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编号:10217499
胆囊十二指肠内瘘的诊治体会
http://www.100md.com 《现代诊断与治疗》 2000年第4期
     作者:姚杏荣

    单位:姚杏荣(浙江省德清县人民医院外二科,浙江 德清 313216)

    关键词:胆囊;十二指肠;内瘘

    现代诊断与治疗000428 中图分类号:R575.6;R574.51 文献标识码:B 文章编号:1001-8174(2000)04-0242-01

    胆囊十二指肠内瘘是胆囊慢性疾病发展过程中的一种少见并发症。1979~1999年我科收治15例,占同期胆道手术病例总数的1.67%。15例中6例表现为胆石性肠梗阻。现结合临床资料分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组男6例,女9例,年龄45~70岁,病程为5~20年。全部病例均有反复发作性右上腹隐痛或绞痛。有不同程度的畏寒发热、恶心呕吐9例;黄胆5例;低位肠梗阻症状者4例;高位肠梗阻症状者2例,其中1例出现胃型及胃蠕动波、震水音,X线稀钡造影提示十二指肠梗阻;白细胞增高10例;肝功能损害、血胆红素增高6例。
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    1.2 手术所见 胆囊萎缩,周围紧密粘连15例;胆总管明显扩张,触及结石5例;结石位于回肠末端引起梗阻4例;结石位于空肠上段1例;结石嵌顿在十二指肠内1例,并发现瘘口及胆囊内结石3枚。瘘口最小0.4cm,最大4cm。

    1.3 手术方式及结果 采取胆囊切除,内瘘修补12例,其中同时作胆总管探查、“T”形管引流5例,同时切开肠壁取石3例,仅取出结石解除梗阻3例。术后均作胃肠减压,恢复顺利,效果满意。

    2 讨论

    2.1 病因 本病好发于慢性胆囊炎的进展过程中[1]。90%的胆道内瘘来自胆石症[2]。本组15例均有反复发作性右上腹隐痛或绞痛史,手术证实胆囊呈萎缩性炎症,周围紧密粘连。由于炎症反复发作,胆囊与邻近的十二指肠粘连。并进一步发展产生坏死,穿透入十二指肠形成内瘘。胆囊内有结石,促成内瘘形成和肠梗阻的发生。本组有6例结石在肠道内引起梗阻,9例胆肠内无结石,有可能结石通过瘘口进入肠道排出了体外。
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    2.2 诊断 本病没有特异的临床症状,术前诊断较因难,漏诊率极高[1]。复习文献结合临床,对于下列几种情况应考虑此病的可能性:(1)既往有反复发作的胆道疾病史,尤其是曾有绞痛和黄疸,后又突然消失的高龄女性患者;(2)X线腹部平片见胆囊内积气,但要与气性胆囊炎相鉴别;(3)消化道稀钡X线检查,可见钡剂反流入胆囊,是最有价值的诊断依据;(4)首次B超曾提示胆囊内有较大结石,近期复查原有结石消失或移位至肠腔内,可为胆囊内瘘的佐证;(5)内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)检查,可见胃肠道有异常开口,并有胆汁溢流,造影能进一步证实[3]

    胆石性肠梗阻在我国临床上不多见[4],术前诊断并非十分困难[5]。一般为小肠梗阻如X线检查见胆道内有气体,或直、间接见有梗阻结石影像可诊断此病。本组术前确诊3例。

    2.3 治疗 胆囊十二指肠内瘘合并有胆囊炎,肠梗阻等症状者,应手术治疗。对一些年龄大、全身情况差、手术有可能出现并发症者,可先观察治疗。手术的原则是切除病变的胆囊和修补内瘘。术后胃肠减压对预防肠瘘发生至关重要。术中应检查胆总管有无梗阻,对探查指征应严格掌握。
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    胆石性肠梗阻患者是否须在解除梗阻后同期进行包括胆囊切除,内瘘修补的一期手术意见不一致[5]。由于存在的内瘘能自动闭合者极为罕见,单作肠造口取石术后胆石性肠梗阻的复发率达10%[2]。因此笔者认为一般情况较好的胆囊十二指肠内瘘合并的胆石性肠梗阻患者,可考虑包括胆囊切除、内瘘修补的一期手术。本组3例一期手术,术后恢复顺利。但病情重笃者,宜对肠梗阻作一简单迅速、损伤较小的手术,待全身情况恢复后,再考虑二期手术较为合理。

    (郭崇波主任医师 审)

    参考文献:

    [1]皮执民,房献平,何双梧,等.自发性胆囊内瘘25例分析[J].实用外科杂志,1985,5(6):317.

    [2]D.C萨比顿(曾宪九,吴蔚然,鲁泽清,等译).克氏外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1983.1460-1463.

    [3]朱长俊.胆囊内瘘的诊治体会[J].浙江医学,1982,4(2):39.

    [4]黄家驷,吴阶平.外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1978.660-661.

    [5]王 宇.胆囊内瘘[J].实用外科杂志,1984,4(5):235.

    收稿日期:2000-03-06, 百拇医药