决策辅助在临床医学的潜在益处
作者：Adrian Edwards,MB,BS Glyn Elwyn,MB,BS
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000410 The Potential Benefits of Decision Aids in Clinical Medicine
在现代社会，获得治疗信息途径的不断增加以及用户至上观点的流行，正在使患者与保健专业人员的关系迅速演变为一种更为积极的伙伴关系1。共同决策(shared decision)一词描述了一种患者与保健人员之间的、真正的伙伴关系。亦即：医患双方共同参与治疗和护理方案的制定2。这种医患关系摒弃了家长式的作法，即由专业人员(通常为内科医生)为患者承担作出“最佳决策的责任、义务”1 。然而，共同决策并非“通知选择模式(informed choice model)”，后者治疗方案完全由患者决定。研究发现“通知模式”可增加患者的焦虑，使患者在选择治疗方案时感到无助3。目前更多提倡的是共同作出决策2。
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患者希望参与决策的程度以及希望参与何种决策因人而异。然而，对于某些重大决策，亦即当个人的意见(consideration)和生活质量对决策具有很大影响时，患者参与治疗选择则是一种合理的需求4。有一种方法可促使患者参与治疗的选择，即：使用临床决策辅助(clinical decision aids)”5。在本期杂志，Man-Son-Hing及其同事6描述了这样一种方法。对于那些卒中危险性较低的心房颤动患者，该法的使用有助于患者作出自己的选择：用华法令还是阿司匹林预防卒中。不同的选择意味着相应的益处和危险性，以及对生活方式的不同影响。
Man-Son-Hing等对一种临床决策辅助措施进行了评价。这种临床辅助包括一本配有录音带的手册和一份问卷6。辅助手册对应用阿司匹林与华法令治疗的利与弊进行了比较，可澄清患者对不同结果的认识，鼓励患者参与临床决策的制定并考虑自己希望之参与水平。在与医生会面、讨论治疗选择前，阅读这些材料可使之参与此项工作。与对照组相比，接受决策辅助的患者更易作出治疗选择，他们对治疗的益处和危险亦有更为准确的认识。然而，决策辅助似乎对患者的满意度并无明显影响(在做出最佳治疗选择方面)，可能是因为这个原因，患者在坚持所选治疗方案方面未见改善。
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决策辅助措施的共同目的是向患者提供治疗信息，帮助患者参与治疗决策的制定。通过举例以及有关图表，决策辅助阐述了不同治疗方案的益处和危险性。平衡绝对与相对危险，以减小了操控患者决策的危险，这一问题在纯数据化资料中常会遇到7，8。决策辅助的其他内容包括：向专业人员进行“结构式咨询(structured counseling approaches)”9，使用特殊的方法将患者进行分类或量化(例如体重大小)10，对患者希望参与治疗选择的程度进行调查6。有些决策辅助的设计可使患者独立完成治疗选择(不需就诊或在家中)10-14，有些指南则为患者提供治疗选择提纲(以便在随后就诊时与医生商讨)6，15，16，还有一些指南则可为患者就诊打基础17，18。
临床决策辅助的目的多种多样19,20。决策辅助可增加患者的治疗常识，提高患者对危险性的认识，加强其对行为结果的了解(例如选择治疗或对治疗的依从性)21。值得注意的是，在治疗选择方面，提供了较多的信息和机会后，患者往往会对治疗选择更为犹豫，并作出相对保守的选择5。
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某些患者的主观结果亦有获益。例如选择的矛盾性，对进行选择和所做选择的满意度以及对最佳选择的认定或信心等6，10，11，14，15，但是有关研究报告结果并不一致。Man-Son-Hing等6的研究即显示对这类结果没有影响，这提示决策辅助的内容和应用尚需进一步改进。目前对这些研究结果的测试方法尽管已进行了一些工作22-24，但是在更大临床范围内应用现有方法方面，仍需进一步努力20。
无论何种决策辅助措施，只要采用个体化数据而不是获自人口资料的平均危险性讨论不同选择的益处和危险性，它们对治疗结果均有巨大影响21。目前，大多数决策辅助均采用人群数据与个人咨询相结合的方式9。有关媒介(如报纸杂志、计算机、VCD等)尽管不太重要，但是亦有助于估算个体的危险性，并且因其方法简单更易广泛应用16，18。
目前决策辅助研究仅限于临床。已进行决策辅助的内容包括激素替代治疗16，18、乳腺癌治疗13，17，25基因检测9、心房纤颤6、缺血性心脏病11，14和前列腺疾病12，15，26，27。研究结果显示，决策辅助对不同临床疾病均是有效的。这提示决策辅助的益处亦可推广到其他临床治疗领域。
, 百拇医药
限制决策辅助广泛开展的一个因素为需要过硬的数据28。因此，临床决策辅助仍面临诸多挑战，不但要阐明其临床范围，而且在有关信息不完整或临床问题尚不明确的情况下，还需检查如何使用决策辅助。这些问题在某些疾病的一级预防中是很常见的。例如，对上呼吸道感染的治疗，对某些症状(如乏力)的诊断和治疗，对抑郁症治疗咨询的益处进行探讨等。
进行临床决策辅助检测的患者类型同样受限。例如Man-Son-Hing等选择的病例取自曾经加入心房纤颤随机对照治疗试验6的患者。对于这些患者，临床决策辅助的作用可能与一般人群有所不同，因为这些患者已对治疗作过一次选择。因此，以后的研究应强调，样本必须具有代表性，只有这样才能使更多的专业人员相信，决策辅助适用于不同年龄、社会经济和教育层次的患者，对自己的患者有益。
如果这些方法能够使研究基础拓宽，那么决策辅助即可在如何帮助患者和医务人员权衡治疗的利与弊，进而作出最佳选择方面发挥更大的作用。这样的决策辅助研究能够为更多的患者和医务人员认可、接受6，11，13，17，18。决策辅助是一种展示治疗选择和危险信息的有效方法。临床亦可将提供信息(大多数患者所要求的)与选择治疗(患者希望参与的程度差异较大)分开29。临床医生应该熟悉有关决策辅助的内容并学习怎样才能了解患者要求的参与程度。共同决策符合患者参与治疗的愿望，临床决策辅助对确保患者与医务人员两者成为一种真正的伙伴关系提供了一种特殊的方法。
李 真 王 珂 译 林治湖 陈 新 校
JAMA. 1999;282:779～780
(参考文献从略), 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000410 The Potential Benefits of Decision Aids in Clinical Medicine
在现代社会，获得治疗信息途径的不断增加以及用户至上观点的流行，正在使患者与保健专业人员的关系迅速演变为一种更为积极的伙伴关系1。共同决策(shared decision)一词描述了一种患者与保健人员之间的、真正的伙伴关系。亦即：医患双方共同参与治疗和护理方案的制定2。这种医患关系摒弃了家长式的作法，即由专业人员(通常为内科医生)为患者承担作出“最佳决策的责任、义务”1 。然而，共同决策并非“通知选择模式(informed choice model)”，后者治疗方案完全由患者决定。研究发现“通知模式”可增加患者的焦虑，使患者在选择治疗方案时感到无助3。目前更多提倡的是共同作出决策2。
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患者希望参与决策的程度以及希望参与何种决策因人而异。然而，对于某些重大决策，亦即当个人的意见(consideration)和生活质量对决策具有很大影响时，患者参与治疗选择则是一种合理的需求4。有一种方法可促使患者参与治疗的选择，即：使用临床决策辅助(clinical decision aids)”5。在本期杂志，Man-Son-Hing及其同事6描述了这样一种方法。对于那些卒中危险性较低的心房颤动患者，该法的使用有助于患者作出自己的选择：用华法令还是阿司匹林预防卒中。不同的选择意味着相应的益处和危险性，以及对生活方式的不同影响。
Man-Son-Hing等对一种临床决策辅助措施进行了评价。这种临床辅助包括一本配有录音带的手册和一份问卷6。辅助手册对应用阿司匹林与华法令治疗的利与弊进行了比较，可澄清患者对不同结果的认识，鼓励患者参与临床决策的制定并考虑自己希望之参与水平。在与医生会面、讨论治疗选择前，阅读这些材料可使之参与此项工作。与对照组相比，接受决策辅助的患者更易作出治疗选择，他们对治疗的益处和危险亦有更为准确的认识。然而，决策辅助似乎对患者的满意度并无明显影响(在做出最佳治疗选择方面)，可能是因为这个原因，患者在坚持所选治疗方案方面未见改善。
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决策辅助措施的共同目的是向患者提供治疗信息，帮助患者参与治疗决策的制定。通过举例以及有关图表，决策辅助阐述了不同治疗方案的益处和危险性。平衡绝对与相对危险，以减小了操控患者决策的危险，这一问题在纯数据化资料中常会遇到7，8。决策辅助的其他内容包括：向专业人员进行“结构式咨询(structured counseling approaches)”9，使用特殊的方法将患者进行分类或量化(例如体重大小)10，对患者希望参与治疗选择的程度进行调查6。有些决策辅助的设计可使患者独立完成治疗选择(不需就诊或在家中)10-14，有些指南则为患者提供治疗选择提纲(以便在随后就诊时与医生商讨)6，15，16，还有一些指南则可为患者就诊打基础17，18。
临床决策辅助的目的多种多样19,20。决策辅助可增加患者的治疗常识，提高患者对危险性的认识，加强其对行为结果的了解(例如选择治疗或对治疗的依从性)21。值得注意的是，在治疗选择方面，提供了较多的信息和机会后，患者往往会对治疗选择更为犹豫，并作出相对保守的选择5。
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某些患者的主观结果亦有获益。例如选择的矛盾性，对进行选择和所做选择的满意度以及对最佳选择的认定或信心等6，10，11，14，15，但是有关研究报告结果并不一致。Man-Son-Hing等6的研究即显示对这类结果没有影响，这提示决策辅助的内容和应用尚需进一步改进。目前对这些研究结果的测试方法尽管已进行了一些工作22-24，但是在更大临床范围内应用现有方法方面，仍需进一步努力20。
无论何种决策辅助措施，只要采用个体化数据而不是获自人口资料的平均危险性讨论不同选择的益处和危险性，它们对治疗结果均有巨大影响21。目前，大多数决策辅助均采用人群数据与个人咨询相结合的方式9。有关媒介(如报纸杂志、计算机、VCD等)尽管不太重要，但是亦有助于估算个体的危险性，并且因其方法简单更易广泛应用16，18。
目前决策辅助研究仅限于临床。已进行决策辅助的内容包括激素替代治疗16，18、乳腺癌治疗13，17，25基因检测9、心房纤颤6、缺血性心脏病11，14和前列腺疾病12，15，26，27。研究结果显示，决策辅助对不同临床疾病均是有效的。这提示决策辅助的益处亦可推广到其他临床治疗领域。
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限制决策辅助广泛开展的一个因素为需要过硬的数据28。因此，临床决策辅助仍面临诸多挑战，不但要阐明其临床范围，而且在有关信息不完整或临床问题尚不明确的情况下，还需检查如何使用决策辅助。这些问题在某些疾病的一级预防中是很常见的。例如，对上呼吸道感染的治疗，对某些症状(如乏力)的诊断和治疗，对抑郁症治疗咨询的益处进行探讨等。
进行临床决策辅助检测的患者类型同样受限。例如Man-Son-Hing等选择的病例取自曾经加入心房纤颤随机对照治疗试验6的患者。对于这些患者，临床决策辅助的作用可能与一般人群有所不同，因为这些患者已对治疗作过一次选择。因此，以后的研究应强调，样本必须具有代表性，只有这样才能使更多的专业人员相信，决策辅助适用于不同年龄、社会经济和教育层次的患者，对自己的患者有益。
如果这些方法能够使研究基础拓宽，那么决策辅助即可在如何帮助患者和医务人员权衡治疗的利与弊，进而作出最佳选择方面发挥更大的作用。这样的决策辅助研究能够为更多的患者和医务人员认可、接受6，11，13，17，18。决策辅助是一种展示治疗选择和危险信息的有效方法。临床亦可将提供信息(大多数患者所要求的)与选择治疗(患者希望参与的程度差异较大)分开29。临床医生应该熟悉有关决策辅助的内容并学习怎样才能了解患者要求的参与程度。共同决策符合患者参与治疗的愿望，临床决策辅助对确保患者与医务人员两者成为一种真正的伙伴关系提供了一种特殊的方法。
李 真 王 珂 译 林治湖 陈 新 校
JAMA. 1999;282:779～780
(参考文献从略), 百拇医药