肋缘下小切口与腹腔镜胆囊切除术方法比较
作者：吴祖培 黄继承 陈友权 王振巍
单位：广东省顺德市中西医结合医院外一区 528333
关键词：胆囊切除术；外科手术，小；腹腔镜术
实用医学杂志000421 摘 要 目的：对比肋缘下小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术优缺点。方法：62例胆囊疾病随机分成肋缘下小切口组(MC)32例，腹腔镜组(LC)30例，行胆囊切除术，比较其术中、术后临床情况。结果：两组麻醉、手术时间，切口长度以及度冷丁用量，肛门排气、下床活动、禁食时间等差异均无显著意义(P>0.05)，医疗费用LC组较MC组显著为高(P<0.05)。结论：MC组与LC组同样具微创效果且费用低，无需特殊仪器，肋缘下小切口胆囊切除术方法更适合于基层医院。
腹腔镜胆囊切除术(LC)现已广泛推广应用。因有一系列的并发症，腹腔镜胆囊切除术的安全性日益引起重视[1]。我院从1997年开始同时开展腹腔镜和肋缘下小切口胆囊切除术，并作对比分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 术前ASA Ⅰ～Ⅱ级胆囊切除术62例，男34例，女28例，年龄18～69岁，平均43岁。其中慢性胆囊炎并结石48例，无症状性胆囊结石10例，良性息肉2例，急性胆囊炎2例。随机分成两组，其中肋缘下小切口组(MC组)32例，腹腔镜组(LC组)30例。
1.2 手术方法 LC组：在气管内插管、静脉复合麻下，手术用标准四孔操作方法，术中CO2气腹压力维持在1.5～1.6 kPa，先分离解剖出胆囊动脉和胆囊管，用钛夹钳闭，切下胆囊于脐下切口取出。MC组：28例用全麻，4例用硬外麻。取胆囊底部相应的肋缘下切口长约3.5～5.5 cm，开腹后夹提胆囊底部并向外牵引，暴露Calot三角区，分别结扎胆囊动脉及胆囊管，在胆囊床注射普鲁卡因和去甲肾上腺素的混合液，剥离胆囊并缝合胆囊床，如患者较肥胖或Calot三角区暴露不清，则用电刀在胆囊底部开始逆行切除胆囊，如胆囊或结石太大，则可在底部开孔放胆汁或取石，待胆囊缩小后再行顺行或逆行切除。
, 百拇医药
1.3 观察指标 术中记录麻醉时间，手术时间，切口长度以及并发症情况；术后记录患者疼痛情况，肛门排气时间，禁食时间，下床活动时间，术后发热情况，住院天数及医疗费用等。
2 结果
两组患者术中、术后情况见表1～2。
表1 两组患者术中情况比较 观察指标
MC组
LC组
P值
麻醉时间(min)
73.40±18.25
76.35±20.40
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>0.05
手术时间(min)
52.35±14.32
56.40±21.30
>0.05
切口长度(cm)
3.5～5.5
3.0～3.5
>0.05
扩大切口或开腹(例)
1
2
, 百拇医药
胆囊分离穿孔(例)
1
2
胆总管灼伤(例)
0
1
皮下气肿(例)
0
1
手术视野
直视
间接
特殊设备及人员
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无需
需要
表2 两组患者术后情况比较 观察指标
MC组
LC组
P值
剧疼(次)
5
4
>0.05
度冷丁用量(mg/次)
75±25
75±25
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>0.05
肛门排气时间(h)
30.50±5.84
28.43±5.30
>0.05
下床活动时间(h)
24.20±8.10
22.50±7.60
>0.05
禁食时间(h)
28.30±6.65
27.20±4.40
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>0.05
术后发热(d)
2.13±1.22
2.01±1.10
>0.05
术后住院天数(d)
5.50±1.50
5.50±1.50
>0.05
医疗费用(元)
4 106±1 208
6 048±1 406
, 百拇医药
<0.05
表1～2中可见，麻醉和手术时间，MC组稍短于LC组，但差异无显著意义，术中并发症LC组稍多于MC组，LC组2例因胆囊严重粘连，Calot三角不清，需转开腹术，其中1例用MC，而MC组有1例因特别肥胖需扩大切口。MC组无LC组出现的皮下气肿和胆总管灼伤。住院费用MC显著低于LC。
3 讨论
尽管LC是安全、有效、痛苦少、康复快的胆囊切除的首选方法，但其手术的危险性仍然高于传统的开腹手术，而后者存在切口大，痛苦大，肠功能恢复慢及康复慢等缺点[1]。
自从开展肋缘下小切口胆囊切除术以来，通过临床实验比较，发现MC既有LC的同样微创效果，又有传统开腹术比LC相对的安全性，较适于无良好条件设备的基层医院开展微创胆囊切除[2]。
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我们在实践中对MC有以下体会：(1)手术安全性较LC高，因MC是在直视下进行，能较好地分离粘连及清楚识别胆囊管、胆总管、左右肝管、胆囊动脉、肝动脉等重要结构，遇严重出血或其它特殊情况，可即扩大切口；在胆囊管较粗时，有时LC的钛夹钳夹不全，而MC则能很完全充分地结扎[2～4]。(2)MC无需气腹，避免LC的CO2气腹对身体造成的干扰及出现皮下、纵隔气肿、气胸等并发症[3，4]。(3)MC能在胆囊床注射普鲁卡因以防止胆心反射及注射去甲肾上腺素，有效地防止渗血以便于剥离胆囊床。(4)可用硬外麻，但硬外麻往往肌松不全，需将切口扩大到5～6 cm才能很好地完成手术，如用全麻则能获得良好的肌松，切口一般在3～4 cm，与LC切口的总长度无异。(5)可作为LC的补救术。(6)无需特殊的设备及人员配备，可在基层小医院进行MC[5]，而且可应用于急诊胆囊切除。(7)住院费用较LC低，可减轻患者的经济负担[2，5]。
诚然，LC的创伤比MC低，而且标准的四孔切口为分散切口，切口的外观性佳，而且伤口恢复相对稍快，对经济条件许可的患者及条件设备许可的医院仍作为胆囊切除术的首选；而作为另一个微创胆囊切除术选择的MC，可能更适合于基层小医院及贫困地区。
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4 参考文献
1，黄志强. 必须重视腹腔镜胆囊切除术的安全性. 中华外科杂志，1995，33(11)：645.
2，耿万德. 小切口胆囊切除术120例临床体会. 中国普外杂志，1994，3(1)：18～19.
3，黄晓强，腹腔镜胆囊切除术的并发症. 中华外科杂志，1997，35(11)：654～656.
4，程 敏，腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理. 临床外科杂志，1995，3(6)：326～328.
5，夏建兵. 肋缘下小切口胆囊切除术的探讨. 河南医药信息，1998，6(8)：26～27，165., 百拇医药
单位：广东省顺德市中西医结合医院外一区 528333
关键词：胆囊切除术；外科手术，小；腹腔镜术
实用医学杂志000421 摘 要 目的：对比肋缘下小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术优缺点。方法：62例胆囊疾病随机分成肋缘下小切口组(MC)32例，腹腔镜组(LC)30例，行胆囊切除术，比较其术中、术后临床情况。结果：两组麻醉、手术时间，切口长度以及度冷丁用量，肛门排气、下床活动、禁食时间等差异均无显著意义(P>0.05)，医疗费用LC组较MC组显著为高(P<0.05)。结论：MC组与LC组同样具微创效果且费用低，无需特殊仪器，肋缘下小切口胆囊切除术方法更适合于基层医院。
腹腔镜胆囊切除术(LC)现已广泛推广应用。因有一系列的并发症，腹腔镜胆囊切除术的安全性日益引起重视[1]。我院从1997年开始同时开展腹腔镜和肋缘下小切口胆囊切除术，并作对比分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 术前ASA Ⅰ～Ⅱ级胆囊切除术62例，男34例，女28例，年龄18～69岁，平均43岁。其中慢性胆囊炎并结石48例，无症状性胆囊结石10例，良性息肉2例，急性胆囊炎2例。随机分成两组，其中肋缘下小切口组(MC组)32例，腹腔镜组(LC组)30例。
1.2 手术方法 LC组：在气管内插管、静脉复合麻下，手术用标准四孔操作方法，术中CO2气腹压力维持在1.5～1.6 kPa，先分离解剖出胆囊动脉和胆囊管，用钛夹钳闭，切下胆囊于脐下切口取出。MC组：28例用全麻，4例用硬外麻。取胆囊底部相应的肋缘下切口长约3.5～5.5 cm，开腹后夹提胆囊底部并向外牵引，暴露Calot三角区，分别结扎胆囊动脉及胆囊管，在胆囊床注射普鲁卡因和去甲肾上腺素的混合液，剥离胆囊并缝合胆囊床，如患者较肥胖或Calot三角区暴露不清，则用电刀在胆囊底部开始逆行切除胆囊，如胆囊或结石太大，则可在底部开孔放胆汁或取石，待胆囊缩小后再行顺行或逆行切除。
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1.3 观察指标 术中记录麻醉时间，手术时间，切口长度以及并发症情况；术后记录患者疼痛情况，肛门排气时间，禁食时间，下床活动时间，术后发热情况，住院天数及医疗费用等。
2 结果
两组患者术中、术后情况见表1～2。
表1 两组患者术中情况比较 观察指标
MC组
LC组
P值
麻醉时间(min)
73.40±18.25
76.35±20.40
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>0.05
手术时间(min)
52.35±14.32
56.40±21.30
>0.05
切口长度(cm)
3.5～5.5
3.0～3.5
>0.05
扩大切口或开腹(例)
1
2
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胆囊分离穿孔(例)
1
2
胆总管灼伤(例)
0
1
皮下气肿(例)
0
1
手术视野
直视
间接
特殊设备及人员
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无需
需要
表2 两组患者术后情况比较 观察指标
MC组
LC组
P值
剧疼(次)
5
4
>0.05
度冷丁用量(mg/次)
75±25
75±25
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>0.05
肛门排气时间(h)
30.50±5.84
28.43±5.30
>0.05
下床活动时间(h)
24.20±8.10
22.50±7.60
>0.05
禁食时间(h)
28.30±6.65
27.20±4.40
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术后发热(d)
2.13±1.22
2.01±1.10
>0.05
术后住院天数(d)
5.50±1.50
5.50±1.50
>0.05
医疗费用(元)
4 106±1 208
6 048±1 406
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表1～2中可见，麻醉和手术时间，MC组稍短于LC组，但差异无显著意义，术中并发症LC组稍多于MC组，LC组2例因胆囊严重粘连，Calot三角不清，需转开腹术，其中1例用MC，而MC组有1例因特别肥胖需扩大切口。MC组无LC组出现的皮下气肿和胆总管灼伤。住院费用MC显著低于LC。
3 讨论
尽管LC是安全、有效、痛苦少、康复快的胆囊切除的首选方法，但其手术的危险性仍然高于传统的开腹手术，而后者存在切口大，痛苦大，肠功能恢复慢及康复慢等缺点[1]。
自从开展肋缘下小切口胆囊切除术以来，通过临床实验比较，发现MC既有LC的同样微创效果，又有传统开腹术比LC相对的安全性，较适于无良好条件设备的基层医院开展微创胆囊切除[2]。
, http://www.100md.com
我们在实践中对MC有以下体会：(1)手术安全性较LC高，因MC是在直视下进行，能较好地分离粘连及清楚识别胆囊管、胆总管、左右肝管、胆囊动脉、肝动脉等重要结构，遇严重出血或其它特殊情况，可即扩大切口；在胆囊管较粗时，有时LC的钛夹钳夹不全，而MC则能很完全充分地结扎[2～4]。(2)MC无需气腹，避免LC的CO2气腹对身体造成的干扰及出现皮下、纵隔气肿、气胸等并发症[3，4]。(3)MC能在胆囊床注射普鲁卡因以防止胆心反射及注射去甲肾上腺素，有效地防止渗血以便于剥离胆囊床。(4)可用硬外麻，但硬外麻往往肌松不全，需将切口扩大到5～6 cm才能很好地完成手术，如用全麻则能获得良好的肌松，切口一般在3～4 cm，与LC切口的总长度无异。(5)可作为LC的补救术。(6)无需特殊的设备及人员配备，可在基层小医院进行MC[5]，而且可应用于急诊胆囊切除。(7)住院费用较LC低，可减轻患者的经济负担[2，5]。
诚然，LC的创伤比MC低，而且标准的四孔切口为分散切口，切口的外观性佳，而且伤口恢复相对稍快，对经济条件许可的患者及条件设备许可的医院仍作为胆囊切除术的首选；而作为另一个微创胆囊切除术选择的MC，可能更适合于基层小医院及贫困地区。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1，黄志强. 必须重视腹腔镜胆囊切除术的安全性. 中华外科杂志，1995，33(11)：645.
2，耿万德. 小切口胆囊切除术120例临床体会. 中国普外杂志，1994，3(1)：18～19.
3，黄晓强，腹腔镜胆囊切除术的并发症. 中华外科杂志，1997，35(11)：654～656.
4，程 敏，腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理. 临床外科杂志，1995，3(6)：326～328.
5，夏建兵. 肋缘下小切口胆囊切除术的探讨. 河南医药信息，1998，6(8)：26～27，165., 百拇医药