腹腔镜胆囊切除术中复杂问题的处理
作者：赵金良 王振全 杜冬 王曙光
单位：赵金良 王振全(白求恩国际和平医院肝胆科050082)；杜冬(白求恩国际和平医院肝胆科050082)；王曙光(第三军区大学附属西南医院肝胆科630038)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症
中国内镜杂志000431 分类号 R657.4
腹腔镜胆囊切除术自90年代初在国内开展以来发展迅速，治疗范围和适应证逐渐拓宽。随着病历数量的增加，术中所遇特殊情况及疑难复杂问题也随之增多，虽然操作技术日臻娴熟，但对处理疑难复杂问题重视不够，方法不妥，仍有可能导致手术失败或发生严重并发症。我院自1995年1月～1999年7月共完成腹腔镜胆囊切除术1?018例，其中58例存在不同程度的炎症粘连、结石嵌顿、解剖变异，现就术中有关问题进行讨论。
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1 临床资料
本组58例，男21例，女37例，年龄17～72岁，平均48.6岁。病史最短1个月，最长32年。术前有右上腹痛间断发作48例，右上腹痛伴轻压痛，莫非氏征阴性9例，Bus胆囊壁增厚，查体无阳性体征32例。术中右上腹腔有混浊渗液10例，胆囊被大网膜包裹，胆囊壁充血水肿，张力增高18例，36例有结石嵌顿，其中胆囊颈部24例，胆囊管8例，余4例为胆囊内小结石，双胆囊1例。
本组中转开腹4例，占6.9%，原因：胆囊三角水肿粘连，解剖结构不清2例，胆囊颈管结石嵌顿1例，多分枝胆囊动脉出血1例。
手术结束常规放置腹腔引流，术后引流量最少30ml，最多150ml，引流管保留时间最短12h，最长48h，术后并发出血1例，并发症发生率为1.7%。
2 讨论
, 百拇医药 腹腔镜胆囊切除术以创伤小，痛苦轻，恢复快而被广大胆囊疾病患者所接受。随着临床实践经验的不断积累，操作技巧的提高，疑难复杂问题的处理能力不断增强，我院通过对58例疑难复杂病例的处理，总结提出了具体操作方法，现分述如下：
2.1 合并急性炎症时胆囊三角的游离
在腹腔镜胆囊切除中虽然术前对手术适应证作了严格筛选，因病人个体差异较大，术前无明显症状体征。而术中发现胆囊急性炎症改变，局部水肿粘连给胆囊三角的游离带来极大的困难。另外国人因受经济条件的限制和对疾病认识观念的影响，结石性胆囊炎多有一个漫长的发病过程，反复炎症发作使胆囊三角形成致密的粘连并导致解剖结构异常。当合并急性炎症时，局部充血水肿，组织增厚，脆性增加，在解剖关系不十分明确时盲目操作是发生并发症的直接原因。我们通过本组病人术中实际操作体会到：施术人员必须十分熟悉胆道正常的解剖关系，当胆囊三角解剖结构不清时，首先应从各重要脏器的毗邻关系入手，明确胆总管、肝总管的走行，充分显露肝门，此时左手持钳夹住胆囊颈部向右下腹阑尾方向牵拉，使胆囊三角充分展平，然后用电凝分离钩在胆囊颈部与胆总管交界的中外1/3处浆膜面上开窗并切开浆膜，要由主操作孔送入一“花生米”沿浆膜下钝性剥离水肿的脂肪组织，所遇条索状结构不可用暴力，用电凝钩“点射状”切断常可达到良好的止血效果，使视野显露清晰。如条索状结构较粗，提拉有“琴弦样”感觉，应上钛夹为好。解剖关系不清时禁用盲夹，以防损伤副肝管或右肝动脉而造成不必要的并发症。在急性炎症时我们不主张胆囊管，胆囊动脉的“骨骼化”显露，防止造成胆囊动脉撕裂出血。当胆囊三角区出现空虚感时说明无重要组织结构，进一步处理胆囊动脉和胆囊管是较安全的。如果三角区钝性分离十分困难，解剖显露不满意时可采取逆行切除胆囊。
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2.2 结石嵌顿的处理
结石嵌顿是造成胆囊急性炎症改变的直接原因，嵌顿的部位以颈部最多，本组占41%(24/58)，其次是胆囊管占13.7%(8/58)。由于结石嵌顿的部位不同，术中处理会遇到各种困难，特别是当胆囊管过短或过长迂曲者。我们应根据病人不同的术中情况，酌情处理。当胆囊颈部结石不嵌顿时，近端颈管水肿粘连相对较轻，电凝钩开窗的位置不过分强调紧靠颈部，因为距嵌顿部位越近分离越困难，出血机会越多。另外向近端剥离的脂肪组织增多会影响颈管显露，具体位置应根据胆囊管的长短情况而定。如果胆囊颈管结石嵌顿，处理不当可造成损伤或结石滑入总管。对上述情况的判断应根据术前病人的临床症状、疼痛的程度、超声波胆囊的大小、结石的数目做到胸中有数，术中首先由助手将十二指肠球部向下推开，显露文氏孔，此时常在文氏孔的前缘看到蓝色的胆总管，然后沿胆总管向上探查胆囊管，了解胆囊管梗阻近端扩张的程度、结石部位距总管的距离，当梗阻近端过短无法上钛夹时，可先于结石的远端胆囊管剪一小口，原则上不超过周径的1/2，防止在炎症期牵拉不当造成撕断，再用类嘴钳由结石近端挤夹，将结石取出后上钛夹，这样可有效地防止由于挤压而致结石滑入总管。当局部炎症水肿粘连重，解剖关系不清强行分离易损伤总管，酌情选择中转开腹是可取的。
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2.3 急性炎症时胆囊的游离切除
在腹腔镜胆囊切除术中一旦胆囊动脉、胆囊管得到妥善处理，胆囊的游离切除常较简单，但在合并急性炎症时以下几种情况处理不当仍有可能造成不必要的中转开腹：
(1)胆囊张力过大。由于结石嵌顿，胆汁排出障碍而致胆囊肿大，胆囊壁充血水肿增厚，脆性增加，使钳夹困难并易造成撕裂出血，影响视野显露，增加操作困难，此时应首先行胆囊穿刺减压，使视野扩大，便于钳夹，可有效地防止撕破胆囊出血胆汁流入腹腔。
(2)胆囊床撕裂出血。在胆囊合并急性炎症时，胆囊床失去正常的解剖层次，分离时拉力不当可撕裂胆囊床导致肝创面渗血，应用电凝钩止血有可能至肝实质出血。此时可通过由主操作孔送入正肾盐水纱布块行压迫止血，待渗血停止，视野清楚后再行游离。
(3)胆囊动脉多分支供血，胆囊在并急性炎症时与肝床的穿支动脉供血增加，游离切除时速度快，电凝止血不确切，拉力不当可造成血管撕断，或者胆囊三角游离困难改逆行切除时，胆囊床的彻底止血非常重要，此时对胆囊与肝床之间的条索状结构最好上钛夹，因为游离紧靠胆囊，无损伤重要组织结构之虑。
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2.4 胆囊管增粗的处理
胆囊管增粗可能有两种情况存在，一是有过排石过程，其次是近端有结石嵌顿梗阻。术中发现胆囊管增粗上钛夹不能一次确切夹闭时，我们采用以下两种方法处理：
(1)在拟定胆囊管切开处的两侧分别上钛夹，然后在两钛夹之间剪开，使胆囊管上缘呈“V”字形张开，在“V”字形尖部向两侧倾斜分别再上一枚钛夹，与第一枚要尽量靠近但不能重叠。剪断胆囊管时应注意保留近侧残端与钛夹的距离，防止钛夹的滑脱，最好不用电凝钩，以防热传导损伤胆总管。
(2)如果怀疑胆囊管增粗为近端梗阻所致，必要时可在胆囊管拟切线的远端上钛夹后剪断，使近端敞开，术者提起近侧端残端管壁，由助手用圆头钳伸入管内取石，发现胆汁溢出证实无结石后由助手钳夹胆囊管向外牵拉，保持张力使胆总管不成角为宜，术者提起胆囊管上缘再分别上钛夹。
2.5 解剖变异术中的发现与处理
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胆道系统的解剖变异临床上并非少见，因此，在腹腔镜胆囊切除术中，特别是在游离胆囊三角时发现的异常管道系统，在没有明确解剖关系之前不可盲断。正确的处理原则是在切断各条管道之前必须明确胆囊管与胆总管、肝总管与肝门之间、异常管道与肝总管及胆囊管之间的关系，为防止意外损伤，操作要尽量靠近胆囊，必要时可选择逆行切除。对所切胆囊术后应做解剖检查，发现问题应及时采取相应的措施。本组1例术中发现胆囊三角呈三管道系统，术后解剖证实为双胆囊。
2.6 常规放置腹腔引流
在胆囊合并急性炎症或局部粘连重、手术时间长、剥离创面大时，术后并发出血或肝下积液的可能性相对增加，因此我们主张应常规放置腹腔引流，引流管由侧腹孔直接引出，一般情况下12h后可拔除引流，如果引流液较多或发黄可适当延长拔管时间。
(1999-09-25收稿), http://www.100md.com
单位：赵金良 王振全(白求恩国际和平医院肝胆科050082)；杜冬(白求恩国际和平医院肝胆科050082)；王曙光(第三军区大学附属西南医院肝胆科630038)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症
中国内镜杂志000431 分类号 R657.4
腹腔镜胆囊切除术自90年代初在国内开展以来发展迅速，治疗范围和适应证逐渐拓宽。随着病历数量的增加，术中所遇特殊情况及疑难复杂问题也随之增多，虽然操作技术日臻娴熟，但对处理疑难复杂问题重视不够，方法不妥，仍有可能导致手术失败或发生严重并发症。我院自1995年1月～1999年7月共完成腹腔镜胆囊切除术1?018例，其中58例存在不同程度的炎症粘连、结石嵌顿、解剖变异，现就术中有关问题进行讨论。
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1 临床资料
本组58例，男21例，女37例，年龄17～72岁，平均48.6岁。病史最短1个月，最长32年。术前有右上腹痛间断发作48例，右上腹痛伴轻压痛，莫非氏征阴性9例，Bus胆囊壁增厚，查体无阳性体征32例。术中右上腹腔有混浊渗液10例，胆囊被大网膜包裹，胆囊壁充血水肿，张力增高18例，36例有结石嵌顿，其中胆囊颈部24例，胆囊管8例，余4例为胆囊内小结石，双胆囊1例。
本组中转开腹4例，占6.9%，原因：胆囊三角水肿粘连，解剖结构不清2例，胆囊颈管结石嵌顿1例，多分枝胆囊动脉出血1例。
手术结束常规放置腹腔引流，术后引流量最少30ml，最多150ml，引流管保留时间最短12h，最长48h，术后并发出血1例，并发症发生率为1.7%。
2 讨论
, 百拇医药 腹腔镜胆囊切除术以创伤小，痛苦轻，恢复快而被广大胆囊疾病患者所接受。随着临床实践经验的不断积累，操作技巧的提高，疑难复杂问题的处理能力不断增强，我院通过对58例疑难复杂病例的处理，总结提出了具体操作方法，现分述如下：
2.1 合并急性炎症时胆囊三角的游离
在腹腔镜胆囊切除中虽然术前对手术适应证作了严格筛选，因病人个体差异较大，术前无明显症状体征。而术中发现胆囊急性炎症改变，局部水肿粘连给胆囊三角的游离带来极大的困难。另外国人因受经济条件的限制和对疾病认识观念的影响，结石性胆囊炎多有一个漫长的发病过程，反复炎症发作使胆囊三角形成致密的粘连并导致解剖结构异常。当合并急性炎症时，局部充血水肿，组织增厚，脆性增加，在解剖关系不十分明确时盲目操作是发生并发症的直接原因。我们通过本组病人术中实际操作体会到：施术人员必须十分熟悉胆道正常的解剖关系，当胆囊三角解剖结构不清时，首先应从各重要脏器的毗邻关系入手，明确胆总管、肝总管的走行，充分显露肝门，此时左手持钳夹住胆囊颈部向右下腹阑尾方向牵拉，使胆囊三角充分展平，然后用电凝分离钩在胆囊颈部与胆总管交界的中外1/3处浆膜面上开窗并切开浆膜，要由主操作孔送入一“花生米”沿浆膜下钝性剥离水肿的脂肪组织，所遇条索状结构不可用暴力，用电凝钩“点射状”切断常可达到良好的止血效果，使视野显露清晰。如条索状结构较粗，提拉有“琴弦样”感觉，应上钛夹为好。解剖关系不清时禁用盲夹，以防损伤副肝管或右肝动脉而造成不必要的并发症。在急性炎症时我们不主张胆囊管，胆囊动脉的“骨骼化”显露，防止造成胆囊动脉撕裂出血。当胆囊三角区出现空虚感时说明无重要组织结构，进一步处理胆囊动脉和胆囊管是较安全的。如果三角区钝性分离十分困难，解剖显露不满意时可采取逆行切除胆囊。
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2.2 结石嵌顿的处理
结石嵌顿是造成胆囊急性炎症改变的直接原因，嵌顿的部位以颈部最多，本组占41%(24/58)，其次是胆囊管占13.7%(8/58)。由于结石嵌顿的部位不同，术中处理会遇到各种困难，特别是当胆囊管过短或过长迂曲者。我们应根据病人不同的术中情况，酌情处理。当胆囊颈部结石不嵌顿时，近端颈管水肿粘连相对较轻，电凝钩开窗的位置不过分强调紧靠颈部，因为距嵌顿部位越近分离越困难，出血机会越多。另外向近端剥离的脂肪组织增多会影响颈管显露，具体位置应根据胆囊管的长短情况而定。如果胆囊颈管结石嵌顿，处理不当可造成损伤或结石滑入总管。对上述情况的判断应根据术前病人的临床症状、疼痛的程度、超声波胆囊的大小、结石的数目做到胸中有数，术中首先由助手将十二指肠球部向下推开，显露文氏孔，此时常在文氏孔的前缘看到蓝色的胆总管，然后沿胆总管向上探查胆囊管，了解胆囊管梗阻近端扩张的程度、结石部位距总管的距离，当梗阻近端过短无法上钛夹时，可先于结石的远端胆囊管剪一小口，原则上不超过周径的1/2，防止在炎症期牵拉不当造成撕断，再用类嘴钳由结石近端挤夹，将结石取出后上钛夹，这样可有效地防止由于挤压而致结石滑入总管。当局部炎症水肿粘连重，解剖关系不清强行分离易损伤总管，酌情选择中转开腹是可取的。
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2.3 急性炎症时胆囊的游离切除
在腹腔镜胆囊切除术中一旦胆囊动脉、胆囊管得到妥善处理，胆囊的游离切除常较简单，但在合并急性炎症时以下几种情况处理不当仍有可能造成不必要的中转开腹：
(1)胆囊张力过大。由于结石嵌顿，胆汁排出障碍而致胆囊肿大，胆囊壁充血水肿增厚，脆性增加，使钳夹困难并易造成撕裂出血，影响视野显露，增加操作困难，此时应首先行胆囊穿刺减压，使视野扩大，便于钳夹，可有效地防止撕破胆囊出血胆汁流入腹腔。
(2)胆囊床撕裂出血。在胆囊合并急性炎症时，胆囊床失去正常的解剖层次，分离时拉力不当可撕裂胆囊床导致肝创面渗血，应用电凝钩止血有可能至肝实质出血。此时可通过由主操作孔送入正肾盐水纱布块行压迫止血，待渗血停止，视野清楚后再行游离。
(3)胆囊动脉多分支供血，胆囊在并急性炎症时与肝床的穿支动脉供血增加，游离切除时速度快，电凝止血不确切，拉力不当可造成血管撕断，或者胆囊三角游离困难改逆行切除时，胆囊床的彻底止血非常重要，此时对胆囊与肝床之间的条索状结构最好上钛夹，因为游离紧靠胆囊，无损伤重要组织结构之虑。
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2.4 胆囊管增粗的处理
胆囊管增粗可能有两种情况存在，一是有过排石过程，其次是近端有结石嵌顿梗阻。术中发现胆囊管增粗上钛夹不能一次确切夹闭时，我们采用以下两种方法处理：
(1)在拟定胆囊管切开处的两侧分别上钛夹，然后在两钛夹之间剪开，使胆囊管上缘呈“V”字形张开，在“V”字形尖部向两侧倾斜分别再上一枚钛夹，与第一枚要尽量靠近但不能重叠。剪断胆囊管时应注意保留近侧残端与钛夹的距离，防止钛夹的滑脱，最好不用电凝钩，以防热传导损伤胆总管。
(2)如果怀疑胆囊管增粗为近端梗阻所致，必要时可在胆囊管拟切线的远端上钛夹后剪断，使近端敞开，术者提起近侧端残端管壁，由助手用圆头钳伸入管内取石，发现胆汁溢出证实无结石后由助手钳夹胆囊管向外牵拉，保持张力使胆总管不成角为宜，术者提起胆囊管上缘再分别上钛夹。
2.5 解剖变异术中的发现与处理
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胆道系统的解剖变异临床上并非少见，因此，在腹腔镜胆囊切除术中，特别是在游离胆囊三角时发现的异常管道系统，在没有明确解剖关系之前不可盲断。正确的处理原则是在切断各条管道之前必须明确胆囊管与胆总管、肝总管与肝门之间、异常管道与肝总管及胆囊管之间的关系，为防止意外损伤，操作要尽量靠近胆囊，必要时可选择逆行切除。对所切胆囊术后应做解剖检查，发现问题应及时采取相应的措施。本组1例术中发现胆囊三角呈三管道系统，术后解剖证实为双胆囊。
2.6 常规放置腹腔引流
在胆囊合并急性炎症或局部粘连重、手术时间长、剥离创面大时，术后并发出血或肝下积液的可能性相对增加，因此我们主张应常规放置腹腔引流，引流管由侧腹孔直接引出，一般情况下12h后可拔除引流，如果引流液较多或发黄可适当延长拔管时间。
(1999-09-25收稿), http://www.100md.com