应用常规与动态血压预测老年收缩期高血压患者的心血管危险性
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单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000405 背景：动态血压监测的临床价值仍需前瞻性预后研究进一步证实。
目的：在老年单纯收缩期高血压患者，比较常规与动态血压测定的预后意义。
设计：双盲、安慰剂对照欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)试验的分层研究。该研究始于1988年10月，随访至1999年2月。随机时的常规血压为6次测量读数(隔月1次，共3次，每次坐位测量血压2次)的平均值。基线动态血压通过无创间断采样技术记录。
地点：一级和二级转诊医院的家庭病房和门诊。
参加者：共计808例老年(年龄≥60岁)患者。基线时，患者常规测量之未治疗血压水平收缩压为160～219 mmHg，舒张压低于95 mmHg。
, 百拇医药
干预：在总体研究中，患者随机分至尼群地平(n=415；10～40 mg/d)组(可加用依那普利[5～20 mg/d]和/或氢氯噻嗪[12.5～25 mg/d])或者匹配的安慰剂对照组(n=393)。
主要预后评估：总死亡率、心血管死亡率、所有心血管终点、致命性脑卒中、非致命性脑卒中以及致命性和非致命性心脏终点。
结果：校正性别、年龄、既往心血管并发症、吸烟和在西欧居住情况后，随机时常规测量收缩压升高10 mmHg与预后恶化并无明显关联。然而，在安慰剂组， 24小时血压升高10 mmHg则与主要预后指标相对危险率(HR)增加相关(例如，总死亡率：HR，1.23 [95%可信区间[CI]，1.00～1.50] ；心血管死亡率：HR，1.34 [95%CI,1.03～1.75])。在安慰剂组，夜间收缩压(12AM～6AM)可更为准确地预测有关终点的发生。心血管危险性随着夜间-白天收缩压比的增高而增加(夜-日比增加10%；所有心血管终点HR，1.41; 95% CI,1.03～1.94)，此结果与24小时血压无关。随机时常规收缩压160 mmHg的心血管危险性与24小时日间或夜间收缩压分别为142 mmHg (95%CI,128～156 mmHg)、145 mmHg(95%CI，126～164 mmHg)或132 mmHg (95%CI,120～145 mmHg)相似。在真药治疗组，无论采用何种血压测量技术，随机时的收缩压均对预测心血管危险性无显著作用。
, 百拇医药
结论：在未治疗的单纯收缩期高血压老年患者，动态收缩压预测心血管危险性的价值优于常规血压。
Predicting Cardiovascular Risk Using Conventional vs Ambulatory Blood Pressure in Older Patients With Systolic Hypertension
Jan A.Staessen,MD Lutgarde Thijs,BSc Robert Fagard,MD Eoin T.O'Brien,MD Denis Clement,MD Peter W.De Leeuw,MD Giuseppe Mancia,MD Choudomir Nachev,MD Paolo Palatini,MD Gianfranco Parati,MD Jaakko Tuomilehto,MD John Webster,MD
动态监测可记录全天血压。与常规血压测量比较，自动记录不但克服了人工测量的主观性和观察者的偏差，并且可最大程度地减少白大衣效应。为此，动态血压记录能提供可靠的测量结果。为了获取相应的信息，常规测量则需将结果标准化并频繁定期反复测量。而且，一些研究支持这样的假设，即与常规血压相比，动态血压与高血压靶器官损害(如左室肥厚或其他心血管并发症)具有更好的相关性。根据欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)试验，我们对比了常规和动态血压的预后准确性。我们还通过随访安慰剂组的并发症和死亡率，确定了血压监测的诊断临界值。
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方法
Syst-Eur试验方案经Leuven大学和参与中心伦理委员会批准。入选和排除标准、终点定义、入选和随机程序已另文发表。本研究始于1988年10月，随访至1999年2月。入选患者年龄≥60岁。对于常规血压，要求患者坐位收缩压160～219 mmHg，坐位舒张压应低于95 mmHg。立位收缩压至少140 mmHg。这些入选标准是根据安慰剂入选阶段6个血压读数(间隔1个月，就诊3次，每个体位2个读数)的平均值而确定的。入选病例随机采用真药或安慰剂双盲治疗。药物疗法采用逐步递增、联合用药方式，以便使坐位收缩压(每次随访2次测量的平均值)下降20 mmHg或低于150 mmHg。真药治疗开始时用尼群地平(10～40 mg/d)。必要时，联合或改用依那普利(5～20 mg/d)、氢氯噻嗪(12.5～25 mg/d)。对照组以同样方式应用外观相同的安慰剂。
动态血压于入选时和大约1年后各记录一次，使用性能可靠的程控监测仪，每次测量间隔不超过30分钟。袖带缚于非优势上肢。然而，如果使用常规血压计两上肢收缩压相差≥10 mmHg，则选择最高读数侧的上肢。如果上肢周长超过31cm，则用35 cm×15 cm大的充气囊袋。
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在198个Syst-Eur中心中，46个中心选择他们的患者进入本研究。在837例入选时接受24小时血压监测的随机患者中，29例(3.5%)因所需数据不足80%而被排除。因为Syst-Eur试验提前终止，所以剩余808例中，仅536例获得随访记录。
盲法终点委员会通过复习当地病例档案和其他资料确定主要终点。心脏终点包括致命性和非致命性心力衰竭、致命性和非致命性心肌梗死以及猝死。试验终止前1年内无任何报告的患者视为失访。这种情况占所有随机病例的2.6%。
结果
随机时患者的特征
在随机时，安慰剂组(n=393)和真药治疗组(n=415)的病例特征相似。808例患者的平均(SD)年龄为69.6(6.2)岁。体重指数男性(311例)平均为26.1(3.2)kg/m2，女性(497例)平均为27.0(4.4)kg/m2。215例既往有心血管并发症，其中119例有与左室肥厚相符的Sokolow-Lyon电压指数。808例患者中，93例(11.5%)选自东欧，344例(42.6%)在入选前曾接受抗高血压药物治疗，218例(27.0%)过去吸烟，69例(8.5%)目前吸烟，124例(15.3%)每天喝一杯啤酒、葡萄酒或烈性酒。
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常规收缩压和舒张压平均分别比动态监测的日间血压(10AM～8PM)高21.9 mmHg和1.9 mmHg (P<0.001)，其相应均值±2SD的区间范围分别为-8.3～52.3 mmHg和-17.2～21.2 mmHg。常规血压与日间血压间之差异与年龄无关(收缩压和舒张压分别为P=0.16和P=0.57)。清醒和睡眠时所测血压分别与日间和夜间血压测定相似。Cox回归分析结果也是相匹配的，无论每日高和低血压跨度是通过时间还是通过睡眠确定。在此仅报告日间和夜间血压结果。夜间血压个体内变异系数的均值(SD)显著小于日间血压(8.7% [3.6%] 比10.4% [3.3%]; P<0.001)。
随访期间的治疗和血压
中位随访时间为4.4年。因为病例入选时间长达8年加之试验提前终止，所以随访时间1～110个月不等。安慰剂组和真药治疗组随访病人-年数分别为1 666和1 742。
安慰剂组265例、真药治疗组271例于随机后对常规和动态血压进行了重新评估。在最后随访时，安慰剂组214例(80.8%)、真药治疗组243例(89.7%)仍接受双盲治疗(P=0.004)，两组分别有51例(19.2%)和28例(10.3%)接受了开放式随访。真药治疗组213例(87.7%)服用尼群地平(平均剂量，27.7 mg/d),75例(30.9%)服用依那普利(14.0 mg/d)，47例(19.3%)服用氢氯噻嗪(22.6 mg/d); 对照组服用匹配安慰剂的病例数分别为201例(93.9%)、128例(59.8%)和74例(34.6%)。接受双盲或开放随访的患者(意向治疗分析)，净治疗效应常规测量收缩压平均为10.6 mmHg，舒张压平均为4.2 mmHg； 24小时动态监测收缩压平均为8.5 mmHg，舒张压平均为3.8 mmHg。
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常规和动态血压与危险性预测
非参数分析结果显示，在安慰剂组，无论何种血压测量方式，其收缩压均与心血管终点发生率呈正相关关系(图1)，舒张压与预后无相关性。在Cox回归分析中， 我们对性别、年龄、既往心血管合并症、目前吸烟状况和在西欧居住情况进行了累积校正。在安慰剂组，基线时的常规血压仅与心血管合并症发生率有弱相关关系；24小时、日间和夜间收缩压则可显著预测心血管死亡率、所有心血管终点以及致命和非致命性脑卒中。仅夜间血压可预测心脏终点，它对所有终点类型均为显著、一致的预测因子。而且，在安慰剂组，进一步校正常规血压后，夜间血压仍可预测除脑卒中外的所有终点，而24小时和日间血压则仍可预测所有心血管终点和总脑卒中发生率。
图1 入组时收缩压的分布与所有心血管终点的发生率
在治疗组，入选时的动态血压对有关终点仅有较弱的预测作用；校正血压后，没有任何一个动态血压测量值与预后显著相关。而且，在联合(两个)治疗组，在校正常规血压前、后，夜间血压对所有终点均为独立、一致的预测因子。
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在校正后Cox模型中，无论是在安慰剂组还是真药治疗组，与日间血压比较，夜间血压均有更强的预测作用。安慰剂组脑卒中是唯一的例外。从每一记录中排除开始2小时的资料并不能改善日间血压预测的准确性。
限于安慰剂组的分析
校正前述干扰因素后，安慰剂组24小时收缩压水平和夜-日收缩压比与所有心血管终点显著、独立相关(图2)。24小时血压增加10 mmHg以及夜-日比增高10%的相对危险率分别为1.23 (95%可信区间 [CI]，1.03～1.46; P=0.02) 和1.41 (95%CI,1.03～1.94; P=0.03) 。而且，校正日间血压后，安慰剂组凌晨收缩压增高对所有心血管终点均为显著、独立的预测因素。在后一模型，日间收缩压增加10 mmHg以及上午收缩压增高较快(1 mmHg/h)的相对危险率分别为1.22 (95%CI,1.03～1.44; P=0.02) 和0.92 (95%CI,0.87～0.97; P=0.003) 。
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如果随机接受安慰剂时常规测量收缩压为160 mmHg(Cox模型校正性别、年龄、既往心血管并发症、目前吸烟状况和西欧居住情况)，则预测的2年心血管终点发生率为每100例患者3.4 次(95%CI,每100例1.3～5.5次，图3)。随机时24小时血压水平为142 mmHg (95%CI,128～156 mmHg)，日间血压水平为145 mmHg (95%CI,126～164 mmHg)或者夜间血压水平为132 mmHg (95%CI,126～145 mmHg) ，心血管并发症的预测率相似。
评论
我们发现，在未治疗的老年单纯收缩期高血压患者，动态收缩压预测心血管危险性的作用优于常规血压。真药治疗可使这一关系减弱至不显著水平。在安慰剂组，在任何常规收缩压水平，日间收缩压每增高10 mmHg心血管危险性的增加20%。因此，在未治疗病例，如果以常规血压与日间血压间之差异定义白大衣高血压，那么白大衣作用每增加10 mmHg,入选时由任一水平常规收缩压带来的危险性降低接近五分之一。在相同的Cox回归模型中，通过引入常规和动态血压(作为持续变量)，我们避免了应用任意的诊断临界值将我们的病例分为白大衣高血压和持续性高血压的可能性。
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如果重复测定常规收缩压为160 mmHg或更高，那么单纯收缩期高血压安慰剂对照试验则可一致证实抗高血压药物治疗的有益效应。在心血管危险性方面，与常规血压160 mmHg对等的24小时、日间和夜间血压水平分别为142 mmHg、145 mmHg和132 mmHg。对这些临界值的解释必须慎重。在我们的研究中，常规收缩压水平的分布始于160 mmHg。然而，有关前瞻性流行病学研究则将常规血压作为一个持续的危险因素，而且在收缩压低于160 mmHg时发生的心血管疾病占有显著比例。而且，伴有对等危险性的动态血压临界值的95%CI较宽。另一方面，它们包括了各种国家指南推荐的界限值和正常范围。这些正常范围或者以正常血压人群的动态血压分布为基础或者以白大衣高血压患者无左室肥厚为依据。
Perloff等通过显示常规血压不能解释但采用日间动态血压能够与低危患者鉴别的高危病例，确定了动态血压监测在心血管终点方面的意义。这些结果(通过对1076例高血压患者进行寿命表分析获得)，后来在一亚组(761例基线时未予治疗)进行的多元Cox回归分析中得到进一步证实。最近一项在137例高血压患者进行的小型研究显示，24小时动脉内血压监测可显著提高常规血压读数的预后准确性。最近来自同一中心的报告对 479例患者进行了分析，平均随访时间9.1年。以常规收缩压140～180 mmHg但24小时动脉内血压正常(收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg)作为白大衣高血压的定义，结果126例患者系白大衣高血压。与持续性高血压患者相比，白大衣高血压患者发生心血管事件的危险性降低71% (95%使用多元Cox回归，事件发生率用女性性别、69.6岁(平均年龄)、既往无心血管并发症、不吸烟以及于西欧居住标准化。发生率以小数表示(例如，0.02表示发生率为2次/100人)CI,10%～91%; P=0.04)。Verdecchia等对1 187例原发性高血压和205例正常血压对照者进行了长达7.5年(平均，3.2年)的随访，所有研究对象均经历了基线(没接受治疗)血压监测。在高血压患者中，白大衣高血压(其定义为日间血压男性<136/87 mmHg，女性<131/86 mmHg)的发生率为19.2%。校正传统心血管危险性指标后，血压正常组与白大衣高血压组两者发病率无显著差异(P=0.83)。最近，Ohkubo等对1 542例年龄≥40岁的日本乡村居民进行了研究，结果发现24小时收缩压和舒张压与总死亡率呈显著线性关系。校正性别、年龄和其他心血管危险因素后，这种二级顺次关系持续存在。但是该研究未报告校正基线常规血压或排除非心血管死亡后这种相关性是否仍存在。
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图2 在安慰剂组以入组时夜-日比和24小时收缩压作为2年内心血管最终点的独立预测因素
图3 在安慰剂组以入组时常规、24小时、白天和夜间收缩压，作为2年心血管终点发生率的预测因素
发生率以小数表示(例如，0.02表示发生率为2次/100人)。使用多元Cox回归，事件发生率已用女性性别、69.6岁(平均年龄)、既往无心血管并发症、不吸烟以及于西欧居住标准化
非勺型动态血压曲线可能与心血管危险性较大相关这一假设并未获普遍接受。勺型曲线状态重复性差以及所用非勺型曲线的定义各异使争议持续存在。为避免使用任意的临界值，我们将夜-日血压比作为一持续变量加以分析。我们证实了心血管危险性与夜间血压降低呈反比关系这一假设。的确，校正24小时血压和其他危险因素后，安慰剂组夜-日比每增加10%，心血管危险性增加41%。此外，在安慰剂组以及在所有联合病例，与日间血压比较，夜间血压对主要终点具有更为可靠的预测作用。身体和精神压力可削弱日间血压的预测作用。与此相反，睡眠所致较大的一致性则可能有助于显示其与夜间血压的相关性。夜间血压个体内变异系数平均值小于日间血压，支持这一假设。对于心血管危险性与夜间血压密切相关的另一解释是，两者可能具有共同的病理生理机制，例如交感张力增高或肾功能不全(需要更高的夜间血压维持尿钠排泄)。前瞻性研究显示，凌晨数小时心血管并发症的发生率较高。与这些发现不同，我们在安慰剂组的发现显示，上午收缩压每小时增高1 mmHg与心血管终点发生率降低8%有关。然而，这种关系可被日间血压校正，因此，上午血压较快增高同时也是一种提示夜间血压较低的指标，后者则与心血管危险性较低有关。
总之，在老年单纯收缩期高血压患者，动态收缩压，尤其是在夜间测量或者是在24小时、日间和夜间血压分别高于142、145和132 mmHg时，为优于常规收缩压的、有意义的、预测心血管并发症的手段。
李瑞杰 节译 胡大一 校
JAMA.1999；282：539～546, 百拇医药
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美国医学会杂志中文版000405 背景：动态血压监测的临床价值仍需前瞻性预后研究进一步证实。
目的：在老年单纯收缩期高血压患者，比较常规与动态血压测定的预后意义。
设计：双盲、安慰剂对照欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)试验的分层研究。该研究始于1988年10月，随访至1999年2月。随机时的常规血压为6次测量读数(隔月1次，共3次，每次坐位测量血压2次)的平均值。基线动态血压通过无创间断采样技术记录。
地点：一级和二级转诊医院的家庭病房和门诊。
参加者：共计808例老年(年龄≥60岁)患者。基线时，患者常规测量之未治疗血压水平收缩压为160～219 mmHg，舒张压低于95 mmHg。
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干预：在总体研究中，患者随机分至尼群地平(n=415；10～40 mg/d)组(可加用依那普利[5～20 mg/d]和/或氢氯噻嗪[12.5～25 mg/d])或者匹配的安慰剂对照组(n=393)。
主要预后评估：总死亡率、心血管死亡率、所有心血管终点、致命性脑卒中、非致命性脑卒中以及致命性和非致命性心脏终点。
结果：校正性别、年龄、既往心血管并发症、吸烟和在西欧居住情况后，随机时常规测量收缩压升高10 mmHg与预后恶化并无明显关联。然而，在安慰剂组， 24小时血压升高10 mmHg则与主要预后指标相对危险率(HR)增加相关(例如，总死亡率：HR，1.23 [95%可信区间[CI]，1.00～1.50] ；心血管死亡率：HR，1.34 [95%CI,1.03～1.75])。在安慰剂组，夜间收缩压(12AM～6AM)可更为准确地预测有关终点的发生。心血管危险性随着夜间-白天收缩压比的增高而增加(夜-日比增加10%；所有心血管终点HR，1.41; 95% CI,1.03～1.94)，此结果与24小时血压无关。随机时常规收缩压160 mmHg的心血管危险性与24小时日间或夜间收缩压分别为142 mmHg (95%CI,128～156 mmHg)、145 mmHg(95%CI，126～164 mmHg)或132 mmHg (95%CI,120～145 mmHg)相似。在真药治疗组，无论采用何种血压测量技术，随机时的收缩压均对预测心血管危险性无显著作用。
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结论：在未治疗的单纯收缩期高血压老年患者，动态收缩压预测心血管危险性的价值优于常规血压。
Predicting Cardiovascular Risk Using Conventional vs Ambulatory Blood Pressure in Older Patients With Systolic Hypertension
Jan A.Staessen,MD Lutgarde Thijs,BSc Robert Fagard,MD Eoin T.O'Brien,MD Denis Clement,MD Peter W.De Leeuw,MD Giuseppe Mancia,MD Choudomir Nachev,MD Paolo Palatini,MD Gianfranco Parati,MD Jaakko Tuomilehto,MD John Webster,MD
动态监测可记录全天血压。与常规血压测量比较，自动记录不但克服了人工测量的主观性和观察者的偏差，并且可最大程度地减少白大衣效应。为此，动态血压记录能提供可靠的测量结果。为了获取相应的信息，常规测量则需将结果标准化并频繁定期反复测量。而且，一些研究支持这样的假设，即与常规血压相比，动态血压与高血压靶器官损害(如左室肥厚或其他心血管并发症)具有更好的相关性。根据欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)试验，我们对比了常规和动态血压的预后准确性。我们还通过随访安慰剂组的并发症和死亡率，确定了血压监测的诊断临界值。
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Syst-Eur试验方案经Leuven大学和参与中心伦理委员会批准。入选和排除标准、终点定义、入选和随机程序已另文发表。本研究始于1988年10月，随访至1999年2月。入选患者年龄≥60岁。对于常规血压，要求患者坐位收缩压160～219 mmHg，坐位舒张压应低于95 mmHg。立位收缩压至少140 mmHg。这些入选标准是根据安慰剂入选阶段6个血压读数(间隔1个月，就诊3次，每个体位2个读数)的平均值而确定的。入选病例随机采用真药或安慰剂双盲治疗。药物疗法采用逐步递增、联合用药方式，以便使坐位收缩压(每次随访2次测量的平均值)下降20 mmHg或低于150 mmHg。真药治疗开始时用尼群地平(10～40 mg/d)。必要时，联合或改用依那普利(5～20 mg/d)、氢氯噻嗪(12.5～25 mg/d)。对照组以同样方式应用外观相同的安慰剂。
动态血压于入选时和大约1年后各记录一次，使用性能可靠的程控监测仪，每次测量间隔不超过30分钟。袖带缚于非优势上肢。然而，如果使用常规血压计两上肢收缩压相差≥10 mmHg，则选择最高读数侧的上肢。如果上肢周长超过31cm，则用35 cm×15 cm大的充气囊袋。
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在198个Syst-Eur中心中，46个中心选择他们的患者进入本研究。在837例入选时接受24小时血压监测的随机患者中，29例(3.5%)因所需数据不足80%而被排除。因为Syst-Eur试验提前终止，所以剩余808例中，仅536例获得随访记录。
盲法终点委员会通过复习当地病例档案和其他资料确定主要终点。心脏终点包括致命性和非致命性心力衰竭、致命性和非致命性心肌梗死以及猝死。试验终止前1年内无任何报告的患者视为失访。这种情况占所有随机病例的2.6%。
结果
随机时患者的特征
在随机时，安慰剂组(n=393)和真药治疗组(n=415)的病例特征相似。808例患者的平均(SD)年龄为69.6(6.2)岁。体重指数男性(311例)平均为26.1(3.2)kg/m2，女性(497例)平均为27.0(4.4)kg/m2。215例既往有心血管并发症，其中119例有与左室肥厚相符的Sokolow-Lyon电压指数。808例患者中，93例(11.5%)选自东欧，344例(42.6%)在入选前曾接受抗高血压药物治疗，218例(27.0%)过去吸烟，69例(8.5%)目前吸烟，124例(15.3%)每天喝一杯啤酒、葡萄酒或烈性酒。
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常规收缩压和舒张压平均分别比动态监测的日间血压(10AM～8PM)高21.9 mmHg和1.9 mmHg (P<0.001)，其相应均值±2SD的区间范围分别为-8.3～52.3 mmHg和-17.2～21.2 mmHg。常规血压与日间血压间之差异与年龄无关(收缩压和舒张压分别为P=0.16和P=0.57)。清醒和睡眠时所测血压分别与日间和夜间血压测定相似。Cox回归分析结果也是相匹配的，无论每日高和低血压跨度是通过时间还是通过睡眠确定。在此仅报告日间和夜间血压结果。夜间血压个体内变异系数的均值(SD)显著小于日间血压(8.7% [3.6%] 比10.4% [3.3%]; P<0.001)。
随访期间的治疗和血压
中位随访时间为4.4年。因为病例入选时间长达8年加之试验提前终止，所以随访时间1～110个月不等。安慰剂组和真药治疗组随访病人-年数分别为1 666和1 742。
安慰剂组265例、真药治疗组271例于随机后对常规和动态血压进行了重新评估。在最后随访时，安慰剂组214例(80.8%)、真药治疗组243例(89.7%)仍接受双盲治疗(P=0.004)，两组分别有51例(19.2%)和28例(10.3%)接受了开放式随访。真药治疗组213例(87.7%)服用尼群地平(平均剂量，27.7 mg/d),75例(30.9%)服用依那普利(14.0 mg/d)，47例(19.3%)服用氢氯噻嗪(22.6 mg/d); 对照组服用匹配安慰剂的病例数分别为201例(93.9%)、128例(59.8%)和74例(34.6%)。接受双盲或开放随访的患者(意向治疗分析)，净治疗效应常规测量收缩压平均为10.6 mmHg，舒张压平均为4.2 mmHg； 24小时动态监测收缩压平均为8.5 mmHg，舒张压平均为3.8 mmHg。
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常规和动态血压与危险性预测
非参数分析结果显示，在安慰剂组，无论何种血压测量方式，其收缩压均与心血管终点发生率呈正相关关系(图1)，舒张压与预后无相关性。在Cox回归分析中， 我们对性别、年龄、既往心血管合并症、目前吸烟状况和在西欧居住情况进行了累积校正。在安慰剂组，基线时的常规血压仅与心血管合并症发生率有弱相关关系；24小时、日间和夜间收缩压则可显著预测心血管死亡率、所有心血管终点以及致命和非致命性脑卒中。仅夜间血压可预测心脏终点，它对所有终点类型均为显著、一致的预测因子。而且，在安慰剂组，进一步校正常规血压后，夜间血压仍可预测除脑卒中外的所有终点，而24小时和日间血压则仍可预测所有心血管终点和总脑卒中发生率。
图1 入组时收缩压的分布与所有心血管终点的发生率
在治疗组，入选时的动态血压对有关终点仅有较弱的预测作用；校正血压后，没有任何一个动态血压测量值与预后显著相关。而且，在联合(两个)治疗组，在校正常规血压前、后，夜间血压对所有终点均为独立、一致的预测因子。
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在校正后Cox模型中，无论是在安慰剂组还是真药治疗组，与日间血压比较，夜间血压均有更强的预测作用。安慰剂组脑卒中是唯一的例外。从每一记录中排除开始2小时的资料并不能改善日间血压预测的准确性。
限于安慰剂组的分析
校正前述干扰因素后，安慰剂组24小时收缩压水平和夜-日收缩压比与所有心血管终点显著、独立相关(图2)。24小时血压增加10 mmHg以及夜-日比增高10%的相对危险率分别为1.23 (95%可信区间 [CI]，1.03～1.46; P=0.02) 和1.41 (95%CI,1.03～1.94; P=0.03) 。而且，校正日间血压后，安慰剂组凌晨收缩压增高对所有心血管终点均为显著、独立的预测因素。在后一模型，日间收缩压增加10 mmHg以及上午收缩压增高较快(1 mmHg/h)的相对危险率分别为1.22 (95%CI,1.03～1.44; P=0.02) 和0.92 (95%CI,0.87～0.97; P=0.003) 。
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如果随机接受安慰剂时常规测量收缩压为160 mmHg(Cox模型校正性别、年龄、既往心血管并发症、目前吸烟状况和西欧居住情况)，则预测的2年心血管终点发生率为每100例患者3.4 次(95%CI,每100例1.3～5.5次，图3)。随机时24小时血压水平为142 mmHg (95%CI,128～156 mmHg)，日间血压水平为145 mmHg (95%CI,126～164 mmHg)或者夜间血压水平为132 mmHg (95%CI,126～145 mmHg) ，心血管并发症的预测率相似。
评论
我们发现，在未治疗的老年单纯收缩期高血压患者，动态收缩压预测心血管危险性的作用优于常规血压。真药治疗可使这一关系减弱至不显著水平。在安慰剂组，在任何常规收缩压水平，日间收缩压每增高10 mmHg心血管危险性的增加20%。因此，在未治疗病例，如果以常规血压与日间血压间之差异定义白大衣高血压，那么白大衣作用每增加10 mmHg,入选时由任一水平常规收缩压带来的危险性降低接近五分之一。在相同的Cox回归模型中，通过引入常规和动态血压(作为持续变量)，我们避免了应用任意的诊断临界值将我们的病例分为白大衣高血压和持续性高血压的可能性。
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如果重复测定常规收缩压为160 mmHg或更高，那么单纯收缩期高血压安慰剂对照试验则可一致证实抗高血压药物治疗的有益效应。在心血管危险性方面，与常规血压160 mmHg对等的24小时、日间和夜间血压水平分别为142 mmHg、145 mmHg和132 mmHg。对这些临界值的解释必须慎重。在我们的研究中，常规收缩压水平的分布始于160 mmHg。然而，有关前瞻性流行病学研究则将常规血压作为一个持续的危险因素，而且在收缩压低于160 mmHg时发生的心血管疾病占有显著比例。而且，伴有对等危险性的动态血压临界值的95%CI较宽。另一方面，它们包括了各种国家指南推荐的界限值和正常范围。这些正常范围或者以正常血压人群的动态血压分布为基础或者以白大衣高血压患者无左室肥厚为依据。
Perloff等通过显示常规血压不能解释但采用日间动态血压能够与低危患者鉴别的高危病例，确定了动态血压监测在心血管终点方面的意义。这些结果(通过对1076例高血压患者进行寿命表分析获得)，后来在一亚组(761例基线时未予治疗)进行的多元Cox回归分析中得到进一步证实。最近一项在137例高血压患者进行的小型研究显示，24小时动脉内血压监测可显著提高常规血压读数的预后准确性。最近来自同一中心的报告对 479例患者进行了分析，平均随访时间9.1年。以常规收缩压140～180 mmHg但24小时动脉内血压正常(收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg)作为白大衣高血压的定义，结果126例患者系白大衣高血压。与持续性高血压患者相比，白大衣高血压患者发生心血管事件的危险性降低71% (95%使用多元Cox回归，事件发生率用女性性别、69.6岁(平均年龄)、既往无心血管并发症、不吸烟以及于西欧居住标准化。发生率以小数表示(例如，0.02表示发生率为2次/100人)CI,10%～91%; P=0.04)。Verdecchia等对1 187例原发性高血压和205例正常血压对照者进行了长达7.5年(平均，3.2年)的随访，所有研究对象均经历了基线(没接受治疗)血压监测。在高血压患者中，白大衣高血压(其定义为日间血压男性<136/87 mmHg，女性<131/86 mmHg)的发生率为19.2%。校正传统心血管危险性指标后，血压正常组与白大衣高血压组两者发病率无显著差异(P=0.83)。最近，Ohkubo等对1 542例年龄≥40岁的日本乡村居民进行了研究，结果发现24小时收缩压和舒张压与总死亡率呈显著线性关系。校正性别、年龄和其他心血管危险因素后，这种二级顺次关系持续存在。但是该研究未报告校正基线常规血压或排除非心血管死亡后这种相关性是否仍存在。
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图2 在安慰剂组以入组时夜-日比和24小时收缩压作为2年内心血管最终点的独立预测因素
图3 在安慰剂组以入组时常规、24小时、白天和夜间收缩压，作为2年心血管终点发生率的预测因素
发生率以小数表示(例如，0.02表示发生率为2次/100人)。使用多元Cox回归，事件发生率已用女性性别、69.6岁(平均年龄)、既往无心血管并发症、不吸烟以及于西欧居住标准化
非勺型动态血压曲线可能与心血管危险性较大相关这一假设并未获普遍接受。勺型曲线状态重复性差以及所用非勺型曲线的定义各异使争议持续存在。为避免使用任意的临界值，我们将夜-日血压比作为一持续变量加以分析。我们证实了心血管危险性与夜间血压降低呈反比关系这一假设。的确，校正24小时血压和其他危险因素后，安慰剂组夜-日比每增加10%，心血管危险性增加41%。此外，在安慰剂组以及在所有联合病例，与日间血压比较，夜间血压对主要终点具有更为可靠的预测作用。身体和精神压力可削弱日间血压的预测作用。与此相反，睡眠所致较大的一致性则可能有助于显示其与夜间血压的相关性。夜间血压个体内变异系数平均值小于日间血压，支持这一假设。对于心血管危险性与夜间血压密切相关的另一解释是，两者可能具有共同的病理生理机制，例如交感张力增高或肾功能不全(需要更高的夜间血压维持尿钠排泄)。前瞻性研究显示，凌晨数小时心血管并发症的发生率较高。与这些发现不同，我们在安慰剂组的发现显示，上午收缩压每小时增高1 mmHg与心血管终点发生率降低8%有关。然而，这种关系可被日间血压校正，因此，上午血压较快增高同时也是一种提示夜间血压较低的指标，后者则与心血管危险性较低有关。
总之，在老年单纯收缩期高血压患者，动态收缩压，尤其是在夜间测量或者是在24小时、日间和夜间血压分别高于142、145和132 mmHg时，为优于常规收缩压的、有意义的、预测心血管并发症的手段。
李瑞杰 节译 胡大一 校
JAMA.1999；282：539～546, 百拇医药