急性下后壁心肌梗塞伴胸前广泛导联ST段压低对左心功能及短期临床预后的影响
作者：肖毅 王斌 李镝 闫德春 方进平
单位：肖毅(北京石景山医院心内科 100043)；王斌(北京航天中心医院心内科)；李镝(北京航天中心医院心内科)；闫德春(北京石景山医院心内科 100043)；方进平(北京石景山医院心内科 100043)
关键词：急性下后壁心肌梗塞；心电图；心功能；ST段
北京医学000411 【摘要】目的 探讨急性下后壁心肌梗塞伴胸前广泛导联ST段压低对左心功能及短期临床预后的影响。方法 对45例合并胸前广泛导联(V1～6)ST段压低的病人(A组)和78例不合并胸前导联ST段压低(B组)的急性下后壁心肌梗塞(AIMI)患者进行临床和心脏超声检查的比较研究。结果 A组病人住院期间急性左心衰、心源性休克、严重心律失常和死亡的发生率显著高于B组(33.3%对5.1%，17.8%对0，33.3%对16.7%，24.4%对1.3%，P分别<0.001，0.001，0.05，0.001)。A组的LVEF为49.5%，显著低于B组的61.1%(P<0.001)，A组的轻度和严重局部室壁运动异常节段分别为29.1%和24.8%，也显著高于B组的12.5%和14.0%(P均<0.001)。结论 胸前广泛导联ST段压低是AIMI病人左心功能和短期临床预后的不良预测指标。
, http://www.100md.com
Effect of widespread precordial ST segment depression in patients with acute inferior myocardial infarction on left cardiac function and short-term prognosis
Xiao Yi,Wang Bin,Li Di,et al
(Division of Cardiology,Shijingshan Hospital,Beijing 100043)
【Abstract】Objective To investigate the effect of widespread precordial ST segment depression in patients with acute inferior myocardial infarction on left cardiac function and short-term prognosis.Methods Among 123 patients suffered from actue inferior myocardial infarction,45 with ST segment depression in leads V1～6 (group A) and 78 without precordial ST segment shift (group B) were evaluated and compared.Results The incidences of in-hospital serious arrhythmia,acute left heart failure,cardiogenic shock and mortality in group A were higher than that in group B (33.3% vs 16.7%,P<0.05;33.3% vs 5.1%,P<0.001;17.8% vs 0%,P<0.001;and 24.4% vs 1.3%,P<0.001).Left ventricular ejection fraction in group A and group B was 49.5% and 61.1% respectively (P<0.001).The rates of mild and severe regional wall motion abnormality in group A were 29.4% and 24.8%,which were much higher than 12.5% (P<0.001) and 14.0% (P<0.001) respectively in group B.Conclusions Acut inferior myocardial infarction patients with extensive precordial ST segment depression have a poorer left cardiac function and short-term prognosis than those without the ST depression.
, 百拇医药
【Key words】Acute inferior myocardial infarction Electrocardiograph Cardiac function ST segment
急性下后壁心肌梗塞(AIMI)伴胸前广泛导联ST段压低已经引起人们的重视，本文旨在探讨其对病人左心功能及短期临床预后的影响。
资料与方法
一、病例选择
在1991～1998年6月住院的急性心肌梗塞(AMI)病人391例，筛选出不合并右室梗塞和糖尿病的首次急性下壁Q波心肌梗塞病人123例，其中伴胸前广泛导联(V1～6)ST压低≥1mV的45例作为A组，而不合并胸前导联ST段压低的78例作为B组。急性右室梗塞的诊断依据右胸导联V3R～5R的ST-T改变及有无新Q波出现。
, 百拇医药
二、方法
统计住院期间包括急性左心功能不全(Killip Ⅱ～Ⅲ级)、心源性休克和严重心律失常(包括≥Ⅱ° Ⅱ型房室传导阻滞、快速房颤、室性心动过速、心室扑动和颤动)的发生率及住院死亡率。发病后3天内每8小时测肌酸磷酸激酶(CPK)一次，取其峰值。在病人入院时的心电图上测量V1～6导联上ST段有无压低。在发病后4周的心电图上按文献报道的方法计算QRS积分，如病人死亡，则用死亡前的心电图计算。在梗塞4周时用二维超声心动图(2DE)测定左室的功能指标；左室舒张末容量(LVEDV)、收缩末容量(LVESV)、射血分数(LVEF)。按照美国Mayoclinic方法根据冠状动脉与左心室各节段间的对应关系将左心室分为14节段，即左心室基底部和中部各5个节段，心尖部4个节段。节段室壁运动异常分为轻度节段室壁运动异常(MRWMA)和严重节段室壁运动异常(SRWMA)，前者指轻度节段室壁运动减低，后者包括室壁严重运动减低、无收缩运动及矛盾运动。通过计算MRWMA和SRWMA节段数占总节段数的百分率比较节段室壁运动异常(RWMA)的范围及严重性。
, 百拇医药
三、统计学方法
本研究中计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。
结 果
一、两组病人一般临床特征的比较
A组与B组的年龄分别为63.5±9.8和61.4±10.0岁，男/女分别为34/11和50/28，AMI发病至住院时间分别为7.3±1.2和7.6±1.4小时，接受急诊静脉溶栓并出现临床再通指征分别为6例和9例。合并高血压者分别为16/45和29/78，有吸烟史者分别为13/45和25/78。两组之间的比较均无显著性差异(P均>0.05)。
二、两组CPK峰值和QRS积分的比较
A组和B组的CPK峰值分别为1 634.5±701.3 IU/L和1 287.6±661.2 IU/L(P<0.02)，QRS积分分别为3.7±0.8和3.4±0.9(P>0.05)。
, 百拇医药
三、两组心脏事件发生率的比较(表1)。
表1 两组病人住院期间心脏事件的发生率(例，%) 组 别
左心功能
不全
心源性
休克
严重心律
失常
死亡
A组(n=45)
15(33.3)
8(17.8)
, 百拇医药
15(33.3)
11(24.4)
B组(n=78)
4( 5.1)
0
13(16.7)
1( 1.3)
P值
<0.001
<0.001
<0.05
<0.001
, 百拇医药 表2 两组患者4周时LVEDV、LVESV
和LVEF的比较 组 别
LVEDV(ml)
LVESV(ml)
LVEF(%)
A组(n=34)
145.2±43.7
69.7±32.1
49.5±6.7
B组(n=77)
102.3±24.2
, http://www.100md.com 42.0±15.6
61.4±7.0
P值
<0.001
<0.001
<0.001
由表1可以看出，各项参数的比较均有显著性差异。
四、两组在4周时用2DE检查的左心室功能及室壁运动有关参数的比较
由表2看出，A组病人的LVESV和LVEDV均显著大于B组，而LVEF则显著低于B组，尽管接近正常值的下限。A组和B组的MRWMA节段百分率分别为29.4%(140/476)和12.5%(135/1 078)(P<0.001)，SRWMA节段的百分率分别为24.8%(118/476)和14.0%(151/1 078)(P<0.001)。
, 百拇医药
五、治疗的比较
两组病人入院后均接受包括口服阿斯匹林、消心痛、静点硝酸甘油等治疗。但A组20例因左心功能不全、低血压、休克，接受硝普钠/多巴胺静点治疗，而B组仅4例。A组因缓慢心律失常接受药物(阿托品/异丙基肾上腺素)或临时心脏起搏治疗的14例，B组为12例。在A组需要扩容治疗的仅2例，而B组则多达24例(P<0.001)。讨 论
一般认为，下壁梗塞病人的梗塞面积小，发生急性心功能不全和休克的机会较急性前壁心肌梗塞少，其胸前导联的ST段压低是下壁ST段抬高的镜像改变[1]。
我们的研究显示，在两组病人一般临床特征如年龄、性别无明显差异的情况下，A组病人的CPK峰值较B组显著增高，但A组的QRS积分升高没有统计学意义，提示两组病人梗塞面积相差不大、A组病人的CPK峰值升高可能与广泛前壁严重缺血、损伤有关。由于严重缺血、损伤也可使心肌细胞释放心肌酶，特别是在合并心源性休克的情况下。
, http://www.100md.com
本研究中A组病人的左心功能不全、心源性休克、严重心律失常和死亡的发生率均显著高于B组，说明伴胸前导联广泛ST段压低的AIMI病人的住院期间心脏事件发生率高，短期临床预后差。国外一个包括16 521例病人的多中心研究显示[2]，胸前导联的ST段每压低0.5mV，病人30天的死亡率将增加36%。比较4周时的2DE检查结果发现，A组病人的LVEDV和LVESV均较B组明显增大，MRWMA和SRWMA节段的百分率也较B组显著增加，而LVEF则较B组显著降低，提示A组病人左室收缩功能明显低下。
AIMI合并胸前导联ST段压低病人左心功能和短期临床预后差的主要原因与合并多支冠状动脉病变有关，特别是严重左前降支病变[3]。Takayanagi等[4]在冠状动脉造影图上，用Gensini积分的方法，计算得出合并胸前导联广泛ST段压低病人的梗塞，相关冠状动脉积分和梗塞无关的冠状动脉病变积分，均显著高于无胸前导联ST段压低的病人。AIMI时，由于病人心肌收缩力下降导致心输出量减少和血压下降，从而使由严重狭窄的左前降支供血的广泛前壁发生严重缺血，心肌收缩力下降，使心脏事件的发生率明显升高。持续一定时间的严重缺血还可能使心肌发生顿抑，进一步降低心脏的收缩功能，增加病人心脏事件的发生率。此外，合并较大范围的左室后侧壁梗塞[5]和左室的舒张功能障碍[6]也是合并前壁ST段压低的原因。
, 百拇医药
由于A组病人左心功能不全、休克的发生率显著高于B组，因此A组病人应注意抗心力衰竭及休克治疗，而B组则应适当扩容。
AIMI病人出现胸前广泛导联ST段压低是一个不良的预测指标，在临床上应注意预防急性左心心功能不全和心源性休克等心脏事件的发生。
参考文献
1.Jauch W,Robinson K,Sheahan R,et al.Lateral and anterior reciprocal electrocardiographic changes:relationship to ST segment elevation and underlying coronary artery disease in inferior myocardial infarction.Ir Med J,1997,90:21.
2.Peterson ED,Hathaway WR,Zabel KM,et al.Prognostic significance of precordial ST segment depression during inferior myocardial infarction in the thrombolytic era:results in 16,521 patients.J Am Coll Cardiol,1996,28:305.
, 百拇医药
3.Strasberg B,Pinchas A,Barbash GI,et al.Importance of reciprocal ST segment depression in leads V5 and V6 as an indicator of disease of the left anterior descending coronary artery in acute inferior wall myocardial infarction.Br Heart J,1990,63:339.
4.Takayanagi K,Yamaguchi H,Morooka S,et al.Higher gensini score of coronary arteries in acute inferior myocardial infarction with precordial ST-segment depression.Jpn Heart J,1992,33:25.
, 百拇医药
5.Suginua T,Nagahama Y,Takehana K,et al.Prognostic significance of precordial ST-segment changes in acute inferior wall myocardial infarction.Chest,1997,111:1039.
6.Hasdai D,Jabara R,Sclarovsky S,et al.Pathophysiology of precordial ST-segment depression in inferior wall acute myocardial infarction:an echocardiographic appraisal.Cardiology,1997,88:361.
收稿：1999-08-12
修回：2000-02-17, 百拇医药
单位：肖毅(北京石景山医院心内科 100043)；王斌(北京航天中心医院心内科)；李镝(北京航天中心医院心内科)；闫德春(北京石景山医院心内科 100043)；方进平(北京石景山医院心内科 100043)
关键词：急性下后壁心肌梗塞；心电图；心功能；ST段
北京医学000411 【摘要】目的 探讨急性下后壁心肌梗塞伴胸前广泛导联ST段压低对左心功能及短期临床预后的影响。方法 对45例合并胸前广泛导联(V1～6)ST段压低的病人(A组)和78例不合并胸前导联ST段压低(B组)的急性下后壁心肌梗塞(AIMI)患者进行临床和心脏超声检查的比较研究。结果 A组病人住院期间急性左心衰、心源性休克、严重心律失常和死亡的发生率显著高于B组(33.3%对5.1%，17.8%对0，33.3%对16.7%，24.4%对1.3%，P分别<0.001，0.001，0.05，0.001)。A组的LVEF为49.5%，显著低于B组的61.1%(P<0.001)，A组的轻度和严重局部室壁运动异常节段分别为29.1%和24.8%，也显著高于B组的12.5%和14.0%(P均<0.001)。结论 胸前广泛导联ST段压低是AIMI病人左心功能和短期临床预后的不良预测指标。
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Effect of widespread precordial ST segment depression in patients with acute inferior myocardial infarction on left cardiac function and short-term prognosis
Xiao Yi,Wang Bin,Li Di,et al
(Division of Cardiology,Shijingshan Hospital,Beijing 100043)
【Abstract】Objective To investigate the effect of widespread precordial ST segment depression in patients with acute inferior myocardial infarction on left cardiac function and short-term prognosis.Methods Among 123 patients suffered from actue inferior myocardial infarction,45 with ST segment depression in leads V1～6 (group A) and 78 without precordial ST segment shift (group B) were evaluated and compared.Results The incidences of in-hospital serious arrhythmia,acute left heart failure,cardiogenic shock and mortality in group A were higher than that in group B (33.3% vs 16.7%,P<0.05;33.3% vs 5.1%,P<0.001;17.8% vs 0%,P<0.001;and 24.4% vs 1.3%,P<0.001).Left ventricular ejection fraction in group A and group B was 49.5% and 61.1% respectively (P<0.001).The rates of mild and severe regional wall motion abnormality in group A were 29.4% and 24.8%,which were much higher than 12.5% (P<0.001) and 14.0% (P<0.001) respectively in group B.Conclusions Acut inferior myocardial infarction patients with extensive precordial ST segment depression have a poorer left cardiac function and short-term prognosis than those without the ST depression.
, 百拇医药
【Key words】Acute inferior myocardial infarction Electrocardiograph Cardiac function ST segment
急性下后壁心肌梗塞(AIMI)伴胸前广泛导联ST段压低已经引起人们的重视，本文旨在探讨其对病人左心功能及短期临床预后的影响。
资料与方法
一、病例选择
在1991～1998年6月住院的急性心肌梗塞(AMI)病人391例，筛选出不合并右室梗塞和糖尿病的首次急性下壁Q波心肌梗塞病人123例，其中伴胸前广泛导联(V1～6)ST压低≥1mV的45例作为A组，而不合并胸前导联ST段压低的78例作为B组。急性右室梗塞的诊断依据右胸导联V3R～5R的ST-T改变及有无新Q波出现。
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二、方法
统计住院期间包括急性左心功能不全(Killip Ⅱ～Ⅲ级)、心源性休克和严重心律失常(包括≥Ⅱ° Ⅱ型房室传导阻滞、快速房颤、室性心动过速、心室扑动和颤动)的发生率及住院死亡率。发病后3天内每8小时测肌酸磷酸激酶(CPK)一次，取其峰值。在病人入院时的心电图上测量V1～6导联上ST段有无压低。在发病后4周的心电图上按文献报道的方法计算QRS积分，如病人死亡，则用死亡前的心电图计算。在梗塞4周时用二维超声心动图(2DE)测定左室的功能指标；左室舒张末容量(LVEDV)、收缩末容量(LVESV)、射血分数(LVEF)。按照美国Mayoclinic方法根据冠状动脉与左心室各节段间的对应关系将左心室分为14节段，即左心室基底部和中部各5个节段，心尖部4个节段。节段室壁运动异常分为轻度节段室壁运动异常(MRWMA)和严重节段室壁运动异常(SRWMA)，前者指轻度节段室壁运动减低，后者包括室壁严重运动减低、无收缩运动及矛盾运动。通过计算MRWMA和SRWMA节段数占总节段数的百分率比较节段室壁运动异常(RWMA)的范围及严重性。
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三、统计学方法
本研究中计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。
结 果
一、两组病人一般临床特征的比较
A组与B组的年龄分别为63.5±9.8和61.4±10.0岁，男/女分别为34/11和50/28，AMI发病至住院时间分别为7.3±1.2和7.6±1.4小时，接受急诊静脉溶栓并出现临床再通指征分别为6例和9例。合并高血压者分别为16/45和29/78，有吸烟史者分别为13/45和25/78。两组之间的比较均无显著性差异(P均>0.05)。
二、两组CPK峰值和QRS积分的比较
A组和B组的CPK峰值分别为1 634.5±701.3 IU/L和1 287.6±661.2 IU/L(P<0.02)，QRS积分分别为3.7±0.8和3.4±0.9(P>0.05)。
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三、两组心脏事件发生率的比较(表1)。
表1 两组病人住院期间心脏事件的发生率(例，%) 组 别
左心功能
不全
心源性
休克
严重心律
失常
死亡
A组(n=45)
15(33.3)
8(17.8)
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15(33.3)
11(24.4)
B组(n=78)
4( 5.1)
0
13(16.7)
1( 1.3)
P值
<0.001
<0.001
<0.05
<0.001
, 百拇医药 表2 两组患者4周时LVEDV、LVESV
和LVEF的比较 组 别
LVEDV(ml)
LVESV(ml)
LVEF(%)
A组(n=34)
145.2±43.7
69.7±32.1
49.5±6.7
B组(n=77)
102.3±24.2
, http://www.100md.com 42.0±15.6
61.4±7.0
P值
<0.001
<0.001
<0.001
由表1可以看出，各项参数的比较均有显著性差异。
四、两组在4周时用2DE检查的左心室功能及室壁运动有关参数的比较
由表2看出，A组病人的LVESV和LVEDV均显著大于B组，而LVEF则显著低于B组，尽管接近正常值的下限。A组和B组的MRWMA节段百分率分别为29.4%(140/476)和12.5%(135/1 078)(P<0.001)，SRWMA节段的百分率分别为24.8%(118/476)和14.0%(151/1 078)(P<0.001)。
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五、治疗的比较
两组病人入院后均接受包括口服阿斯匹林、消心痛、静点硝酸甘油等治疗。但A组20例因左心功能不全、低血压、休克，接受硝普钠/多巴胺静点治疗，而B组仅4例。A组因缓慢心律失常接受药物(阿托品/异丙基肾上腺素)或临时心脏起搏治疗的14例，B组为12例。在A组需要扩容治疗的仅2例，而B组则多达24例(P<0.001)。讨 论
一般认为，下壁梗塞病人的梗塞面积小，发生急性心功能不全和休克的机会较急性前壁心肌梗塞少，其胸前导联的ST段压低是下壁ST段抬高的镜像改变[1]。
我们的研究显示，在两组病人一般临床特征如年龄、性别无明显差异的情况下，A组病人的CPK峰值较B组显著增高，但A组的QRS积分升高没有统计学意义，提示两组病人梗塞面积相差不大、A组病人的CPK峰值升高可能与广泛前壁严重缺血、损伤有关。由于严重缺血、损伤也可使心肌细胞释放心肌酶，特别是在合并心源性休克的情况下。
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本研究中A组病人的左心功能不全、心源性休克、严重心律失常和死亡的发生率均显著高于B组，说明伴胸前导联广泛ST段压低的AIMI病人的住院期间心脏事件发生率高，短期临床预后差。国外一个包括16 521例病人的多中心研究显示[2]，胸前导联的ST段每压低0.5mV，病人30天的死亡率将增加36%。比较4周时的2DE检查结果发现，A组病人的LVEDV和LVESV均较B组明显增大，MRWMA和SRWMA节段的百分率也较B组显著增加，而LVEF则较B组显著降低，提示A组病人左室收缩功能明显低下。
AIMI合并胸前导联ST段压低病人左心功能和短期临床预后差的主要原因与合并多支冠状动脉病变有关，特别是严重左前降支病变[3]。Takayanagi等[4]在冠状动脉造影图上，用Gensini积分的方法，计算得出合并胸前导联广泛ST段压低病人的梗塞，相关冠状动脉积分和梗塞无关的冠状动脉病变积分，均显著高于无胸前导联ST段压低的病人。AIMI时，由于病人心肌收缩力下降导致心输出量减少和血压下降，从而使由严重狭窄的左前降支供血的广泛前壁发生严重缺血，心肌收缩力下降，使心脏事件的发生率明显升高。持续一定时间的严重缺血还可能使心肌发生顿抑，进一步降低心脏的收缩功能，增加病人心脏事件的发生率。此外，合并较大范围的左室后侧壁梗塞[5]和左室的舒张功能障碍[6]也是合并前壁ST段压低的原因。
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由于A组病人左心功能不全、休克的发生率显著高于B组，因此A组病人应注意抗心力衰竭及休克治疗，而B组则应适当扩容。
AIMI病人出现胸前广泛导联ST段压低是一个不良的预测指标，在临床上应注意预防急性左心心功能不全和心源性休克等心脏事件的发生。
参考文献
1.Jauch W,Robinson K,Sheahan R,et al.Lateral and anterior reciprocal electrocardiographic changes:relationship to ST segment elevation and underlying coronary artery disease in inferior myocardial infarction.Ir Med J,1997,90:21.
2.Peterson ED,Hathaway WR,Zabel KM,et al.Prognostic significance of precordial ST segment depression during inferior myocardial infarction in the thrombolytic era:results in 16,521 patients.J Am Coll Cardiol,1996,28:305.
, 百拇医药
3.Strasberg B,Pinchas A,Barbash GI,et al.Importance of reciprocal ST segment depression in leads V5 and V6 as an indicator of disease of the left anterior descending coronary artery in acute inferior wall myocardial infarction.Br Heart J,1990,63:339.
4.Takayanagi K,Yamaguchi H,Morooka S,et al.Higher gensini score of coronary arteries in acute inferior myocardial infarction with precordial ST-segment depression.Jpn Heart J,1992,33:25.
, 百拇医药
5.Suginua T,Nagahama Y,Takehana K,et al.Prognostic significance of precordial ST-segment changes in acute inferior wall myocardial infarction.Chest,1997,111:1039.
6.Hasdai D,Jabara R,Sclarovsky S,et al.Pathophysiology of precordial ST-segment depression in inferior wall acute myocardial infarction:an echocardiographic appraisal.Cardiology,1997,88:361.
收稿：1999-08-12
修回：2000-02-17, 百拇医药