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编号:10213649
经尿道前列腺电切和气化术治疗前列腺增生症412例报告
http://www.100md.com 《临床泌尿外科杂志》 2000年第4期
     作者:甘为民 万恒麟 石涛 王子明

    单位:西安医科大学附属第二临床医学院泌尿外科,西安,710004

    关键词:前列腺增生症;经尿道前列腺电切术;经尿道前列腺气化术

    临床泌尿外科杂志000401 摘要 目的:探讨前列腺增生症(BPH)的有效手术新方法。方法:采用经尿道前列腺电切和气化术治疗BPH 412例。结果:疗效满意,术后3个月随访,国际前列腺症状评分平均8.6分,最大尿流率平均14.4 ml/s,剩余尿量平均28 ml,未出现严重并发症。结论:气化和电切结合行经尿道前列腺切除术是一种安全性高、并发症少、疗效确切的新手术方法。

    Transurethal resection and vaporizaton of prostate for treatmentof benign prostatic hyperplasia (Report of 412 cases)
, 百拇医药
    GAN Wei-min WAN Heng-lin SHI Tao WANG Zi-ming

    (Department of Urology, the Second Clinical Medical College, Xi′an Medical University,Xi′an,710004)

    Abstract Purpose:To investigate new effective treatment approach for benign prostatic hyperplasia(BPH). Methods: 412 cases of BPH were treated with transurethral resection and transurethral vaporization of the prostate.Results: The general results were satisfactory. Followed up for 3 months, the average of IPSS was 8.6, the average of maximum of uroflowmetry was 14.4 ml/s,and average of residual urine was 28 ml. There were no serious complications observed. Conclusions:Our results showed that the combination of transurethal resection with vaporization of the prostate was a safe and effective method for transurethral resection of BPH with less complications.
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    Key words Benign prostatic hyperplasia Transurethal resection of the prostate Transurethal vaporization of the prostate

    我们自1996年开始应用经尿道前列腺电切(TURP)和经尿道前列腺气化(TUVP)术治疗良性前列腺增生症(BPH)412例,效果满意,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    本组412例,年龄56~93岁,平均69.6岁。根据国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、前列腺指诊、经腹B超检查和尿流率测定均诊断为BPH。其中335例(81.3%)并发心脑血管、肺及肾脏等方面疾病,28例因尿潴留行膀胱造口,最长达4年。IPSS评分21~35分,平均27分;QOL评分4~6分,平均4.9分。前列腺重量按公式“W=1/6×π×左右径×前后径×上下径”计算,平均重量46.8 g(27.5~132.0 g)。最大尿流率(Qmax)5~13 ml/s,平均6.1 ml/s;平均尿流率(Qave)2.7~4.6 ml/s,平均3.4 ml/s;剩余尿量50~330 ml,平均86 ml。
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    1.2 治疗方法

    采用经尿道电切器械,包括高频电刀、电切用环状电极和球状止血电极、气化用柱状开槽滚筒电极和铲状切割电极。电切输出功率140 W,气化输出功率240~280 W,电凝功率60~80 W。

    作连续硬膜外麻醉或腰麻,取截石位。置入F24电切镜,先行膀胱镜检查,以了解膀胱、前列腺尿道、精阜的解剖关系,测定膀胱颈部至精阜的距离。灌注液为5%葡萄糖液,灌注压力4.9~5.9 kPa,间断灌注放液。用气化切割电极从4~5点及7~8点深切至近包膜处,沿此层次将中叶切除,形成较宽阔空间。从11点及1点开始,用气化切割电极切至包膜处,再用气化切割电极或电切环(需将输出功率调至140 W左右)向7点(右侧叶)及4点(左侧叶)方向切除两侧叶。最后用电切环将膀胱颈部区、腺体区残余组织清除,显露出颈部的环形纤维和腺体区浅粉色、网状较平整的包膜结构,并将尖部区腺体切除干净,严密止血。用Elik冲洗干净组织和血块,置F22三腔导尿管,气囊注水20~30 ml,一般不作牵引。术后冲洗2~3 d,5~7 d拔除导尿管。
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    2 结果

    全组手术时间为40~140 min,平均52 min。切除组织重12.5~90.5 g,平均32.2 g。本组89例(21.60%)术中输血200~600 ml,3例(0.07%)发生前列腺电切综合征(TURS)。几乎所有患者术后排尿初期均有短期尿道刺激症状,48例(11.65%)有一过性急迫性尿失禁,12例(2.91%)有单侧附睾炎,22例(5.34%)有早期出血,26例(6.31%)术后2~4周迟发出血,23例(5.60%)尿道外口狭窄,7例(1.70%)(3例脑血管意外,2例腰椎间盘脱出,2例老年性痴呆症)拔管后仍不能自主排尿。本组未发现长期尿失禁,无死亡病例。术后3个月随访,患者IPSS评分3~13分,平均8.6分;QOL评分0~3分,平均1.8分;Qmax 11.2~19.4 ml/s,平均14.4 ml/s;Qave 9~13 ml/s,平均11.2 ml/s;剩余尿量为0~110 ml,平均28 ml。上述指标与术前相比,均P<0.01。
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    3 讨论

    经尿道手术治疗BPH的原理是解决膀胱出口机械性梗阻。有资料表明,前列腺重量大于或等于30 g的患者,其前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关〔1〕。因此,在安全的前提下尽可能完全去除腺体组织,应该是此类手术遵循的原则。单纯TURP的优点是切除组织速度快,手术过程中可清楚观察到各种组织标志,能够进行精细操作,切除部位热损伤小,术后创面易于愈合;缺点是出血较多,时间过长,易发生TURS。单纯TUVP的优点是气化后有1~3 mm凝固层,使出血及灌注液吸收减少,而其他方面并不优于TURP。使用滚筒式气化电极时,凝固层脱水,经过2~3层气化后,气化效能大为减低,在1 h左右时间里气化40~50 g组织实属不易。对于更大的腺体组织,单纯使用滚筒式电极而达到TURP的手术效果几乎不可能。气化切割圈的组织切除速度和靠近包膜及尖部的精细操作不如TURP安全快捷,部分患者行TUVP时并非完全不出血。因此,虽然有人报道TURP与TUVP治疗效果相同〔2〕,但这两种方法各有优势,且术中转换非常方便,并不复杂。我们认为,将这两种术式完全孤立开来,对所有患者单纯提倡施行TUVP有待商榷。我们的做法是,对于前列腺较小者,术中大多数时间选择TUVP操作;估计重量大于30 g,镜下观察三叶明显增生而挤压在一起时,可选用TUVP配合TURP予以切除。
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    由于担心TURS的发生,有人强调手术时间不宜超过90 min,并提出TURP的手术指征是60 g以下的BPH;对于大的腺体,有人主张分次切除。本组患者中有78例按ROUS标准为Ⅲ度(46例)和Ⅳ度前列腺增生(32例),前列腺平均重量72.6 g(55~132 g)。由于冲洗液吸收的速度和数量与开放静脉的数量、冲洗液的压力及手术时间直接有关,我们对这些患者在术中采取以下措施:①选用铲状气化切割圈,行增生组织大部切除,再用电切环修整靠近包膜部分及尖部。由于气化切割圈既保留了TURP切除腺体组织速度快的功能,又有TUVP的气化和凝固止血作用,节省了术中止血时间,手术视野清晰,也大大减少了冲洗液的吸收量。在大部分腺体组织气化切割后,前列腺尿道宽敞,视野良好,换用电切环可将贴近包膜的腺体组织,尤其前列腺尖部组织切除并修理平整。遇到出血点,可立即行点状止血,效果可靠;或者在视野清楚的情况下,针对某一叶切除时,采取先从此叶两边起始部气化切割达近包膜的深度,再潜行向这一叶的中线切除,形成宽度约1 cm的“带蒂”组织,遇动脉性出血予以电凝,换用电切环(将输出功率调低至140 W左右)快速切除残余的大部分腺体,切完“蒂”后再止血。②有人认为冲洗液吸收与膀胱压力有关,而与电切时间的长短及切除组织量的多少无关〔3〕。冲洗液的静力压对TUR是有害的,而动力压可以把出血冲掉,碎块冲入膀胱。因此,在满足视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减少,最高不超过5.88 kPa,并且在术中随时用左手示指控制进水速度,只有在出血较多而视野不清时,才有必要将进水速度放至最大。使用冲放式电切镜时,要有意识尽量减少膀胱完全充盈的次数,一般在冲洗液进入量200~300 ml时,即将水放出。对术前估计重量较大的患者可行耻骨上造口,术中低压冲洗。③术中监测电解质,如血钠降低10 mmol/L,给于利尿剂及高渗盐水等处理。④手术开始时,先从一处切至包膜或显露出部分区域的包膜,以此为标记,在随后的切除中留下2~3 mm腺体组织,这样可以防止手术早期切穿静脉窦或损伤包膜。⑤必要时予以输血。我们认为,在采取以上措施后,如患者无TURS先兆出现,监护的各项指标在正常范围,手术时间可以适当延长。而只要术前精确估计前列腺重量,做到心中有数,术中合理应用气化和电切技术,采取相应措施,大于60 g的BPH并非为手术禁忌证。本组1例手术最长时间达2 h 20 min,切除组织90.5 g,手术过程平稳,术后恢复良好。
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    稳妥、确实地止血是术后顺利度过围手术期至关重要的条件。手术结束时,应在膀胱相对空虚的状态下,按膀胱颈区、腺叶区、尖部区的顺序检查创面,有时某些部位覆盖大片血块,应予以适当清除,检查时用左手示指通过适量压迫进水胶管与镜鞘连接部,使冲洗液流速在视野清晰的前提下尽可能缓慢。如果切除创面较平整,在冲洗液几乎停止的情况下观察视野可达距离镜鞘1 cm以上。通过此检查,可以避免遗漏动脉性出血,并能发现较大的静脉出血。静脉出血时,单纯通过逐渐加大冲洗液进水量,即可终止出血。

    参考文献

    [1]杨勇,吴士良,段继宏,等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究.中华泌尿外科杂志,1999,20:44~46

    [2]张良,叶敏,陈建华,等.经尿道前列腺电气化与经尿道前列腺电切对BPH的疗效比较.中华泌尿外科杂志,1998,19:300~302

    [3]Hubert J,Cormier L,Gerbaud P F,et al.Computer-controlled monitoring of bladder pressue in the prevention of TUR syndrome′:a randomized study of 53 cases.Br J Urol,1996,78:288~300

    收稿 1999-05-17, http://www.100md.com