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编号:10208213
纤维支气管镜检查对右肺中叶病变的诊断价值
http://www.100md.com 《中国内镜杂志》 2000年第4期
     作者:冉献贵 时建

    单位:安徽省阜阳市第二人民医院呼吸内科236015

    关键词:支气管镜术;中叶病变;诊断学

    中国内镜杂志000444 分类号 R768.1

    右肺中叶由于解剖上的特点,易致阻塞性肺炎、阻塞性肺不张,病因诊断困难,误诊率高。作者通过对51例右肺中叶病变患者的纤支镜检查,以探讨其在中叶病变中的诊断价值。

    1 资料与方法

    1.1 资料

    对1993~1999年的51例右肺中叶病变患者进行了纤维支气管镜检查。男28例,女23例,年龄16~67岁,平均43岁。症状:发热伴咳嗽或咳痰20例,咳嗽或咳痰14例,咳嗽伴咯血8例,咯血3例,发热伴胸痛2例,发热伴胸闷1例,发热2例,无症状1例。胸片表现:中叶19例中,肺叶不张12例,浸润表现4例,实变1例,空洞1例,块影1例;内侧段15例中,肺段不张5例,浸润表现8例,结节影1例,囊性改变1例;外侧段17例中,肺段不张7例,浸润表现7例,结节影1例,X线阴性2例。
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    1.2 方法

    采用Olympus BF1T20或BFP30型纤维支气管镜检查。粘膜麻醉采用2%利多卡因喉部及鼻腔喷麻,进镜时气管内追加麻醉,总量为10~20ml。检查发现新生物、管腔狭窄、粘膜改变者,给予活检、刷检,对镜检阴性或不易活检者刷检及选择性灌洗,部分病例行经纤支镜肺活检。

    2 结果

    镜检发现异常31例,占60%,分别表现为新生物、肉芽肿、粘膜浸润、管腔狭窄、充血水肿、分泌物、出血等,见表1。最后诊断:肺炎23例,占45%(23/51),肺癌11例,占21%(11/51);肺结核9例,占18%(9/51);诊断不明4例,占8%(4/51)。直接通过纤支镜活检、刷检、灌洗TBLB诊断者17例,占33%,其它为镜下表现结合临床及治疗效果诊断,最后诊断与镜下表现的关系及确诊方法分别见表2,表3。
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    表1 纤支镜检查镜下表现 镜下表现

    新生

    物

    肉芽

    肿

    粘膜

    浸润

    管腔

    狭窄

    充血、水

    肿、分泌物

    出血

    正常
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    全中叶(n=19)

    1

    2

    3

    1

    4

    2

    6

    内侧段(n=15)

    1

    1

    1

    2

    2
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    8

    外侧段(n=17)

    1

    2

    2

    3

    3

    6

    合计 (n=51)

    2

    3

    6

    4

    9
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    7

    20

    表2 最后诊断与镜下表现的关系 最后诊断

    新生物

    肉芽肿

    粘膜

    浸润

    管腔

    狭窄

    充血、水

    肿、分泌物

    出血

    正常
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    肺 炎

    1

    6

    5

    11

    肺结核

    1

    1

    2

    2

    3

    肺 癌

    2

    6
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    2

    1

    支 扩

    1

    2

    血管炎性

    肉芽肿

    1

    诊断不明

    4

    表3 最后诊断与确诊方法 最后诊断

    n=47

    诊断方法
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    肺炎(n=23)

    管口充血水肿、分泌物+临床表现+抗感染疗效

    肺结核(n=9)

    活检1例,刷检2例,灌洗2例,镜后痰检1例,抗痨吸收1例

    肺癌(n=11)

    活检7例,刷检2例,灌洗1例,TBLB 1例

    支扩(n=3)

    支气管碘油造影2例,手术1例

    血管炎性肉芽肿(n=1)

    纤支镜活检+术后病理

    3 讨论
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    右肺中叶病变常见,由于其特殊性,临床倍受关注。中叶支气管比较细长,周围有三组淋巴结环绕,此三组淋巴结引流区域除中叶外,尚包括右下叶和部分上叶,加之中叶缺乏侧支通气,在发生感染、结核、肿瘤等疾病时,常常引起肺不张或膨胀不全,临床称为中叶综合征。中叶不张与其它叶段不张的病因构成不同,有报导一侧全肺不张88.7%为肺癌,发生在其它叶、段的肺不张也以肺癌居首位,而中叶不张则以肺炎居首位,本组占45%(23/51),其次为肺癌占21%(11/51),肺结核占18%(9/51),与以往一些报导接近。中叶不张在前弓位、右侧位易于显示,而在后前位胸片表现为右肺门下方近心缘旁的斑片状影,如对此征象缺乏认识,常仅凭后前位胸片诊为肺炎,给予抗感染治疗,使部分肺癌、肺结核被贻误。另一方面,基于中叶的解剖特点,部分炎症抗感染治疗胸片吸收缓慢(症状好转常较快),常误为肺结核等加以抗痨,因此应积极明确病因,及早对因治疗,纤支镜检查是较好的病因诊断的方法。

    作者对51例中叶病变的纤支镜检查中,60%(31/51)的患者纤支镜下有异常表现,其中比较有价值的表现如新生物、肉芽肿、粘膜浸润表现、管腔狭窄等占29%(15/51),见表1,据此可作出初步诊断:如此患者年龄在50岁以上,持续痰血或胸痛,镜下表现为新生物、粘膜浸润、管腔狭窄等,应初诊为肺癌,而年轻患者伴低热、咳嗽,镜下表现为肉芽肿,应考虑为肺结核,镜检时管口充血、水肿、粘液性、脓性分泌物多,常是急性感染的表现,如分泌物类似豆腐渣样或“奶酪样”自管口涌出,则支持肺结核的诊断。
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    除肉眼所见外,通过纤支镜还可进行活检、刷检、灌洗等。从表2可以看出,通过活检、刷检、灌洗液检查诊断的肺癌、肺结核等共17例,占33%,故有肯定的诊断价值,如将活检、刷检、灌洗结合,甚至结合镜检后痰检,可大大提高总阳性率。

    活动性咯血患者在纤支镜检查时,常可发现相应叶、段出血,达到定位诊断的目的,对出血部位,应用生理盐水或1∶10?000肾上腺素溶液冲洗(应<10ml即1mg,注意心脏副反应),清晰视野、止血,进一步可发现粘膜病变,如粘膜无明显改变,尚可行选择性灌洗或TBLB。纤支镜检查阴性者,经术前胸片、CT片定位行TBLB或灌洗,常可有意外收获。

    除上述方法外,有人报导经纤支镜行选择性造影,可诊断部分疾病。我们曾对几例拟诊局限性支扩的患者行此检查,造影剂为60%泛影葡胺,由于粘膜吸收快,充盈差,效果不理想,而碘化油为油性,污染纤支镜钳道及镜前端镜面,清洗十分困难,决不可使用。丙碘酮粘稠浓度较合适,对粘膜刺激小,可吸收经肾脏排泄,但需进口且价昂,此类造影剂的选择、应用有待探讨。总之,纤支镜在中叶疾病的诊断中具有不可替代的重要价值。

    (1999-12-27收稿), 百拇医药