努力提高糖尿病的临床研究和防治水平
作者：傅祖植 傅茂
单位：广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院内分泌科 510120
关键词：
实用医学杂志000401
傅祖植，中山医科大学孙逸仙纪念医院内分泌科教授，博士生导师。中华医学会糖尿病分会副主任委员，中华医学会内分泌分会常委，广东省内分泌学会主任委员，广东省糖尿病防治中心主任，《中华内分泌代谢杂志》副总编，《中国糖尿病杂志》常务编委。
随着人民生活水平的不断提高，我国糖尿病的患病率从1980年的0.6%增加到目前的3.2%，预计还有上升趋势。糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群，高血糖引起全身性代谢紊乱，造成多器官组织的结构和功能障碍，尤其眼、肾、神经、心及血管损害。在21世纪，糖尿病仍然是严重危害人民健康的重大公共卫生问题。
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1 糖尿病病因及发病机制的研究
糖尿病的主要病理生理机制是胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷。凡是影响胰岛素分泌及作用的因素都可能参与糖尿病的发病。由于影响因素的作用环节较为复杂，至今尚未完全阐明。但随着分子生物学及遗传学的发展，对糖尿病发病机制已有一定的认识。
1.1 遗传 虽然人们早就注意到在糖尿病发病上的遗传现象，但对其本质不清楚。近几年来随着分子生物学技术和分子遗传学的发展，这方面有很大的进展。目前，已知一些特殊类型的糖尿病与β细胞功能中的单基因缺陷相关联，例如在年青人中的成年发病型糖尿病(简称MODY)的患者中已发现有6种类型基因异常。MODY1是第20号染色体长臂(20q)上的肝细胞核因子-4α(HNF-4α)；MODY2是7q上的葡萄糖激酶(GCK)基因；MODY3是12q上的HNF-1α；MODY4是胰岛素启动子因子1基因(IPF-1)；MODY5是HNF-1β；MODY6是胰岛素基因。另一种因β细胞遗传性缺陷引起的是线粒体基因突变糖尿病。在1型糖尿病遗传学研究方面，已有报告[1]在白种人中发现12个易感基因相关位点，通过全基因组筛查研究，确认了两个重要的易感基因为IDDM1和IDDM2[2]。IDDM1位于染色体6P21，其主要成分为HLAⅡ类分子的DQ和DR编码基因，IDDM2位于染色体11P15的胰岛素基因区，编码胰岛素酪氨酸羟化酶和胰岛素样生长因子Ⅱ(IGF-Ⅱ)。糖尿病易感基因研究的发现只能解释部分糖尿病家族的聚集性，不同种族、不同人群不尽相同，大量常见的2型糖尿病的遗传本质仍未明了[3]，有待进一步深入研究。
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1.2 影响胰岛素分泌的因素 影响胰岛素分泌的因素众多，如神经递质、体液及胰岛内分泌各激素等，这些复杂的相互作用的诸因素，在糖尿病发病中的作用目前尚不清楚，近年关于葡萄糖、氨基酸、脂肪对胰岛素分泌影响的研究，发现游离脂肪酸(FFA)水平的增高既可增加胰岛素抵抗，又可引起高胰岛素血症。FFA在β细胞中堆积与β细胞数量减少和纤维化有关，从而易发生糖尿病[4]。高血糖本身能损害胰岛素的分泌及组织对胰岛素的反应能力。胰岛β细胞分泌的胰淀素(Amylin)可抑制肌肉对葡萄糖的利用，抑制骨骼肌糖元合成，并对胰岛β细胞有直接的毒性作用，它可能在2型糖尿病的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷中都发挥一定的作用。但这些结果都有待于进一步研究证实。与能量代谢有关的神经内分泌激素及其受体的研究也是目前研究的重点，如瘦素(leptin)、神经肽Y、黑素细胞凝聚素(MCH)、胰升糖素样肽-1(GLP-1)、β肾上腺素能受体、过氧化物酶增殖物激活受体(PPAR)等，这些参与调节胰岛素分泌的因素是否参与糖尿病的发病尚需进一步研究。
, 百拇医药 1.3 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。IR可发生在三个环节的水平上[5]：(1)受体前因素如结构异常的胰岛素、胰岛素抗体、胰岛素受体抗体等；(2)受体缺陷包括胰岛素受体功能与结构的异常；(3)受体后缺陷指胰岛素与受体结合后信号向细胞内传递所引起的一系列代谢过程，包括信号传递、放大，蛋白质-蛋白质交联反应，磷酸化与脱磷酸化以及酶促级联反应等诸多效应器异常。在临床上如遇见糖尿病伴有黑棘皮病、色素性视网膜炎、男性化等表现者应考虑有无胰岛素受体基因缺陷。而在实践中常见的2型糖尿病的胰岛素抵抗推测多与受体后缺陷有关。影响受体后缺陷的因素较多，目前这些因素的作用机制尚未十分明了，成为当今研究的重点，其中葡萄糖转运蛋白(GLUT)、解偶联蛋白(UCP)、胰岛素受体底物(IRS)、肿瘤坏死因子等方面的研究将更受重视。
2 糖尿病的诊断
1980年以来，国际上沿用WHO的糖尿病诊断标准，1985年再次确认并作补充说明。经过10多年的研究，1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改诊断标准的意见，新的建议是将空腹静脉血浆血糖的诊断值从原来的≥7.8 mmol/L下调至≥7.0 mmol/L，全血血糖值从以前的6.7 mmol/L降至6.1 mmol/L，而负荷后2 h血糖诊断标准不变[6]。新的空腹血糖诊断值与负荷后2 h血糖诊断值会更趋一致，更主要的是数个大组研究证实当空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L时，发生糖尿病性微血管病变的风险率增加[7，8]。我国全国糖尿病协作组探讨了我国糖尿病人群空腹血糖诊断水平，证实FPG≥7.0 mmol/L时，因其特异性高和比FPG≥7.8 mmol/L的敏感性好，作为糖尿病的诊断是合理的。同时WHO提出的FPG<6.1 mmol/L作为判断正常和糖耐量异常的界限值，配合FPG 2 h<7.8 mmol/L同样适合中国人群。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)因其有高的特异性和敏感性，作为必要的诊断手段在临床工作中应该保留[9]。1999年10月我国糖尿病学会已决定采用新的诊断和分类标准，今后的临床工作中应进一步关注新诊断标准的特异性和敏感性，以及它和糖尿病慢性并发症的关系，对高危人群密切监测，使糖尿病人能得到早期诊治，预防其并发症的发生。
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在糖尿病分类方面，新建议将糖尿病分为4型即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病。其目的是建立一个能够确切反映疾病病因学和(或)发病机制的分型体系，为疾病的病因学诊断提供指南。因此，以后对糖尿病的诊断，除进行病史询问及相应的临床检查外，还应注意基因诊断，胰岛自身免疫标记检测，胰岛功能、胰岛素抵抗情况，内分泌激素水平及功能测定，家系分析、影像诊断等以作出正确分型诊断，正确分型将有助于正确防治。由于现今对糖尿病的认识和实验技术的限制，这一诊断及分型标准并非十分完美，随着人们对糖尿病病因学的深入研究，及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步了解，糖尿病诊断与分类标准还会不断修改。在作出糖尿病诊断时，临床医生应充分肯定其依据的准确性，因对患者的影响是相当大而且是终身的。对有明显症状及高血糖者下诊断不同于那些无症状且血糖仅稍高于正常上限者。在急性感染、外伤、中风、急性心肌梗死及各种应激情况时，严重高血糖可能是短暂的，不能作为诊断依据。对无症状者，应注意高血糖的重复性，如果一时不能肯定诊断，应让患者定期复查，直至诊断明确为止。其余的参考因素有家族史、年龄、肥胖及伴随症状。
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3 糖尿病的治疗
由于糖尿病病因学的异质性，目前尚乏病因治疗，主要强调早期治疗，长期治疗，综合治疗，治疗措施个体化的原则。治疗目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习)能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，视具体情况予以药物(口服药或注射胰岛素)治疗。
糖尿病教育应是提高全民对糖尿病的认识水平，增加糖尿病患者对糖尿病的了解和认识，增强他们和糖尿病长期作斗争，并战胜糖尿病的信念，提高疗效，改善生活质量。糖尿病的饮食治疗是糖尿病治疗的重要环节，是控制好血糖的基础，如果离开饮食治疗，要想达到血糖的良好控制几乎是不可能的。糖尿病的运动疗法应为安全、有效、持之以恒的运动。运动可以减轻体重，减少脂肪堆积，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，并可以改善心肺功能，促进全身代谢，改善人的精神面貌。对糖尿病患者应定期监测血糖、血压、血脂、肝肾功能、心电图、眼底变化、下肢血管情况及神经病变等，以了解血糖控制状况及并发症程度。糖尿病的自我监测也是十分重要的，它不仅有利于药物的调整，而且有利于控制血糖和防治并发症。
, 百拇医药
对1型糖尿病应主张以胰岛素治疗为主，辅以增加胰岛素敏感性的药物治疗。人胰岛素的应用逐渐普及，除原有的短效、中效、预混等制剂外，新出现的胰岛素超速效类似物lyspro、长效胰岛素类似物HOE 901以及胰岛素泵等为我们严格控制血糖提供了更好的条件，口服胰岛素和人胰岛素肺吸入(INH)等的研制，也有利于更方便地使用胰岛素。虽然目前的基因治疗和免疫治疗还没有取得决定性进展，但用胰岛素基因转染STZ糖尿病大鼠颌下腺，已能成功地控制血糖，其胰岛素分泌受胆碱能调控，为今后的转基因治疗又向前迈进了一步。在2型糖尿病的治疗上，近年陆续有新制剂上市。例如新的磺酰脲类格列美脲(glimepiride)作用于依赖ATP通道上的65 KDa蛋白受体，而其他磺脲类结合140 KDa蛋白受体，使其促进胰岛素释放的作用更快且降血糖作用更持久。苯甲酸衍生物制剂瑞格列奈(repaglinide，诺和龙)为非磺脲类药物与钾通道部分36 KDa蛋白特异性结合，作用快且短暂，称为速效餐后血糖调节剂。类胰高糖素肽-1(GLP-1)为天然肠道激素，可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但由于需要注射，还未用于临床。氨基酸衍生物A-4166(starlix)可与磺脲类受体(SUR)短暂结合，刺激胰岛素分泌，作用快，持续时间短。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类，通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(PPAR-γ)，增加胰岛素的敏感性而调节糖、脂代谢等，其中曲格列酮(troglitazone)因严重的肝损害而受到一定的限制，而肝损害较小的皮格列酮(pioglitazone)和罗格列酮(rosiglitazone)更受关注。维甲类受体(RXR)激活剂亦具有胰岛素增敏剂作用，目前正在研究中。糖元异生抑制剂(emenamine，emoxir等)通过抑制长链脂肪酸氧化，增强葡萄糖氧化，使血葡萄糖、血脂、血酮体下降，适用于合并高脂血症的糖尿病患者。我们应认真了解每种药物的作用机制、适应证和禁忌证，根据病情合理选择药物。如肥胖以胰岛素抵抗为主的患者首选双胍类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂；而消瘦或体重正常以胰岛素分泌不足为主者，首选磺脲类。关于药物的联合应用主张采用不同类的药物搭配，不主张同时合用两种磺脲类药物。适时应用胰岛素对控制血糖、减少并发症、保护残存的胰岛功能均有益处。下列情况应积极考虑采用胰岛素治疗：新诊断的2型糖尿病有严重高血糖；继发性口服降糖药失效；有急性并发症、各科急症、外伤手术者；有较严重的糖尿病慢性并发症者；糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者。不应将胰岛素治疗视为最后的治疗方案。应控制好糖尿病患者的高血压、高血脂，以减少慢性并发症的发生。中医中药是祖国医学的宝库，中药在改善代谢紊乱尤其并发症方面有一定作用，且少发生低血糖，今后应提倡继续走中西医结合之路。
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综上所述，我们面临着糖尿病的患者不断增多，糖尿病的发病机制还不完全清楚，糖尿病的诊断和治疗还需要不断的完善和发展等问题，因此，在21世纪不断提高糖尿病的临床科研水平是非常必要的。
4 参考文献
1，Owerbach D,Gabbay KH. The sarch for IDDN susceptibility genes:the next generation. Diabetes,1996,45(5):554～557.
2，Davics JL,Kawaguchi Y,Bennett ST,et al. A genome-wide search for human type 1 diabetes susceptibility genes. Nature,1994,371(2):130～136.
3，Ghosh S,Schork NJ. Genetic analysis of NIDDM:the study of quantitative traits. Diabetes,1996,45(17):1～14.
, http://www.100md.com
4，McGarry JD,Dobbins RL. Fatly acids,lipotoxicity and insulin secretion. Diabetologia,1999,42(2):128～138.
5，Tritos NA,Mantzoros. Syndrome of severe insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab,1998,83(9):3025～3030.
6，Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes millitus. Diabetes Care,1997,20(7):1183～1197.
7，Report of expert committee on the diagnosis and classification of diabetes millitus. Diabetes Care,1999,22(Suppl. 1):S5～S19.
8，Alberti K,Zimmet PE. For the WHO consultation,definition,diagnosis and classification of diabetes millitus and its complication. Part 1,diagnosis and classification of diabetes millitus. Provisional report of WHO consultation. Diabetic Med,1998,15(7):539～553.
9，全国糖尿病协作组. 对糖尿病人群空腹血糖诊断水平的探讨. 中华内分泌代谢杂志，1998，14(1)：3～7., 百拇医药
单位：广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院内分泌科 510120
关键词：
实用医学杂志000401
傅祖植，中山医科大学孙逸仙纪念医院内分泌科教授，博士生导师。中华医学会糖尿病分会副主任委员，中华医学会内分泌分会常委，广东省内分泌学会主任委员，广东省糖尿病防治中心主任，《中华内分泌代谢杂志》副总编，《中国糖尿病杂志》常务编委。
随着人民生活水平的不断提高，我国糖尿病的患病率从1980年的0.6%增加到目前的3.2%，预计还有上升趋势。糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群，高血糖引起全身性代谢紊乱，造成多器官组织的结构和功能障碍，尤其眼、肾、神经、心及血管损害。在21世纪，糖尿病仍然是严重危害人民健康的重大公共卫生问题。
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1 糖尿病病因及发病机制的研究
糖尿病的主要病理生理机制是胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷。凡是影响胰岛素分泌及作用的因素都可能参与糖尿病的发病。由于影响因素的作用环节较为复杂，至今尚未完全阐明。但随着分子生物学及遗传学的发展，对糖尿病发病机制已有一定的认识。
1.1 遗传 虽然人们早就注意到在糖尿病发病上的遗传现象，但对其本质不清楚。近几年来随着分子生物学技术和分子遗传学的发展，这方面有很大的进展。目前，已知一些特殊类型的糖尿病与β细胞功能中的单基因缺陷相关联，例如在年青人中的成年发病型糖尿病(简称MODY)的患者中已发现有6种类型基因异常。MODY1是第20号染色体长臂(20q)上的肝细胞核因子-4α(HNF-4α)；MODY2是7q上的葡萄糖激酶(GCK)基因；MODY3是12q上的HNF-1α；MODY4是胰岛素启动子因子1基因(IPF-1)；MODY5是HNF-1β；MODY6是胰岛素基因。另一种因β细胞遗传性缺陷引起的是线粒体基因突变糖尿病。在1型糖尿病遗传学研究方面，已有报告[1]在白种人中发现12个易感基因相关位点，通过全基因组筛查研究，确认了两个重要的易感基因为IDDM1和IDDM2[2]。IDDM1位于染色体6P21，其主要成分为HLAⅡ类分子的DQ和DR编码基因，IDDM2位于染色体11P15的胰岛素基因区，编码胰岛素酪氨酸羟化酶和胰岛素样生长因子Ⅱ(IGF-Ⅱ)。糖尿病易感基因研究的发现只能解释部分糖尿病家族的聚集性，不同种族、不同人群不尽相同，大量常见的2型糖尿病的遗传本质仍未明了[3]，有待进一步深入研究。
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1.2 影响胰岛素分泌的因素 影响胰岛素分泌的因素众多，如神经递质、体液及胰岛内分泌各激素等，这些复杂的相互作用的诸因素，在糖尿病发病中的作用目前尚不清楚，近年关于葡萄糖、氨基酸、脂肪对胰岛素分泌影响的研究，发现游离脂肪酸(FFA)水平的增高既可增加胰岛素抵抗，又可引起高胰岛素血症。FFA在β细胞中堆积与β细胞数量减少和纤维化有关，从而易发生糖尿病[4]。高血糖本身能损害胰岛素的分泌及组织对胰岛素的反应能力。胰岛β细胞分泌的胰淀素(Amylin)可抑制肌肉对葡萄糖的利用，抑制骨骼肌糖元合成，并对胰岛β细胞有直接的毒性作用，它可能在2型糖尿病的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷中都发挥一定的作用。但这些结果都有待于进一步研究证实。与能量代谢有关的神经内分泌激素及其受体的研究也是目前研究的重点，如瘦素(leptin)、神经肽Y、黑素细胞凝聚素(MCH)、胰升糖素样肽-1(GLP-1)、β肾上腺素能受体、过氧化物酶增殖物激活受体(PPAR)等，这些参与调节胰岛素分泌的因素是否参与糖尿病的发病尚需进一步研究。
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2 糖尿病的诊断
1980年以来，国际上沿用WHO的糖尿病诊断标准，1985年再次确认并作补充说明。经过10多年的研究，1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改诊断标准的意见，新的建议是将空腹静脉血浆血糖的诊断值从原来的≥7.8 mmol/L下调至≥7.0 mmol/L，全血血糖值从以前的6.7 mmol/L降至6.1 mmol/L，而负荷后2 h血糖诊断标准不变[6]。新的空腹血糖诊断值与负荷后2 h血糖诊断值会更趋一致，更主要的是数个大组研究证实当空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L时，发生糖尿病性微血管病变的风险率增加[7，8]。我国全国糖尿病协作组探讨了我国糖尿病人群空腹血糖诊断水平，证实FPG≥7.0 mmol/L时，因其特异性高和比FPG≥7.8 mmol/L的敏感性好，作为糖尿病的诊断是合理的。同时WHO提出的FPG<6.1 mmol/L作为判断正常和糖耐量异常的界限值，配合FPG 2 h<7.8 mmol/L同样适合中国人群。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)因其有高的特异性和敏感性，作为必要的诊断手段在临床工作中应该保留[9]。1999年10月我国糖尿病学会已决定采用新的诊断和分类标准，今后的临床工作中应进一步关注新诊断标准的特异性和敏感性，以及它和糖尿病慢性并发症的关系，对高危人群密切监测，使糖尿病人能得到早期诊治，预防其并发症的发生。
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在糖尿病分类方面，新建议将糖尿病分为4型即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病。其目的是建立一个能够确切反映疾病病因学和(或)发病机制的分型体系，为疾病的病因学诊断提供指南。因此，以后对糖尿病的诊断，除进行病史询问及相应的临床检查外，还应注意基因诊断，胰岛自身免疫标记检测，胰岛功能、胰岛素抵抗情况，内分泌激素水平及功能测定，家系分析、影像诊断等以作出正确分型诊断，正确分型将有助于正确防治。由于现今对糖尿病的认识和实验技术的限制，这一诊断及分型标准并非十分完美，随着人们对糖尿病病因学的深入研究，及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步了解，糖尿病诊断与分类标准还会不断修改。在作出糖尿病诊断时，临床医生应充分肯定其依据的准确性，因对患者的影响是相当大而且是终身的。对有明显症状及高血糖者下诊断不同于那些无症状且血糖仅稍高于正常上限者。在急性感染、外伤、中风、急性心肌梗死及各种应激情况时，严重高血糖可能是短暂的，不能作为诊断依据。对无症状者，应注意高血糖的重复性，如果一时不能肯定诊断，应让患者定期复查，直至诊断明确为止。其余的参考因素有家族史、年龄、肥胖及伴随症状。
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3 糖尿病的治疗
由于糖尿病病因学的异质性，目前尚乏病因治疗，主要强调早期治疗，长期治疗，综合治疗，治疗措施个体化的原则。治疗目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习)能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，视具体情况予以药物(口服药或注射胰岛素)治疗。
糖尿病教育应是提高全民对糖尿病的认识水平，增加糖尿病患者对糖尿病的了解和认识，增强他们和糖尿病长期作斗争，并战胜糖尿病的信念，提高疗效，改善生活质量。糖尿病的饮食治疗是糖尿病治疗的重要环节，是控制好血糖的基础，如果离开饮食治疗，要想达到血糖的良好控制几乎是不可能的。糖尿病的运动疗法应为安全、有效、持之以恒的运动。运动可以减轻体重，减少脂肪堆积，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，并可以改善心肺功能，促进全身代谢，改善人的精神面貌。对糖尿病患者应定期监测血糖、血压、血脂、肝肾功能、心电图、眼底变化、下肢血管情况及神经病变等，以了解血糖控制状况及并发症程度。糖尿病的自我监测也是十分重要的，它不仅有利于药物的调整，而且有利于控制血糖和防治并发症。
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对1型糖尿病应主张以胰岛素治疗为主，辅以增加胰岛素敏感性的药物治疗。人胰岛素的应用逐渐普及，除原有的短效、中效、预混等制剂外，新出现的胰岛素超速效类似物lyspro、长效胰岛素类似物HOE 901以及胰岛素泵等为我们严格控制血糖提供了更好的条件，口服胰岛素和人胰岛素肺吸入(INH)等的研制，也有利于更方便地使用胰岛素。虽然目前的基因治疗和免疫治疗还没有取得决定性进展，但用胰岛素基因转染STZ糖尿病大鼠颌下腺，已能成功地控制血糖，其胰岛素分泌受胆碱能调控，为今后的转基因治疗又向前迈进了一步。在2型糖尿病的治疗上，近年陆续有新制剂上市。例如新的磺酰脲类格列美脲(glimepiride)作用于依赖ATP通道上的65 KDa蛋白受体，而其他磺脲类结合140 KDa蛋白受体，使其促进胰岛素释放的作用更快且降血糖作用更持久。苯甲酸衍生物制剂瑞格列奈(repaglinide，诺和龙)为非磺脲类药物与钾通道部分36 KDa蛋白特异性结合，作用快且短暂，称为速效餐后血糖调节剂。类胰高糖素肽-1(GLP-1)为天然肠道激素，可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但由于需要注射，还未用于临床。氨基酸衍生物A-4166(starlix)可与磺脲类受体(SUR)短暂结合，刺激胰岛素分泌，作用快，持续时间短。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类，通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(PPAR-γ)，增加胰岛素的敏感性而调节糖、脂代谢等，其中曲格列酮(troglitazone)因严重的肝损害而受到一定的限制，而肝损害较小的皮格列酮(pioglitazone)和罗格列酮(rosiglitazone)更受关注。维甲类受体(RXR)激活剂亦具有胰岛素增敏剂作用，目前正在研究中。糖元异生抑制剂(emenamine，emoxir等)通过抑制长链脂肪酸氧化，增强葡萄糖氧化，使血葡萄糖、血脂、血酮体下降，适用于合并高脂血症的糖尿病患者。我们应认真了解每种药物的作用机制、适应证和禁忌证，根据病情合理选择药物。如肥胖以胰岛素抵抗为主的患者首选双胍类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂；而消瘦或体重正常以胰岛素分泌不足为主者，首选磺脲类。关于药物的联合应用主张采用不同类的药物搭配，不主张同时合用两种磺脲类药物。适时应用胰岛素对控制血糖、减少并发症、保护残存的胰岛功能均有益处。下列情况应积极考虑采用胰岛素治疗：新诊断的2型糖尿病有严重高血糖；继发性口服降糖药失效；有急性并发症、各科急症、外伤手术者；有较严重的糖尿病慢性并发症者；糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者。不应将胰岛素治疗视为最后的治疗方案。应控制好糖尿病患者的高血压、高血脂，以减少慢性并发症的发生。中医中药是祖国医学的宝库，中药在改善代谢紊乱尤其并发症方面有一定作用，且少发生低血糖，今后应提倡继续走中西医结合之路。
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综上所述，我们面临着糖尿病的患者不断增多，糖尿病的发病机制还不完全清楚，糖尿病的诊断和治疗还需要不断的完善和发展等问题，因此，在21世纪不断提高糖尿病的临床科研水平是非常必要的。
4 参考文献
1，Owerbach D,Gabbay KH. The sarch for IDDN susceptibility genes:the next generation. Diabetes,1996,45(5):554～557.
2，Davics JL,Kawaguchi Y,Bennett ST,et al. A genome-wide search for human type 1 diabetes susceptibility genes. Nature,1994,371(2):130～136.
3，Ghosh S,Schork NJ. Genetic analysis of NIDDM:the study of quantitative traits. Diabetes,1996,45(17):1～14.
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4，McGarry JD,Dobbins RL. Fatly acids,lipotoxicity and insulin secretion. Diabetologia,1999,42(2):128～138.
5，Tritos NA,Mantzoros. Syndrome of severe insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab,1998,83(9):3025～3030.
6，Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes millitus. Diabetes Care,1997,20(7):1183～1197.
7，Report of expert committee on the diagnosis and classification of diabetes millitus. Diabetes Care,1999,22(Suppl. 1):S5～S19.
8，Alberti K,Zimmet PE. For the WHO consultation,definition,diagnosis and classification of diabetes millitus and its complication. Part 1,diagnosis and classification of diabetes millitus. Provisional report of WHO consultation. Diabetic Med,1998,15(7):539～553.
9，全国糖尿病协作组. 对糖尿病人群空腹血糖诊断水平的探讨. 中华内分泌代谢杂志，1998，14(1)：3～7., 百拇医药