肺切除术后支气管胸膜瘘诊治进展
作者：黄亮
单位：黄亮(北京协和医院胸外科 100730)
关键词：
北京医学000415 支气管胸膜瘘是指各级支气管与胸膜交通形成的窦道。并发于肺手术后的支气管胸膜瘘常常病情危重，死亡率高。本文综述了近几年支气管胸膜瘘的诊治进展。
一、病因与发病率
随着手术技巧的不断提高，抗生素的广泛应用及人们对于支气管愈合的认识逐渐加深，肺切除术后支气管胸膜瘘正逐渐减少。近几年，支气管胸膜瘘发生率为0.5%～5%[1～3]。支气管胸膜瘘的易感因素包括残端癌肿未切净、残端过长、缝线过紧、全肺切除、过多解剖气管旁组织使组织缺血坏死，另外还有支气管粘膜对合不良及缝合张力过大。瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机理。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使粘膜坏死。非手术性易感因素包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素[1～3]。术前患胸部或肺部炎症，或合并有症状较轻的活动性肺结核，而术前未察觉。这些都可能促使术后并发瘘。
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二、诊断
术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年[1]。表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭。但临床表现也可以不明显，仅仅出现乏力、发热[2，4]。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。
支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气，伴皮下气肿。术后翻身导致患侧抬高时患者咯出大量血清样液体。检查有无瘘形成的最佳方法是胸部平片[4，5]。若发现未经胸腔穿刺而胸内液面水平下降，或胸腔内出现新的气液平面，都提示支气管胸膜瘘。最敏感的平片变化是由于手术而移位的纵隔又回到了中线位置，特别是气管影返回原位。其它诊断线索包括对侧肺发生吸入性肺炎。常用的诊断方法是从胸腔注入美蓝，若随后痰中出现美蓝则确诊。诊断困难者可吸入核素气雾剂，扫描见患侧胸腔内放射性增高则确诊[4]。
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三、预防
由于治疗有时十分困难，费时久且死亡率高，故预防极为重要。应用闭合器可以降低支气管残端缺血发生率，还能减少残端炎症和血肿形成，避免残端破裂。大多数瘘形成原因之一是支气管残端血供不足[3，4]。手术时必须十分小心地解剖支气管，保留残端血运，减少创伤，避免钳夹近端支气管。残端边缘的残余癌肿会影响残端愈合，因此，肿瘤位置靠近隆突者应于术中做冰冻病理检查，保证残端癌肿切除干净[3]。其它预防方法包括纠正营养不良、避免残留过长的残端、无张力条件下缝闭支气管、术前治疗潜在的感染、术中避免污染胸膜腔、围手术期应用抗生素、术后避免机械通气、术中使用带蒂自体组织加固残端[2，3]。关胸前可以常规用aqueous betadine冲洗胸腔。糖尿病患者或长期用激素者，术中应使用组织粘合剂或自体组织加固残端。但是用胸膜瓣加固残端不能有效防止术后瘘形成[4]。残端过于肥厚者不应使用闭合器。
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四、治疗
一旦发生支气管胸膜瘘应迅速行胸腔插管引流，并注意使患者向患侧躺卧，抬高健侧，以防患侧胸液经瘘口流入对侧支气管内使患者淹溺窒息[2，4，5]。抬高健侧还利于健侧肺代偿扩张。肺切除术后10天内残端漏气，若无脓胸，应立刻二次手术，直接开胸重新缝合支气管残端，并用血供良好的自体组织或组织粘合剂加固支撑[1，4]。
近来有报道用纤维蛋白胶[4]或组织粘合剂[6]在内镜下封闭瘘口成功，这适于直径在5mm以下的瘘。该方法暂时先用胶块堵住瘘口，再依靠组织对胶块的瘢痕反应永久地封闭瘘口，成功率为50%，但这一方法技术要求高、需要多次进行，并且不是任何一种支气管瘘都适用，而且胶块脱落还可能堵塞正常的支气管，导致急性呼吸功能衰竭。有人[7]经纤维支气管镜向瘘口残端的粘膜下多次针刺注入poli-docanol，使瘘口处粘膜隆起并利用药物引发的局部反应封闭瘘口，使直径2～10mm的残端部分破裂的瘘口愈合。这种方法更安全，易于操作，特别适于门诊病人，但对于残端完全破裂的胸膜瘘却无效。
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肺切除术后数周以至多年以后发生的支气管瘘常合并有脓胸。治疗上首先应充分引流[2，4，5]，持续灌洗，术前用杀菌液持续灌洗胸膜腔十分重要，有利于控制残肺的感染。另外，还应纠正脱水和电解质紊乱；应用抗生素；改善危重病人的一般状况，必要时予以高营养支持。待一般状况好转，胸腔无菌后再手术封闭瘘口。单纯引流只能使大约20%的较小的瘘闭合[4]。对垂危的感染患者行开窗胸腔造瘘术能迅速改善其一般状况。过分虚弱、不能进一步手术治疗的患者需要永久性开胸引流[2，4，7]。
开胸手术一般采用原切口。也有人采用正中切口经心包途径关闭瘘口[8]。这一方法最适于支气管残端较长的患者。也有人[9]经颈部切口在纵隔镜下用闭合器封闭残端。
术中注意避免伤及邻近的肺动脉，游离支气管残端直至可见正常支气管组织。采用可吸收缝线能避免感染性分泌物蓄积，促进缝闭处愈合。若残端太短、太硬或瘘口太大，无法直接缝合，就应选用带蒂组织如大网膜或肌肉(背阔肌、胸大肌、前锯肌、胸小肌、腹直肌或其组合)封闭瘘口。Garcia-Yuste等[10]分两步治疗肺切除术后支气管胸膜瘘，他们首先做胸廓造口开放引流，间隔数月，待胸壁及残腔结构稳定之后再进行胸廓肌成形术。结果17例胸膜瘘患者中16例康复，仅1例保持开放引流。Garcia-Yuste认为，大网膜常常不能充分填塞残腔，而且既往曾接受胃肠道手术的患者，大网膜的血供较差。所以封闭瘘口时，带蒂肌肉瓣比大网膜更好。对于全肺切除术后脓胸患者，由于瘘口较大，肺功能严重受损，必须在胸廓造口开放引流的同时封闭支气管瘘，这样才能保证患者术后存活。所以，他们在造口引流的同时在腋下做另一切口，再利用背阔肌或前锯肌经此切口封闭瘘口。
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另一方面，Puskas等[2]则推荐使用大网膜封闭瘘口。网膜血供丰富，能促进局部血管再生、消除水肿、消除感染，还能粘附于受损器官，是加固支撑支气管残端的理想材料。由于术中易于取用网膜，所以危重病人更应当采用大网膜[2，4]。既往曾接受放疗的患者，采用大网膜加固修补更能够促使血管再生和瘘口愈合。Puskas也认为若无法获得大网膜或者打算一次手术就同时修补瘘口并消除残腔时，则应当选用肌肉瓣。最近，Icard等[11]采用Andrews胸廓成形术治疗合并支气管胸膜瘘的脓胸患者。他们切除了围绕感染灶的5根肋骨，刮去肉芽和感染的瘢痕组织，松解壁层胸膜，再将壁层胸膜及肋间肌等血供良好的组织瓣与纵隔一侧的脓胸残腔壁缝合，消灭残腔。然后用可吸收缝线缝合瘘口(2例)或是用带蒂肌瓣关闭瘘口(5例)。术后随访未见脓胸和支气管胸膜瘘复发。他们认为，与其它胸廓成形术相比，Andrews手术仅去除较少的5根肋骨，而且术中保留肋骨的后半部分及其横突能减小术后畸形及脊柱侧弯。与胸廓肌成形术相比，这一方法的最大优点是只需一次手术。不足在于术后患者肩部活动受限。
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总之，对不同患者，应根据病情严重程度、对手术的耐受力以及医院的技术和设备条件选择相应的治疗方法。
(本文承蒙李泽坚审校，特此致谢)
参考文献
1.Asamura H,Naruke T,Tsuchiya R,et al.Bronchopleural fistula associate with lung cancer operations:univariate and multivariate analysis of risk factors,mana-gement,and outcome.J Thorac Cardiovasc Surg,1992，104:1456.
2.Puskas JD,Mathisen DJ,Grillo HC,et al.Treatment strategies for bronchopleural fistula.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:989.
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3.Wright CD,Wain JC,Mathisen DJ,et al.Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure:incidence,risk factors,and management. J Thorac Cardiovasc Surg,1996，112:1367.
4.Sabanathan S,Francis DM,Richardson J,et al.Management of postpneumonectomy bronchopleural fistulae.J Cardiovasc Surg,1994，35:449.
5.Katariya K,Thurer RJ.Surgical management of empyema.Clin Chest Med,1998,19:395.
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6.Torre M,Chiesa G,Ravini M,et al.Endoscopic gluing of bronchopleural fistula.Ann Thorac Surg,1994,58:901.
7.Varoli F,Roviaro G,Grignani F,et al.Endoscopic treatment of bronchopleural fistulas.Ann Thorac Surg,1998,65:807.
8.Brutel de la Riviere A,Defauw JJ,Knaepen PJ,et al.Transsternal closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy.Ann Thorac Surg,1997，64:954.
9.Sapaggiari I,Carbognani P,Solli P,et al.Video-assisted modified Abruzzini technipue for bronchopleural fistula repair.Ann Thorac Surg,1998,65:1191.
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10.Garcia-Yuste M,Ramos G,Duque JL,et al.Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema.Ann Throac Surg,1998，65:818.
11.Icard P,Philippe Le Rochais J,Rabut B,et al.Andrews thoracoplasty as a treatment of postpneumonectomy empyema:experience in 23 cases.Ann Thorac Surg,1999，68:1159.
收稿：1999-03-01
修回：1999-12-17, http://www.100md.com
单位：黄亮(北京协和医院胸外科 100730)
关键词：
北京医学000415 支气管胸膜瘘是指各级支气管与胸膜交通形成的窦道。并发于肺手术后的支气管胸膜瘘常常病情危重，死亡率高。本文综述了近几年支气管胸膜瘘的诊治进展。
一、病因与发病率
随着手术技巧的不断提高，抗生素的广泛应用及人们对于支气管愈合的认识逐渐加深，肺切除术后支气管胸膜瘘正逐渐减少。近几年，支气管胸膜瘘发生率为0.5%～5%[1～3]。支气管胸膜瘘的易感因素包括残端癌肿未切净、残端过长、缝线过紧、全肺切除、过多解剖气管旁组织使组织缺血坏死，另外还有支气管粘膜对合不良及缝合张力过大。瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机理。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使粘膜坏死。非手术性易感因素包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素[1～3]。术前患胸部或肺部炎症，或合并有症状较轻的活动性肺结核，而术前未察觉。这些都可能促使术后并发瘘。
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二、诊断
术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年[1]。表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭。但临床表现也可以不明显，仅仅出现乏力、发热[2，4]。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。
支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气，伴皮下气肿。术后翻身导致患侧抬高时患者咯出大量血清样液体。检查有无瘘形成的最佳方法是胸部平片[4，5]。若发现未经胸腔穿刺而胸内液面水平下降，或胸腔内出现新的气液平面，都提示支气管胸膜瘘。最敏感的平片变化是由于手术而移位的纵隔又回到了中线位置，特别是气管影返回原位。其它诊断线索包括对侧肺发生吸入性肺炎。常用的诊断方法是从胸腔注入美蓝，若随后痰中出现美蓝则确诊。诊断困难者可吸入核素气雾剂，扫描见患侧胸腔内放射性增高则确诊[4]。
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三、预防
由于治疗有时十分困难，费时久且死亡率高，故预防极为重要。应用闭合器可以降低支气管残端缺血发生率，还能减少残端炎症和血肿形成，避免残端破裂。大多数瘘形成原因之一是支气管残端血供不足[3，4]。手术时必须十分小心地解剖支气管，保留残端血运，减少创伤，避免钳夹近端支气管。残端边缘的残余癌肿会影响残端愈合，因此，肿瘤位置靠近隆突者应于术中做冰冻病理检查，保证残端癌肿切除干净[3]。其它预防方法包括纠正营养不良、避免残留过长的残端、无张力条件下缝闭支气管、术前治疗潜在的感染、术中避免污染胸膜腔、围手术期应用抗生素、术后避免机械通气、术中使用带蒂自体组织加固残端[2，3]。关胸前可以常规用aqueous betadine冲洗胸腔。糖尿病患者或长期用激素者，术中应使用组织粘合剂或自体组织加固残端。但是用胸膜瓣加固残端不能有效防止术后瘘形成[4]。残端过于肥厚者不应使用闭合器。
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四、治疗
一旦发生支气管胸膜瘘应迅速行胸腔插管引流，并注意使患者向患侧躺卧，抬高健侧，以防患侧胸液经瘘口流入对侧支气管内使患者淹溺窒息[2，4，5]。抬高健侧还利于健侧肺代偿扩张。肺切除术后10天内残端漏气，若无脓胸，应立刻二次手术，直接开胸重新缝合支气管残端，并用血供良好的自体组织或组织粘合剂加固支撑[1，4]。
近来有报道用纤维蛋白胶[4]或组织粘合剂[6]在内镜下封闭瘘口成功，这适于直径在5mm以下的瘘。该方法暂时先用胶块堵住瘘口，再依靠组织对胶块的瘢痕反应永久地封闭瘘口，成功率为50%，但这一方法技术要求高、需要多次进行，并且不是任何一种支气管瘘都适用，而且胶块脱落还可能堵塞正常的支气管，导致急性呼吸功能衰竭。有人[7]经纤维支气管镜向瘘口残端的粘膜下多次针刺注入poli-docanol，使瘘口处粘膜隆起并利用药物引发的局部反应封闭瘘口，使直径2～10mm的残端部分破裂的瘘口愈合。这种方法更安全，易于操作，特别适于门诊病人，但对于残端完全破裂的胸膜瘘却无效。
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肺切除术后数周以至多年以后发生的支气管瘘常合并有脓胸。治疗上首先应充分引流[2，4，5]，持续灌洗，术前用杀菌液持续灌洗胸膜腔十分重要，有利于控制残肺的感染。另外，还应纠正脱水和电解质紊乱；应用抗生素；改善危重病人的一般状况，必要时予以高营养支持。待一般状况好转，胸腔无菌后再手术封闭瘘口。单纯引流只能使大约20%的较小的瘘闭合[4]。对垂危的感染患者行开窗胸腔造瘘术能迅速改善其一般状况。过分虚弱、不能进一步手术治疗的患者需要永久性开胸引流[2，4，7]。
开胸手术一般采用原切口。也有人采用正中切口经心包途径关闭瘘口[8]。这一方法最适于支气管残端较长的患者。也有人[9]经颈部切口在纵隔镜下用闭合器封闭残端。
术中注意避免伤及邻近的肺动脉，游离支气管残端直至可见正常支气管组织。采用可吸收缝线能避免感染性分泌物蓄积，促进缝闭处愈合。若残端太短、太硬或瘘口太大，无法直接缝合，就应选用带蒂组织如大网膜或肌肉(背阔肌、胸大肌、前锯肌、胸小肌、腹直肌或其组合)封闭瘘口。Garcia-Yuste等[10]分两步治疗肺切除术后支气管胸膜瘘，他们首先做胸廓造口开放引流，间隔数月，待胸壁及残腔结构稳定之后再进行胸廓肌成形术。结果17例胸膜瘘患者中16例康复，仅1例保持开放引流。Garcia-Yuste认为，大网膜常常不能充分填塞残腔，而且既往曾接受胃肠道手术的患者，大网膜的血供较差。所以封闭瘘口时，带蒂肌肉瓣比大网膜更好。对于全肺切除术后脓胸患者，由于瘘口较大，肺功能严重受损，必须在胸廓造口开放引流的同时封闭支气管瘘，这样才能保证患者术后存活。所以，他们在造口引流的同时在腋下做另一切口，再利用背阔肌或前锯肌经此切口封闭瘘口。
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另一方面，Puskas等[2]则推荐使用大网膜封闭瘘口。网膜血供丰富，能促进局部血管再生、消除水肿、消除感染，还能粘附于受损器官，是加固支撑支气管残端的理想材料。由于术中易于取用网膜，所以危重病人更应当采用大网膜[2，4]。既往曾接受放疗的患者，采用大网膜加固修补更能够促使血管再生和瘘口愈合。Puskas也认为若无法获得大网膜或者打算一次手术就同时修补瘘口并消除残腔时，则应当选用肌肉瓣。最近，Icard等[11]采用Andrews胸廓成形术治疗合并支气管胸膜瘘的脓胸患者。他们切除了围绕感染灶的5根肋骨，刮去肉芽和感染的瘢痕组织，松解壁层胸膜，再将壁层胸膜及肋间肌等血供良好的组织瓣与纵隔一侧的脓胸残腔壁缝合，消灭残腔。然后用可吸收缝线缝合瘘口(2例)或是用带蒂肌瓣关闭瘘口(5例)。术后随访未见脓胸和支气管胸膜瘘复发。他们认为，与其它胸廓成形术相比，Andrews手术仅去除较少的5根肋骨，而且术中保留肋骨的后半部分及其横突能减小术后畸形及脊柱侧弯。与胸廓肌成形术相比，这一方法的最大优点是只需一次手术。不足在于术后患者肩部活动受限。
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总之，对不同患者，应根据病情严重程度、对手术的耐受力以及医院的技术和设备条件选择相应的治疗方法。
(本文承蒙李泽坚审校，特此致谢)
参考文献
1.Asamura H,Naruke T,Tsuchiya R,et al.Bronchopleural fistula associate with lung cancer operations:univariate and multivariate analysis of risk factors,mana-gement,and outcome.J Thorac Cardiovasc Surg,1992，104:1456.
2.Puskas JD,Mathisen DJ,Grillo HC,et al.Treatment strategies for bronchopleural fistula.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:989.
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3.Wright CD,Wain JC,Mathisen DJ,et al.Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure:incidence,risk factors,and management. J Thorac Cardiovasc Surg,1996，112:1367.
4.Sabanathan S,Francis DM,Richardson J,et al.Management of postpneumonectomy bronchopleural fistulae.J Cardiovasc Surg,1994，35:449.
5.Katariya K,Thurer RJ.Surgical management of empyema.Clin Chest Med,1998,19:395.
, 百拇医药
6.Torre M,Chiesa G,Ravini M,et al.Endoscopic gluing of bronchopleural fistula.Ann Thorac Surg,1994,58:901.
7.Varoli F,Roviaro G,Grignani F,et al.Endoscopic treatment of bronchopleural fistulas.Ann Thorac Surg,1998,65:807.
8.Brutel de la Riviere A,Defauw JJ,Knaepen PJ,et al.Transsternal closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy.Ann Thorac Surg,1997，64:954.
9.Sapaggiari I,Carbognani P,Solli P,et al.Video-assisted modified Abruzzini technipue for bronchopleural fistula repair.Ann Thorac Surg,1998,65:1191.
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10.Garcia-Yuste M,Ramos G,Duque JL,et al.Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema.Ann Throac Surg,1998，65:818.
11.Icard P,Philippe Le Rochais J,Rabut B,et al.Andrews thoracoplasty as a treatment of postpneumonectomy empyema:experience in 23 cases.Ann Thorac Surg,1999，68:1159.
收稿：1999-03-01
修回：1999-12-17, http://www.100md.com