咽喉部喷麻加环甲膜穿刺法过声带后仍常需追加麻醉，效果亦不十分令人满意。喷射力使麻药极易渗入粘膜发挥作用；增加了BALF的回收率：原因是：由于内导管内径小而减少了直接经活检孔注入时因灌洗液附壁或滞留在纤支镜腔而造成的损伤；经内导管推注时流速快，能直接到达局部；无内导管时，经常因吸引后纤支镜腔内残余负压，灌洗液往往未到达局部发挥作用即被吸出，该部分实际上在收集瓶是无效的，但实际工作中很难从回收率中扣除。应用内导管可避免此现象；在治疗效果上，经内导管的BAL有效率明显高于常规灌洗组，我们认为这与前者灌洗彻底，回收率高可能有关。
, 百拇医药
参考文献
1，中华医学会呼吸系病学会.支气管肺泡灌洗及灌洗液的细胞计数分类技术规范.中华结核和呼吸杂志，1994；17：10
2，陈小燕.吴映云.特美汀支气管肺泡灌洗治疗肺部感染35例.中国内镜杂志，1998；4：28
3，邓伟吾.纤维支气管镜对支气管疾病的治疗作用探讨.中华结核和呼吸杂志，1994；17：333
4，张新康，汪永寿，谢华林.超声雾化用于纤维支气管镜术前麻醉.中华结核和呼吸杂志，1994；17”：385
5，齐景实.单管道纤维支气管镜检查供氧方法探讨.中华结核和呼吸杂志，1993；16：367
(2000-04-03收稿), 百拇医药