内镜下四爪钳碎石法治疗胃石症
作者：邢国璋 张增海 高五堂
单位：河北省人民医院内镜诊疗中心050051
关键词：胃结石；四爪钳碎石
中国内镜杂志000436 分类号 R573.8
本院自1986年4月～1999年3月收治胃石症患者64例，其中应用内镜下四爪钳碎石法治疗胃石症45例，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
应用内镜下四爪钳碎石法治疗胃石症45例(包括6例曾应用中药、高频电切或其他机械碎石法失败而拒绝外科手术者)，男32例，女13例，年龄22～72岁，平均43.3岁。主要症状有上腹不适、腹胀、腹痛、恶心及呕吐。病程最短者12d，最长30个月，3月以内32例(71.1%)，3月以上13例(28.9%)。结石数目：单发者41例，多发者4例，最多的1例3颗。结石大小：胃结石多为球形，卵圆形或茎块形，以结石最大直径计算，3～4.9cm者24例，5～6.9cm者17例，7cm以上者4例，最大者约8.5cm。结石类型：黑枣或柿子结石者38例，山楂结石7例。并发症：本组45例胃石症者并发胃溃疡20例(44.4%)。糜烂性胃炎2例(4.0%)，食道贲门结石嵌顿1例(2.2%)。
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1.2 器械
上海医疗器械厂产FG-21L四爪钳。
1.3 操作方法
术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg，2%利多卡因喷雾咽部麻醉；常规胃镜检查，全面了解食道、胃及十二指肠情况，胃石多位于胃的粘液湖内，表面呈褐黑色，较易诊断；抽吸胃液，调节胃镜视野正对结石，由活检孔道导入四爪钳，助手推出钳爪，反复爪取，掘凿结石裸露区某一部位，不断扩大掘凿的范围和深度，最后使结石粉碎。若结石较大或多发结石，可分次碎石；术后口服5%碳酸氢钠溶液100～150ml，西沙必利10mg。
2 结果
本组45例胃石症中，38例1次全部粉碎，7例第2次全部粉碎，总的碎石成功率100%。但其中2例碎石术36h后继发肠梗阻，1例胃肠减压，服中药大承气汤等保守治疗，第4天自粪便排出结石治愈，另1例手术治疗，无1例死亡。
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3 结论
3.1 内镜下四爪钳碎石法
胃结石多由于食用黑枣，柿子及山楂等含有大量鞣酸、胶质等物质。鞣酸在酸性环境下与蛋白质结合成不溶于水的鞣酸蛋白沉淀，再与胶质物、植物纤维、食物残渣在胃的机械作用下凝聚成较大的团块。治疗胃结石除外科手术外，目前多采用内镜下介入治疗，如激光碎石[1]，高频电碎石[2]，微型爆炸碎石[3]，特制圈套机械碎石[4]及注射药物碎石[5]等。但内镜下四爪钳碎石法尚未见系统报道。本文所谓四爪钳碎石法是：内镜下用四爪钳抓持结石裸露视野的部位，向外提钳使结石离开胃壁，然后迅速推拉四爪钳，借助结石惯性及拉力作用将结石撕碎，松钳移去结石碎渣，再反复夹取。这一机械碎石方法简便、易于掌握、设备简单、效果可靠，如果术者与助手操作熟练、配合默契，对于直径5cm以下结石往往只需要30～35min就可将其完全粉碎，即使直径较大，病程较长，外壳较硬的结石亦能碎石获得成功。本组1例病程7月，嵌于食道贲门约6cm×6cm×8cm巨大胃石患者，7d未进饮食，脱水3度，一次碎石取得成功。
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3.2 近期胃结石的处理
本组将病程3月以内者的结石称为近期胃结石。此期结石由于凝聚时间短，其表层尚未形成硬壳，结石较疏松，用爪钳较易粉碎。但粉碎结石的碎渣残块仍然含有较多的粘合力较强的胶质，易于凝聚再次形成结石，甚至于肠腔凝聚成团块。本组1例碎石术后，继发肠梗阻的患者，于2周前食用大量新鲜柿子，而碎石术后未服用5%碳酸氢钠溶液及西沙必利或泻剂，导致肠道再次形成结石团块，嵌于小肠肠腔引起肠梗阻，经保守治疗而愈。鉴于上述，对于近期胃结石碎石后术后，可通过催吐或异物网篮取出部分结石的碎渣残块，同时服用5%碳酸氢钠溶液及胃肠动力药或泻剂，改变胃内酸的环境，阻断结石形成的环节，乃是防止碎石后，继发肠梗阻行之有效的方法。
3.3 长期胃结石的处理
本组将病程3月以上者的结石称为长期胃结石。这类结石表层往往形成坚硬的外壳，甚至钙化，但结石核心仍然较疏松，尤其山楂型结石容易粉碎。值得提出的是，应用四爪钳碎石时，首先用爪钳抵住结石一个部位，反复搔抓、钳夹，就可将结石的硬壳打开一缺口，再反复爬取、掘凿结石核心部，“如鸟啄食”。并不断扩大缺口，最后用圈套器或异物网篮较容易地把外壳挤碎和取出。同时口服5%碳酸氢钠溶液及西沙必利，使残留部分排出体外。本组13例长期胃结石中，11例一次将结石粉碎，一次性碎石成功率84.6%(11/13)。
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3.4 多发胃结石及大胃结石的处理
2颗以上的多发胃结石及体积较大的胃结石在应用四爪钳碎石中，只要病人无胃镜检查禁忌证，术者熟练掌握碎石技巧，多发胃结石及较大胃结石，同样可以成功地碎石，无须手术治疗。但在碎石过程中，胃腔内往往堆积大量松散结石的碎屑及胃液，使结石淹没于其中，影响碎石的操作。故对于多发胃结石及较大胃结石，作者主张分次碎石为宜。文献报告[5]，直径4cm胃石可通过幽门，但不易通过小肠。本组其中1例碎石后继发肠梗阻的患者，胃镜下可见一约7.0cm×7.0cm×8.0cm结石，经四爪钳部分碎石36h后，腹痛、腹胀、呕吐进行性加剧，X线检查，中下腹可见数个大气液面，诊为肠梗阻，经保守治疗无效，行剖腹手术，于回肠远侧段取出一约4cm×3.5cm×3.5cm残石，其导致肠梗阻的机理尚有待进一步研究。
参考文献
1，毛永平，黄英才，卢忠生，等.经胃镜钬激光碎石治疗胃石108例.中华消化内镜杂志，1998；15：349～350
, 百拇医药
2，黄英才，刘庆寿，郭中和，等.激光引爆碎石术治疗胃结石100例.中华内科杂志，1994；33：172
3，Calabuig K,Navarro S,Carriol,et al.Gastric empteying and bezoars.Am J Surg,1989;15:287
4，晋佩禹.经内镜机械碎石并催化疗法治疗胃石症.内镜，1992；9：178
5，樊艳华，张红光，韩春丽，等.胃石的病因及诊疗.中华消化内镜杂志，1998；15：181
(1999-06-22收稿), 百拇医药
单位：河北省人民医院内镜诊疗中心050051
关键词：胃结石；四爪钳碎石
中国内镜杂志000436 分类号 R573.8
本院自1986年4月～1999年3月收治胃石症患者64例，其中应用内镜下四爪钳碎石法治疗胃石症45例，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
应用内镜下四爪钳碎石法治疗胃石症45例(包括6例曾应用中药、高频电切或其他机械碎石法失败而拒绝外科手术者)，男32例，女13例，年龄22～72岁，平均43.3岁。主要症状有上腹不适、腹胀、腹痛、恶心及呕吐。病程最短者12d，最长30个月，3月以内32例(71.1%)，3月以上13例(28.9%)。结石数目：单发者41例，多发者4例，最多的1例3颗。结石大小：胃结石多为球形，卵圆形或茎块形，以结石最大直径计算，3～4.9cm者24例，5～6.9cm者17例，7cm以上者4例，最大者约8.5cm。结石类型：黑枣或柿子结石者38例，山楂结石7例。并发症：本组45例胃石症者并发胃溃疡20例(44.4%)。糜烂性胃炎2例(4.0%)，食道贲门结石嵌顿1例(2.2%)。
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1.2 器械
上海医疗器械厂产FG-21L四爪钳。
1.3 操作方法
术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg，2%利多卡因喷雾咽部麻醉；常规胃镜检查，全面了解食道、胃及十二指肠情况，胃石多位于胃的粘液湖内，表面呈褐黑色，较易诊断；抽吸胃液，调节胃镜视野正对结石，由活检孔道导入四爪钳，助手推出钳爪，反复爪取，掘凿结石裸露区某一部位，不断扩大掘凿的范围和深度，最后使结石粉碎。若结石较大或多发结石，可分次碎石；术后口服5%碳酸氢钠溶液100～150ml，西沙必利10mg。
2 结果
本组45例胃石症中，38例1次全部粉碎，7例第2次全部粉碎，总的碎石成功率100%。但其中2例碎石术36h后继发肠梗阻，1例胃肠减压，服中药大承气汤等保守治疗，第4天自粪便排出结石治愈，另1例手术治疗，无1例死亡。
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3 结论
3.1 内镜下四爪钳碎石法
胃结石多由于食用黑枣，柿子及山楂等含有大量鞣酸、胶质等物质。鞣酸在酸性环境下与蛋白质结合成不溶于水的鞣酸蛋白沉淀，再与胶质物、植物纤维、食物残渣在胃的机械作用下凝聚成较大的团块。治疗胃结石除外科手术外，目前多采用内镜下介入治疗，如激光碎石[1]，高频电碎石[2]，微型爆炸碎石[3]，特制圈套机械碎石[4]及注射药物碎石[5]等。但内镜下四爪钳碎石法尚未见系统报道。本文所谓四爪钳碎石法是：内镜下用四爪钳抓持结石裸露视野的部位，向外提钳使结石离开胃壁，然后迅速推拉四爪钳，借助结石惯性及拉力作用将结石撕碎，松钳移去结石碎渣，再反复夹取。这一机械碎石方法简便、易于掌握、设备简单、效果可靠，如果术者与助手操作熟练、配合默契，对于直径5cm以下结石往往只需要30～35min就可将其完全粉碎，即使直径较大，病程较长，外壳较硬的结石亦能碎石获得成功。本组1例病程7月，嵌于食道贲门约6cm×6cm×8cm巨大胃石患者，7d未进饮食，脱水3度，一次碎石取得成功。
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3.2 近期胃结石的处理
本组将病程3月以内者的结石称为近期胃结石。此期结石由于凝聚时间短，其表层尚未形成硬壳，结石较疏松，用爪钳较易粉碎。但粉碎结石的碎渣残块仍然含有较多的粘合力较强的胶质，易于凝聚再次形成结石，甚至于肠腔凝聚成团块。本组1例碎石术后，继发肠梗阻的患者，于2周前食用大量新鲜柿子，而碎石术后未服用5%碳酸氢钠溶液及西沙必利或泻剂，导致肠道再次形成结石团块，嵌于小肠肠腔引起肠梗阻，经保守治疗而愈。鉴于上述，对于近期胃结石碎石后术后，可通过催吐或异物网篮取出部分结石的碎渣残块，同时服用5%碳酸氢钠溶液及胃肠动力药或泻剂，改变胃内酸的环境，阻断结石形成的环节，乃是防止碎石后，继发肠梗阻行之有效的方法。
3.3 长期胃结石的处理
本组将病程3月以上者的结石称为长期胃结石。这类结石表层往往形成坚硬的外壳，甚至钙化，但结石核心仍然较疏松，尤其山楂型结石容易粉碎。值得提出的是，应用四爪钳碎石时，首先用爪钳抵住结石一个部位，反复搔抓、钳夹，就可将结石的硬壳打开一缺口，再反复爬取、掘凿结石核心部，“如鸟啄食”。并不断扩大缺口，最后用圈套器或异物网篮较容易地把外壳挤碎和取出。同时口服5%碳酸氢钠溶液及西沙必利，使残留部分排出体外。本组13例长期胃结石中，11例一次将结石粉碎，一次性碎石成功率84.6%(11/13)。
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3.4 多发胃结石及大胃结石的处理
2颗以上的多发胃结石及体积较大的胃结石在应用四爪钳碎石中，只要病人无胃镜检查禁忌证，术者熟练掌握碎石技巧，多发胃结石及较大胃结石，同样可以成功地碎石，无须手术治疗。但在碎石过程中，胃腔内往往堆积大量松散结石的碎屑及胃液，使结石淹没于其中，影响碎石的操作。故对于多发胃结石及较大胃结石，作者主张分次碎石为宜。文献报告[5]，直径4cm胃石可通过幽门，但不易通过小肠。本组其中1例碎石后继发肠梗阻的患者，胃镜下可见一约7.0cm×7.0cm×8.0cm结石，经四爪钳部分碎石36h后，腹痛、腹胀、呕吐进行性加剧，X线检查，中下腹可见数个大气液面，诊为肠梗阻，经保守治疗无效，行剖腹手术，于回肠远侧段取出一约4cm×3.5cm×3.5cm残石，其导致肠梗阻的机理尚有待进一步研究。
参考文献
1，毛永平，黄英才，卢忠生，等.经胃镜钬激光碎石治疗胃石108例.中华消化内镜杂志，1998；15：349～350
, 百拇医药
2，黄英才，刘庆寿，郭中和，等.激光引爆碎石术治疗胃结石100例.中华内科杂志，1994；33：172
3，Calabuig K,Navarro S,Carriol,et al.Gastric empteying and bezoars.Am J Surg,1989;15:287
4，晋佩禹.经内镜机械碎石并催化疗法治疗胃石症.内镜，1992；9：178
5，樊艳华，张红光，韩春丽，等.胃石的病因及诊疗.中华消化内镜杂志，1998；15：181
(1999-06-22收稿), 百拇医药