自展式带膜柔软金属支架治疗上消化道恶性狭窄
作者：李建海 张鲁平 崔毅 朱晋宁
单位：山东省青岛市第二人民医院 266033
关键词：食管狭窄；食管肿瘤；气管食管瘘；胃肿瘤；支架
实用医学杂志000420 摘 要 目的：评价自展式带膜柔软金属支架在上消化道恶性狭窄中的缓解治疗作用。方法：对15例上消化道恶性狭窄患者，在荧光屏监控下，经导丝将支架释放系统放置于狭窄区，调整好位置后释放支架。结果：全部病例支架放置均获成功，病人吞咽困难缓解，2例气管-食管瘘闭塞。平均随访8周，支架位置好，无移动，无再狭窄。结论：采用柔软带膜金属支架可有效缓解上消化道恶性狭窄的症状，提高病人生活质量。
带膜或不带膜自展式金属支架已证明是缓解食管恶性狭窄和食管-气管瘘的简便、安全、有效的方法。由于其相对缺少较长的柔软性，常规食道金属支架不适合弯曲的区域，如食道-胃吻合区、食道-肠吻合区、胃-肠吻合区、胃远端、十二指肠等，将支架置于胃远端十二指肠处较困难。近来有报道放置带膜或不带膜的自展式金属支架治疗胃和十二指肠狭窄取得了良好的效果[2]，但使用带膜的金属支架常需胃切除，而使用非带膜支架常有促使肿瘤生长的危险[2，3]。我们采用自展式柔软金属支架治疗上消化道恶性狭窄取得了良好的效果，现将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 对15例非手术治疗的胃、十二指肠恶性狭窄，食管-胃、食管-肠、胃-肠的吻合口复发和恶性病变引起的食管-气管瘘放置柔软的金属支架进行治疗，其中男10例，女5例，年龄57～79岁，平均62.5岁。上消化道狭窄的诊断经上消化道造影、内窥镜和CT检查证实。所有病例均由于年龄、体质、转移等原因而不能进行手术。15例中，5例是食管鳞癌，3例是胃全切或次全切后复发，2例晚期胃癌不能手术，2例气管-食管瘘，1例胰腺癌侵及十二指肠，2例为食管、胃肠等吻合口狭窄。
1.2 吞咽困难分级 吞咽困难分级标准：0级无吞咽困难，1级吞咽正常的固体食物，2级吞咽困难能进软食，3级吞咽液体，4级不能吞咽唾液。本组患者的平均分级为2.5级。患者在放置支架后立即进行评估，然后每周评估1次，平均评估8周，放置支架后鼓励患者进食，开始进流质，3 d后进软食，而后进固体食物。
1.3 支架放置方法 支架放置前常规利多卡因气雾剂喷咽部麻醉。在荧光屏的监控下将5F血管造影导管，0.035?导丝插入通过狭窄区，2例胃远端狭窄的病人采用7F引导导管，当导管通过狭窄区后撤回导丝，使用钡悬浊液确定病变的位置并测量狭窄区的长度，然后送入0.038?的导丝。食管狭窄将导丝送入胃内，胃远端和十二指肠狭窄时将导丝送入十二指肠第3段，插入带膜的柔软金属支架要选择超过狭窄区4 cm，以使近、远端均超过狭窄的边缘。将支架置于释放系统内，释放系统润滑后在荧光屏的引导下，经适当的调整顺导丝前送通过狭窄区，当推送导管置于正确的位置后，撤出引导导管，支架在狭窄区内膨胀，然后将释放系统和导丝撤出，在仰卧和直立位进行钡剂检查确定支架的位置和开放情况。
, 百拇医药
2 结果
支架全部释放成功，位置适当，全部膨胀。钡剂检查显示：狭窄区管腔开放，钡流通畅，2例食管-气管瘘的病例在支架放置后立即闭塞，吸入情况改善，操作中无并发症发生。2例置于食管-胃吻合处有轻度反流，要求病人半立位，以减少反流和防止胃内容物吸入。2例胃窦部和十二指肠区的病例操作较为困难，但最终皆获成功。支架放置后1周吞咽困难平均从2.5级降至1级。6例感觉胸痛，不适。平均随访8周，支架位置良好，没有移位，开放好。
3 讨论
上消化道狭窄、闭塞可导致吞咽困难、呕吐，最终引起饥饿，甚至死亡，治疗方法很多：(1)手术切除，但约58%食管癌和40%胃癌不适宜治疗性切除，而只能做缓解狭窄症状的外科手术，且外科手术病死率高，对食管癌患者肿瘤切除症状缓解后约20%发生纤维性狭窄引起吞咽困难；(2)使用常规带膜支架缓解食管恶性狭窄，该方法有效简便，但40%～53%的患者可发生胸闷，阻塞，胃-食管反流，支架游走，穿孔和肿块出血等并发症；(3)使用非带膜的Wallstent食管金属支架，Binkert等[4]报道用此种支架缓解胃和十二指肠狭窄取得较好的效果，但该支架较短，正确的放置较难，且可出现支架游走、穿孔、出血等，同时使用非带膜支架有促使肿瘤内生长的危险[2]；(4)使用柔软的带膜支架，有插入容易，在操作过程中患者痛苦少，不需在支架放置前扩张狭窄区，在成角的肠腔内能准确放置，成功开放等独特优点。本组用该种支架治疗上消化道恶性狭窄15例，支架全部放置成功，全部膨胀，狭窄区开放良好，平均吞咽困难从2.5降低至1，随访8周，支架位置开放良好，无移位，且仅有少数感胸痛、不适。柔软支架可开放的关键，是每一支架的体部之间有3 mm的空间，并涂有多甲乙氨基乙酸膜而没有金属网孔。已知Gianturco支架(直径1.8 cm，2 cm长)最远可放置于十二指肠第2段。文献报道[5]柔软的金属支架应用于结肠和直肠狭窄的治疗并取得了良好的效果。最近的研究显示释放系统和引导导管的摩擦系数低在食管狭窄中的作用很小，但在上消化道胃远端的部分和十二指肠区相当重要，我们的观察显示钡剂造影时支架可随胃的蠕动波屈曲、拉长、收缩和膨胀，这一现象可以解释支架无移位和其并发症的原因。以前的研究[6]显示，由于金属支架呈单一的管状，较硬，在蠕动时常引起食管、胃的损伤和支架的移位，而多甲基乙氨乙酸有很高的弹性，使用内窥镜检查证实其作为金属支架膜相当可靠，但我们对此研究不多。
, 百拇医药
在支架放置的技术问题上有二大难题，其一是插入上消化道远端较困难，如胃远端部分的曲线较大及十二指肠第一和第二肠袢的过渡区，这些问题将由更柔软的金属材料来解决，第二是支架放置于食道-胃狭窄区可引起反流，这一问题有待进一步研究。
4 参考文献
1，Do Ys,Song HY,Lee BH,et al. Esophagorespiratory fistula associated with esophageal cancer:treatment with a gianturco stent tube. Radiol，1993,187:673～677.
2，Feins RH,Johnstone DW,Baronos ES,et al. Palliation of inoperabal
esophageal carcioma with the wallstent endoprosthesis. Ann Thorac Surg,1996,62:1603～1607.
, 百拇医药
3，Saxon RR,Morrison KE,Lakin PC,et al. Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula:palliation with a polyethylene-covered Z-stent. Radiol,1997,202:349～354.
4，Binkert CA,Jost R,Steiner A. Zollikofercl benign and malignant stenoses of the stomach and duodenumi treatment with self-expanding metallic endoprosthese. Radiol,1996,199:335～338.
5，Keagy BA,Murray GF,Starek PJK,et al. Esophagogastrectomy as palliative treatment for esophageal carcinoma:results obtained in the setting of a thoracic surgery residency program. Ann Thorac Surg,1984,38:611～616.
6，Boddie AW,Mcmurtrey MJ,Giacco GG,et al. Palliative total gastrectomy and Esophagast rectomy:a reevaluation. Cancer,1983,51(7):1195～1200., http://www.100md.com
单位：山东省青岛市第二人民医院 266033
关键词：食管狭窄；食管肿瘤；气管食管瘘；胃肿瘤；支架
实用医学杂志000420 摘 要 目的：评价自展式带膜柔软金属支架在上消化道恶性狭窄中的缓解治疗作用。方法：对15例上消化道恶性狭窄患者，在荧光屏监控下，经导丝将支架释放系统放置于狭窄区，调整好位置后释放支架。结果：全部病例支架放置均获成功，病人吞咽困难缓解，2例气管-食管瘘闭塞。平均随访8周，支架位置好，无移动，无再狭窄。结论：采用柔软带膜金属支架可有效缓解上消化道恶性狭窄的症状，提高病人生活质量。
带膜或不带膜自展式金属支架已证明是缓解食管恶性狭窄和食管-气管瘘的简便、安全、有效的方法。由于其相对缺少较长的柔软性，常规食道金属支架不适合弯曲的区域，如食道-胃吻合区、食道-肠吻合区、胃-肠吻合区、胃远端、十二指肠等，将支架置于胃远端十二指肠处较困难。近来有报道放置带膜或不带膜的自展式金属支架治疗胃和十二指肠狭窄取得了良好的效果[2]，但使用带膜的金属支架常需胃切除，而使用非带膜支架常有促使肿瘤生长的危险[2，3]。我们采用自展式柔软金属支架治疗上消化道恶性狭窄取得了良好的效果，现将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 对15例非手术治疗的胃、十二指肠恶性狭窄，食管-胃、食管-肠、胃-肠的吻合口复发和恶性病变引起的食管-气管瘘放置柔软的金属支架进行治疗，其中男10例，女5例，年龄57～79岁，平均62.5岁。上消化道狭窄的诊断经上消化道造影、内窥镜和CT检查证实。所有病例均由于年龄、体质、转移等原因而不能进行手术。15例中，5例是食管鳞癌，3例是胃全切或次全切后复发，2例晚期胃癌不能手术，2例气管-食管瘘，1例胰腺癌侵及十二指肠，2例为食管、胃肠等吻合口狭窄。
1.2 吞咽困难分级 吞咽困难分级标准：0级无吞咽困难，1级吞咽正常的固体食物，2级吞咽困难能进软食，3级吞咽液体，4级不能吞咽唾液。本组患者的平均分级为2.5级。患者在放置支架后立即进行评估，然后每周评估1次，平均评估8周，放置支架后鼓励患者进食，开始进流质，3 d后进软食，而后进固体食物。
1.3 支架放置方法 支架放置前常规利多卡因气雾剂喷咽部麻醉。在荧光屏的监控下将5F血管造影导管，0.035?导丝插入通过狭窄区，2例胃远端狭窄的病人采用7F引导导管，当导管通过狭窄区后撤回导丝，使用钡悬浊液确定病变的位置并测量狭窄区的长度，然后送入0.038?的导丝。食管狭窄将导丝送入胃内，胃远端和十二指肠狭窄时将导丝送入十二指肠第3段，插入带膜的柔软金属支架要选择超过狭窄区4 cm，以使近、远端均超过狭窄的边缘。将支架置于释放系统内，释放系统润滑后在荧光屏的引导下，经适当的调整顺导丝前送通过狭窄区，当推送导管置于正确的位置后，撤出引导导管，支架在狭窄区内膨胀，然后将释放系统和导丝撤出，在仰卧和直立位进行钡剂检查确定支架的位置和开放情况。
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2 结果
支架全部释放成功，位置适当，全部膨胀。钡剂检查显示：狭窄区管腔开放，钡流通畅，2例食管-气管瘘的病例在支架放置后立即闭塞，吸入情况改善，操作中无并发症发生。2例置于食管-胃吻合处有轻度反流，要求病人半立位，以减少反流和防止胃内容物吸入。2例胃窦部和十二指肠区的病例操作较为困难，但最终皆获成功。支架放置后1周吞咽困难平均从2.5级降至1级。6例感觉胸痛，不适。平均随访8周，支架位置良好，没有移位，开放好。
3 讨论
上消化道狭窄、闭塞可导致吞咽困难、呕吐，最终引起饥饿，甚至死亡，治疗方法很多：(1)手术切除，但约58%食管癌和40%胃癌不适宜治疗性切除，而只能做缓解狭窄症状的外科手术，且外科手术病死率高，对食管癌患者肿瘤切除症状缓解后约20%发生纤维性狭窄引起吞咽困难；(2)使用常规带膜支架缓解食管恶性狭窄，该方法有效简便，但40%～53%的患者可发生胸闷，阻塞，胃-食管反流，支架游走，穿孔和肿块出血等并发症；(3)使用非带膜的Wallstent食管金属支架，Binkert等[4]报道用此种支架缓解胃和十二指肠狭窄取得较好的效果，但该支架较短，正确的放置较难，且可出现支架游走、穿孔、出血等，同时使用非带膜支架有促使肿瘤内生长的危险[2]；(4)使用柔软的带膜支架，有插入容易，在操作过程中患者痛苦少，不需在支架放置前扩张狭窄区，在成角的肠腔内能准确放置，成功开放等独特优点。本组用该种支架治疗上消化道恶性狭窄15例，支架全部放置成功，全部膨胀，狭窄区开放良好，平均吞咽困难从2.5降低至1，随访8周，支架位置开放良好，无移位，且仅有少数感胸痛、不适。柔软支架可开放的关键，是每一支架的体部之间有3 mm的空间，并涂有多甲乙氨基乙酸膜而没有金属网孔。已知Gianturco支架(直径1.8 cm，2 cm长)最远可放置于十二指肠第2段。文献报道[5]柔软的金属支架应用于结肠和直肠狭窄的治疗并取得了良好的效果。最近的研究显示释放系统和引导导管的摩擦系数低在食管狭窄中的作用很小，但在上消化道胃远端的部分和十二指肠区相当重要，我们的观察显示钡剂造影时支架可随胃的蠕动波屈曲、拉长、收缩和膨胀，这一现象可以解释支架无移位和其并发症的原因。以前的研究[6]显示，由于金属支架呈单一的管状，较硬，在蠕动时常引起食管、胃的损伤和支架的移位，而多甲基乙氨乙酸有很高的弹性，使用内窥镜检查证实其作为金属支架膜相当可靠，但我们对此研究不多。
, 百拇医药
在支架放置的技术问题上有二大难题，其一是插入上消化道远端较困难，如胃远端部分的曲线较大及十二指肠第一和第二肠袢的过渡区，这些问题将由更柔软的金属材料来解决，第二是支架放置于食道-胃狭窄区可引起反流，这一问题有待进一步研究。
4 参考文献
1，Do Ys,Song HY,Lee BH,et al. Esophagorespiratory fistula associated with esophageal cancer:treatment with a gianturco stent tube. Radiol，1993,187:673～677.
2，Feins RH,Johnstone DW,Baronos ES,et al. Palliation of inoperabal
esophageal carcioma with the wallstent endoprosthesis. Ann Thorac Surg,1996,62:1603～1607.
, 百拇医药
3，Saxon RR,Morrison KE,Lakin PC,et al. Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula:palliation with a polyethylene-covered Z-stent. Radiol,1997,202:349～354.
4，Binkert CA,Jost R,Steiner A. Zollikofercl benign and malignant stenoses of the stomach and duodenumi treatment with self-expanding metallic endoprosthese. Radiol,1996,199:335～338.
5，Keagy BA,Murray GF,Starek PJK,et al. Esophagogastrectomy as palliative treatment for esophageal carcinoma:results obtained in the setting of a thoracic surgery residency program. Ann Thorac Surg,1984,38:611～616.
6，Boddie AW,Mcmurtrey MJ,Giacco GG,et al. Palliative total gastrectomy and Esophagast rectomy:a reevaluation. Cancer,1983,51(7):1195～1200., http://www.100md.com