单纯疱疹病毒性脑炎的临床和脑电图评估
作者：姜凤英 薛一帆 丁铭臣
单位：姜凤英(首都医科大学北京宣武医院神经内科 100053)；薛一帆(北京友谊医院内科)；丁铭臣(首都医科大学北京宣武医院神经内科 100053)
关键词：单纯疱疹病毒性脑炎；脑电图
北京医学000405 【摘要】目的 探讨单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)患者神经系统主要临床症状与脑电图(EEG)异常程度、异常范围的相关性。方法 回顾性统计、对比、分析31例HSE患者住院早期、用无环鸟苷(ACV)治疗4～8天和出院前三个病程阶段的神经系统主要临床症状和疗效状况，及与其相对应的EEG异常程度和异常范围的变化。结果 HSE患者神经系统主要临床症状为精神症状、癫痫、意识障碍、记忆力下降；在前两个病程阶段，四种症状的EEG异常程度和异常范围的排序基本相同，并与病情呈同步变化；经ACV治疗后，EEG异常范围缩小的幅度比异常程度减轻的幅度小。结论 EEG异常范围和异常程度的变化可同步反映HSE患者神经系统主要症状的变化，当异常范围的变化幅度与异常程度变化幅度有一定差距时，可能说明患者正由急性期向稳定——恢复期转变。
, http://www.100md.com
Herpes simplex encephalitis:a clinical and electroencephalograph assessment
Jiang Fengying,Xue Yifan,Ding Mingchen
(Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Sciences，Beijing 100053)
【Abstract】Objective To evaluate the relationship between clinical manifestations and electroencephalograph (EEG) in herpes simplex encephalitis(HSE).Methods Thirty-one patients with HSE were assessed in the retrospective study.The course of disease were divided into three phases,which were the first phase,early stage in hospital;second phase,4～8 days after acyclovir (ACV) treatment;and the third phase,before leaving hospital.Clinical manifestations and EEG were analyzed in 3 different phases respectively.Results Patients had one or more of the following neurological signs:behavioral changes,epilepsy,consciousness,and memory disturbances.In the first and second phase,the changes of clinical manifestations and EEG were corresponding.Conclusions The changes of clinical manifestations are corresponding to the changes of EEG.In abnormal EEG,if there is some difference between the changes of level and field,that may mean a shift from acute period to stable convalescence.
, 百拇医药
【Key words】Herpes simplex encephalitis Electroencephalography
单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)患者，起病急、病情凶险，未经有效抗病毒治疗者，神经系统后遗症多，病死率>70%。若能尽早应用无环鸟苷(ACV)治疗，则其病死率可降至19%[1]。业已证实，脑电图(EEG)的异常程度与脑炎患者的病情凶险程度具有平行关系，异常率高[2，3]。但对于具有不同临床表现特征的各种HSE患者与其EEG者异常情况之间关系如何?值得进一步研究。现将我院近期内31例HSE者临床和EEG评估的回顾性研究报道如下。
资料与方法
一、一般资料
选用我院1995年1月至1997年1月确诊的HSE住院病例31例，其中男14例，女17例；年龄最大者64岁，最小者15岁，平均32.8岁；26例急性起病，5例亚急性起病。全部患者均在就诊当天行EEG检查、脑脊液(CSF)常规和生化检查，其中行CSF单纯疱疹病毒(HSV)抗体检查27例，行血液HSV抗体检查9例。
, http://www.100md.com
患者一旦确诊或拟诊为HSE，则及时应用无环鸟苷按常规剂量进行治疗，当患者治疗4～8天后或病情变化大时均行EEG复查，31例患者共行EEG检查96人次。对于EEG示广泛性重度异常者或为排除其它病变，行CT或MRI检查共49人次。
二、方法
以统计表分别表示HSE患者住院早期(表1)和经ACV治疗4～8天后的相应EEG检查结果。根据患者主要临床症状划归为精神症状、记忆力下降、癫痫、意识障碍等四种表现，并反映出上述四种表现的HSE患者的EEG特征。另以表2列出患者经ACV治疗后(1个或多个疗程)、治疗终止后的病情(治愈、有后遗症、死亡)及其EEG特征。
三、诊断依据[4]
1.临床表现符合脑炎。
2.无其它颅内病变证据。
, 百拇医药
3.脑电图异常，尤其在颞、额叶有局限性改变。
4.CT或MRI发现在额、颞叶有低密度或异常信号。
5.脑脊液有白细胞增多，并且有大量红细胞。
6.双份血清、脑脊液标本特异性IgG抗体检测，恢复期标本HSV-1抗体有4倍以上增高，脑脊液中HSV-1的IgM抗体阳性，血清与脑脊液HSV抗体比值<40～20。
结 果
按HSE患者的临床主要症状，可将研究对象分为精神症状、记忆力下降、癫痫、意识障碍四种表现，患者住院早期EEG检查结果的统计内容包括异常程度和异常范围两项(表1)。在31例患者中，住院早期EEG正常2例(6.4%)，轻度异常5例(16.4%)，中度异常17例(54.8%)，重度异常7例(22.6%)；EEG无异常范围2例(6.4%)，广泛性15例(48.4%)，广泛性+局灶性14例(45.2%)。EEG的异常率为93.6%。
, 百拇医药
表1 HSE患者住院早期临床主要症状与
EEG关系(例，%) EEG异常情况
精神症状
记忆力
下降
癫痫
意识障碍
(n=28)
(n=9)
(n=21)
(n=18)
EEG异常程度
, 百拇医药
正常
2(7.1)
-
-
-
轻度
5(17.9)
2(22.2)
2 (9.5)
4(22.2)
中度
15(53.6)
6(66.7)
, 百拇医药
13(61.9)
10(55.6)
重度
6(21.4)
1(11.1)
6(28.6)
4(22.2)
EEG异常范围
无
2 (5.9)
-
-
-
, 百拇医药
广泛性
11(32.4)
3(33.3)
8(38.1)
11(61.1)
广泛性+
局灶性
21(61.7)
8(88.8)
18(85.7)
9(50.0)
HSE患者经ACV治疗4～8天后，四种症状所对应的EEG的异常程度变化与异常范围变化是同步的，即其变化的总趋势是随ACV的治疗、患者病情的缓解、EEG的异常程度和范围也随之有所减轻和缩小；四种症状的EEG异常程度减轻的排序和EEG异常范围缩小的排序大致相同，但EEG异常程度减轻所占的百分比高于EEG异常范围缩小的百分比。
, 百拇医药
治疗的疗程：25例用1个疗程(10～14天)，4例用2个疗程，2例用3个疗程。患者治疗终止后的状况及其EEG的变化见表2。讨 论
HSE一般急性起病，亦有亚急性起病。临床表现早期以精神症状突出，可伴有记忆力下降；中期出现癫痫发作，可伴有意识障碍；后期昏迷加深，脑疝形成[4]。通常HSE最为严重的临床表现为意识障碍，其次是癫痫，精神症状可出现在大多数HSE患者中，而记忆力下降则可出现在病程的早期或恢复期，并不是治疗的主要针对症状。HSE患者早期的脑电波即出现异常，因此EEG已成为最易发现HSE异常的检查[3]。临床研究证实，脑电图异常程度与病情进展相平行。本组资料表明，EEG的异常率达93.6%；患者就医时的主要临床症状以精神症状最突出(87.5%)，其次是癫痫(65.6%)和意识障碍(56.3%)，可伴有记忆力下降(28.1%)。
表2 HSE患者临出院前的状况与EEG的
, 百拇医药
关系(例，%) EEG异常情况
基本治愈
有后遗症
死亡
(n=9)
(n=21)*
(n=1)
EEG异常程度
减轻
8(88.9)
15(71.4)
无变化
, 百拇医药
1(11.1)
2 (9.5)
加重
-
-
1(100.0)
EEG异常范围
缩小
3(33.3)
13(61.9)
无变化
4(44.4)
3(14.3)
, 百拇医药
扩大
2(22.2)
1 (4.8)
1(100.0)
*影像学检查(CT或MRI)结果：各种不同临床症状患者的影像学检查异常率为33%～40%。
HSE患者住院早期与各主要症状对应的EEG变化：四种症状所对应的EEG异常程度从轻到重是精神症状<记忆力下降<意识障碍<癫痫，EEG的异常范围从轻到重与临床症状相平行；精神症状和癫痫的局灶性异常以颞叶和额叶为主，而记忆力下降和意识障碍的局灶性异常部位分布较分散。少数患者虽经ACV 4～8天的治疗，但病情却有所加重，EEG的异常变化也随之加重和扩大；EEG异常程度加重者约占10%，EEG异常范围扩大者约占20%，显示出此阶段病情加重者的EEG异常范围比异常程度有更高的敏感性，这可能是由于ACV对活动期的单纯疱疹病毒发挥了抑制作用，而脑实质出血坏死等一系列继发病生理过程并未终止，提示此时的病程由急性期向稳定—恢复期演变，在EEG上显示为异常范围扩大的比例高于异常程度加重的比例。
, 百拇医药
在患者治疗过程中行影像学检查49人次，异常率为34.7%，四种主要症状的异常率差异不大(33.3%～40.0%)，因此可用此检查来除外其它病变，但作为对HSE的评估而言，因其阳性率低、价格贵而不宜广泛采用。
本组病例经ACV治疗1～3个疗程，死亡1例(3.2%)，成活者大部分都留有后遗症(67.7%)，相应的EEG表现为异常程度减轻(71.4%)和异常范围缩小(61.9%)，无异常程度加重者，但有1例异常范围扩大；基本治愈者的EEG异常程度均减轻，然而异常范围缩小者仅占33.3%，并有22.2%有所扩大，进一步提示EEG的异常范围反映了脑实质的继发性病理生理过程。
Marton等[5]认为：HSE患者住院期间病程最高峰期的神经系统表现是非常重要的，它直接与死亡率和恢复率相关。本研究揭示了采用EEG动态监测，注重EEG异常范围和程度的变化，可及时、准确地同步反映出患者临床神经系统主要症状的变化。当EEG的异常程度变化与异常范围变化的幅度差距较大时，很可能说明患者正由急性期向稳定—恢复期转变。
, http://www.100md.com
参考文献
1.陈星琪.中枢神经系统单纯疱疹病毒感染的诊断与治疗.国外医学儿科分册，1996，23：150.
2.余再根，谭来勋，李金凤，等.病毒性脑炎的脑电图与临床.卒中与神经疾病杂志，1998，5：159.
3.侯熙德.单纯疱疹病毒性脑炎的临床现状.临床神经病学杂志，1990，3：193.
4.孟家眉主编.神经内科临床新进展.第1版.北京：北京出版社.1994：289.
5.Marton R，Gotlieb-Steimatsky T，Klein C，et al.Acute herpes simplex encephalitis:clinical assessment and prognostic data.Acta Neurol Scand,1996,93:149.
收稿：1999-03-05
修回：2000-01-13, http://www.100md.com
单位：姜凤英(首都医科大学北京宣武医院神经内科 100053)；薛一帆(北京友谊医院内科)；丁铭臣(首都医科大学北京宣武医院神经内科 100053)
关键词：单纯疱疹病毒性脑炎；脑电图
北京医学000405 【摘要】目的 探讨单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)患者神经系统主要临床症状与脑电图(EEG)异常程度、异常范围的相关性。方法 回顾性统计、对比、分析31例HSE患者住院早期、用无环鸟苷(ACV)治疗4～8天和出院前三个病程阶段的神经系统主要临床症状和疗效状况，及与其相对应的EEG异常程度和异常范围的变化。结果 HSE患者神经系统主要临床症状为精神症状、癫痫、意识障碍、记忆力下降；在前两个病程阶段，四种症状的EEG异常程度和异常范围的排序基本相同，并与病情呈同步变化；经ACV治疗后，EEG异常范围缩小的幅度比异常程度减轻的幅度小。结论 EEG异常范围和异常程度的变化可同步反映HSE患者神经系统主要症状的变化，当异常范围的变化幅度与异常程度变化幅度有一定差距时，可能说明患者正由急性期向稳定——恢复期转变。
, http://www.100md.com
Herpes simplex encephalitis:a clinical and electroencephalograph assessment
Jiang Fengying,Xue Yifan,Ding Mingchen
(Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Sciences，Beijing 100053)
【Abstract】Objective To evaluate the relationship between clinical manifestations and electroencephalograph (EEG) in herpes simplex encephalitis(HSE).Methods Thirty-one patients with HSE were assessed in the retrospective study.The course of disease were divided into three phases,which were the first phase,early stage in hospital;second phase,4～8 days after acyclovir (ACV) treatment;and the third phase,before leaving hospital.Clinical manifestations and EEG were analyzed in 3 different phases respectively.Results Patients had one or more of the following neurological signs:behavioral changes,epilepsy,consciousness,and memory disturbances.In the first and second phase,the changes of clinical manifestations and EEG were corresponding.Conclusions The changes of clinical manifestations are corresponding to the changes of EEG.In abnormal EEG,if there is some difference between the changes of level and field,that may mean a shift from acute period to stable convalescence.
, 百拇医药
【Key words】Herpes simplex encephalitis Electroencephalography
单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)患者，起病急、病情凶险，未经有效抗病毒治疗者，神经系统后遗症多，病死率>70%。若能尽早应用无环鸟苷(ACV)治疗，则其病死率可降至19%[1]。业已证实，脑电图(EEG)的异常程度与脑炎患者的病情凶险程度具有平行关系，异常率高[2，3]。但对于具有不同临床表现特征的各种HSE患者与其EEG者异常情况之间关系如何?值得进一步研究。现将我院近期内31例HSE者临床和EEG评估的回顾性研究报道如下。
资料与方法
一、一般资料
选用我院1995年1月至1997年1月确诊的HSE住院病例31例，其中男14例，女17例；年龄最大者64岁，最小者15岁，平均32.8岁；26例急性起病，5例亚急性起病。全部患者均在就诊当天行EEG检查、脑脊液(CSF)常规和生化检查，其中行CSF单纯疱疹病毒(HSV)抗体检查27例，行血液HSV抗体检查9例。
, http://www.100md.com
患者一旦确诊或拟诊为HSE，则及时应用无环鸟苷按常规剂量进行治疗，当患者治疗4～8天后或病情变化大时均行EEG复查，31例患者共行EEG检查96人次。对于EEG示广泛性重度异常者或为排除其它病变，行CT或MRI检查共49人次。
二、方法
以统计表分别表示HSE患者住院早期(表1)和经ACV治疗4～8天后的相应EEG检查结果。根据患者主要临床症状划归为精神症状、记忆力下降、癫痫、意识障碍等四种表现，并反映出上述四种表现的HSE患者的EEG特征。另以表2列出患者经ACV治疗后(1个或多个疗程)、治疗终止后的病情(治愈、有后遗症、死亡)及其EEG特征。
三、诊断依据[4]
1.临床表现符合脑炎。
2.无其它颅内病变证据。
, 百拇医药
3.脑电图异常，尤其在颞、额叶有局限性改变。
4.CT或MRI发现在额、颞叶有低密度或异常信号。
5.脑脊液有白细胞增多，并且有大量红细胞。
6.双份血清、脑脊液标本特异性IgG抗体检测，恢复期标本HSV-1抗体有4倍以上增高，脑脊液中HSV-1的IgM抗体阳性，血清与脑脊液HSV抗体比值<40～20。
结 果
按HSE患者的临床主要症状，可将研究对象分为精神症状、记忆力下降、癫痫、意识障碍四种表现，患者住院早期EEG检查结果的统计内容包括异常程度和异常范围两项(表1)。在31例患者中，住院早期EEG正常2例(6.4%)，轻度异常5例(16.4%)，中度异常17例(54.8%)，重度异常7例(22.6%)；EEG无异常范围2例(6.4%)，广泛性15例(48.4%)，广泛性+局灶性14例(45.2%)。EEG的异常率为93.6%。
, 百拇医药
表1 HSE患者住院早期临床主要症状与
EEG关系(例，%) EEG异常情况
精神症状
记忆力
下降
癫痫
意识障碍
(n=28)
(n=9)
(n=21)
(n=18)
EEG异常程度
, 百拇医药
正常
2(7.1)
-
-
-
轻度
5(17.9)
2(22.2)
2 (9.5)
4(22.2)
中度
15(53.6)
6(66.7)
, 百拇医药
13(61.9)
10(55.6)
重度
6(21.4)
1(11.1)
6(28.6)
4(22.2)
EEG异常范围
无
2 (5.9)
-
-
-
, 百拇医药
广泛性
11(32.4)
3(33.3)
8(38.1)
11(61.1)
广泛性+
局灶性
21(61.7)
8(88.8)
18(85.7)
9(50.0)
HSE患者经ACV治疗4～8天后，四种症状所对应的EEG的异常程度变化与异常范围变化是同步的，即其变化的总趋势是随ACV的治疗、患者病情的缓解、EEG的异常程度和范围也随之有所减轻和缩小；四种症状的EEG异常程度减轻的排序和EEG异常范围缩小的排序大致相同，但EEG异常程度减轻所占的百分比高于EEG异常范围缩小的百分比。
, 百拇医药
治疗的疗程：25例用1个疗程(10～14天)，4例用2个疗程，2例用3个疗程。患者治疗终止后的状况及其EEG的变化见表2。讨 论
HSE一般急性起病，亦有亚急性起病。临床表现早期以精神症状突出，可伴有记忆力下降；中期出现癫痫发作，可伴有意识障碍；后期昏迷加深，脑疝形成[4]。通常HSE最为严重的临床表现为意识障碍，其次是癫痫，精神症状可出现在大多数HSE患者中，而记忆力下降则可出现在病程的早期或恢复期，并不是治疗的主要针对症状。HSE患者早期的脑电波即出现异常，因此EEG已成为最易发现HSE异常的检查[3]。临床研究证实，脑电图异常程度与病情进展相平行。本组资料表明，EEG的异常率达93.6%；患者就医时的主要临床症状以精神症状最突出(87.5%)，其次是癫痫(65.6%)和意识障碍(56.3%)，可伴有记忆力下降(28.1%)。
表2 HSE患者临出院前的状况与EEG的
, 百拇医药
关系(例，%) EEG异常情况
基本治愈
有后遗症
死亡
(n=9)
(n=21)*
(n=1)
EEG异常程度
减轻
8(88.9)
15(71.4)
无变化
, 百拇医药
1(11.1)
2 (9.5)
加重
-
-
1(100.0)
EEG异常范围
缩小
3(33.3)
13(61.9)
无变化
4(44.4)
3(14.3)
, 百拇医药
扩大
2(22.2)
1 (4.8)
1(100.0)
*影像学检查(CT或MRI)结果：各种不同临床症状患者的影像学检查异常率为33%～40%。
HSE患者住院早期与各主要症状对应的EEG变化：四种症状所对应的EEG异常程度从轻到重是精神症状<记忆力下降<意识障碍<癫痫，EEG的异常范围从轻到重与临床症状相平行；精神症状和癫痫的局灶性异常以颞叶和额叶为主，而记忆力下降和意识障碍的局灶性异常部位分布较分散。少数患者虽经ACV 4～8天的治疗，但病情却有所加重，EEG的异常变化也随之加重和扩大；EEG异常程度加重者约占10%，EEG异常范围扩大者约占20%，显示出此阶段病情加重者的EEG异常范围比异常程度有更高的敏感性，这可能是由于ACV对活动期的单纯疱疹病毒发挥了抑制作用，而脑实质出血坏死等一系列继发病生理过程并未终止，提示此时的病程由急性期向稳定—恢复期演变，在EEG上显示为异常范围扩大的比例高于异常程度加重的比例。
, 百拇医药
在患者治疗过程中行影像学检查49人次，异常率为34.7%，四种主要症状的异常率差异不大(33.3%～40.0%)，因此可用此检查来除外其它病变，但作为对HSE的评估而言，因其阳性率低、价格贵而不宜广泛采用。
本组病例经ACV治疗1～3个疗程，死亡1例(3.2%)，成活者大部分都留有后遗症(67.7%)，相应的EEG表现为异常程度减轻(71.4%)和异常范围缩小(61.9%)，无异常程度加重者，但有1例异常范围扩大；基本治愈者的EEG异常程度均减轻，然而异常范围缩小者仅占33.3%，并有22.2%有所扩大，进一步提示EEG的异常范围反映了脑实质的继发性病理生理过程。
Marton等[5]认为：HSE患者住院期间病程最高峰期的神经系统表现是非常重要的，它直接与死亡率和恢复率相关。本研究揭示了采用EEG动态监测，注重EEG异常范围和程度的变化，可及时、准确地同步反映出患者临床神经系统主要症状的变化。当EEG的异常程度变化与异常范围变化的幅度差距较大时，很可能说明患者正由急性期向稳定—恢复期转变。
, http://www.100md.com
参考文献
1.陈星琪.中枢神经系统单纯疱疹病毒感染的诊断与治疗.国外医学儿科分册，1996，23：150.
2.余再根，谭来勋，李金凤，等.病毒性脑炎的脑电图与临床.卒中与神经疾病杂志，1998，5：159.
3.侯熙德.单纯疱疹病毒性脑炎的临床现状.临床神经病学杂志，1990，3：193.
4.孟家眉主编.神经内科临床新进展.第1版.北京：北京出版社.1994：289.
5.Marton R，Gotlieb-Steimatsky T，Klein C，et al.Acute herpes simplex encephalitis:clinical assessment and prognostic data.Acta Neurol Scand,1996,93:149.
收稿：1999-03-05
修回：2000-01-13, http://www.100md.com