手术治疗肝胆管结石198例疗效分析
作者：王敏 卢永明 朱正练
单位：浙江省台州医院普外科 317000
关键词：结石；胆管，肝内；肝切除术
实用医学杂志000423 摘 要 目的：探讨肝段切除与胆管切开取石术治疗肝内结石的效果。方法：对198例肝内胆管结石的手术治疗效果进行分析。全部病例分为2组，Ⅰ组采用肝段切除为主的联合手术90例，Ⅱ组采用胆管切开为主的联合手术108例。结果：随访肝段切除组优良率为92.54%，胆管切开组优良率为68.61%。肝段切除组较胆管切开组术后残石率，症状复发率，再手术率均低(P<0.05)。结论：肝段切除为主的联合手术能有效降低术后残石发生、症状复发和再手术率，是当前治疗肝胆管结石的首选术式。
肝内胆管结石是胆道外科中难治的常见病，其病情复杂，治疗效果不理想。我院外科自1989年3月～1999年3月，共收治肝内胆管结石198例，分别采用肝段切除(Ⅰ组)与胆管切开(Ⅱ组)为主的联合手术，现将结果报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 198例均按1983年全国肝内胆管结石专题讨论会制定的标准，经B超、经皮肝穿刺胆管造影、T管造影和手术探查证实为肝内胆管结石者。两组一般资料见表1。
表1 两组一般资料(例) 组别
n
性别
年龄
(岁)
结石位置
胆管
狭窄
胆管
, 百拇医药
炎史
男
女
左侧
右侧
双侧
Ⅰ
90
48
42
22～76
69
3
18
, http://www.100md.com
66
33
Ⅱ
108
62
46
17～81
81
4
23
91
46
注：组间比较，P>0.05
, 百拇医药
1.2 治疗方法 Ⅱ组均采用肝内外胆管广泛切开取石法，其中T管引流57例，U管引流11例，肝内外胆管与空肠Roux-Y吻合28例，胆总管与十二指肠吻合12例。Ⅰ组切除病肝后，在肝断面胆管与肝门胆管联合切开取石。肝段切除情况见表2。其中T管引流71例，U管引流10例，肝内外胆管与空肠行Roux-Y吻合9例。
表2 90例肝段切除情况[例(%)] 肝内胆管结石部位
例数
切除部位(段)
Ⅱ，Ⅲ
Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
, 百拇医药
Ⅲ、Ⅴ
双侧
18(20.0)
8(8.9)
3(3.3)
2(2.2)
2(2.2)
1(1.1)
2(2.2)
左侧
69(76.7)
58(64.4)
9(10.0)
, 百拇医药
2(2.2)
-
-
-
右侧
3(3.3)
-
-
-
2(2.2)
1(1.1)
-
合计
, 百拇医药 90(100)
66(73.3)
12(13.3)
4(4.4)
4(4.4)
2(2.2)
2(2.2)
2 结果
2.1 手术情况 Ⅰ组平均手术时间为2.6 h，输血量380 ml，住院22 d。Ⅱ组平均手术3.1 h，输血量510 ml，住院29 d。肝段切除手术操作容易，时间较短，失血量少，有的可以不输血。而胆管切开要做肝内胆管广泛解剖，手术操作复杂，费时多，失血多，有时因失血过多而被迫停止取石。
, 百拇医药
2.2 术后并发症 两组病例术后并发症情况见表3，术后并发症发生率Ⅰ组21.11%(19/90)，Ⅱ组33.3%(36/108)，两组比较，差异无显著意义(P>0.05)，但Ⅱ组并发症较严重，主要为肝内残石伴发急性梗阻性胆管炎，多器官功能衰竭，引起死亡的有3例。
表3 两组病例术后并发症情况[例(%)] 并发症
肝段切除(n=90)
胆管切开(n=108)
肝功能不全
5(5.6)
8(7.4)
切口感染
6(6.7)
, 百拇医药
7(6.5)
胆瘘
2(2.2)
4(3.7)
膈下感染
1(1.1)
3(2.8)
胆管炎
2(2.2)
8(7.4)
肺部感染
3(3.3)
4(3.7)
, 百拇医药
死亡
0
3(2.8)
合计
19(21.1)
37(34.3)
2.3 远期疗效 本组随访1～8年共153例，其中Ⅰ组67例，Ⅱ组86例。术后残石、症状复发和再手术率Ⅰ组明显低于Ⅱ组，差异有显著意义(P<0.05)，见表4。而按黄志强疗效评定标准[1]，Ⅰ组优良率亦有明显提高。表4 两组病例术后情况比较[例(%)] 组别
n
残石
症状复发
, http://www.100md.com
再手术
优良
肝段切除
67
6(9.0)*
9(13.4)*
0*
62(92.5)
胆管切开
86
24(28.0)
28(32.6)
, 百拇医药
9(10.5)
59(68.6)
注：与胆管切开组比较*P<0.05
3 讨论
3.1 肝段切除治疗肝胆管结石的合理性 肝胆管结石的治疗原则是去除病灶、解除梗阻、通畅引流。而去除结石、消除狭窄是治疗肝内胆管结石的关键。由于肝胆管解剖上的复杂性、结石炎症反复发作及胆管梗阻使其所引流的肝组织纤维化、萎缩，并且肝胆管结石病人多有肝胆管狭窄或扩张。如采用胆管切开取石，位于1级肝管狭窄切开时常因肝方叶肥大，肝门显露困难，狭窄切开及成形不满意而影响疗效。2级肝管开口以上狭窄时切开更困难，在切开左1～2级肝管时有62.2%病例需结扎左门静脉干[2]，术后左肝血供将明显减少。而右肝管因其长度短，且分支变异多。当有肝纤维化时，左内叶代偿性肥大，肝门向右后移位，右肝管上缩深在，加上门静脉高压致右肝管显露切开十分困难。由于解剖不清，持续出血，常常狭窄切开不全，取石不尽，易残留右后叶、左内叶、左外叶上段或尾叶结石等导致症状复发。在肝胆管狭窄未解除的情况下建立胆管与空肠内引流以图排出肝内结石，可招致胆道内环境进一步破坏，含有细菌、消化酶的肠内容物反流入胆管，必然加重胆管炎。此外肝胆管狭窄的慢性病例，炎性胆管可进一步发生不典型的增生以致癌变，我院肝胆管结石伴癌变者4例。肝段切除不仅有利于狭窄肝管的显露和成形(主要是肝门)，而且切除了肝内病灶和消除了肝内狭窄和结石，成为治疗肝胆管结石的关键环节。对局限于一叶或段的患者，施行肝叶切除，既去除了病灶又切除充满结石及肝管狭窄的肝叶，无需施行胆肠内引流术，可达到根治肝胆管结石的目的。如左肝管广泛狭窄、结石伴左肝实质损害，右肝无明显病变者，施行左半肝切除，远比左肝管1～3级分支的广泛切开、取石、成形和肝管盆式空肠吻合术容易，手术出血少，费时少，去除病灶彻底，术后疗效佳。
, 百拇医药
3.2 肝段切除术的适应证及注意事项 局限于一侧或段的肝胆管狭窄和结石，难于用其他方法纠正狭窄和清除结石。肝胆管狭窄并发多肝脓肿、肝胆管外瘘，肝胆管胸膜支气管瘘及疑有癌变者均可施行患侧肝叶或肝段切除术。肝方叶部分切除旨在显露高位狭窄的肝门部胆管。肝段切除术的并发症主要有肝功能衰竭、感染和残留结石。我们采用间断阻断肝门，不规则病肝切除，可以减少出血量，尽可能保留有功能的肝组织，减少肝功能衰竭的发生。感染主要是肝断面、膈下、胆管炎，切口感染及肺部感染等，其发生率远比肝肿瘤行肝切除术为高[3]。由于肝胆管狭窄及结石患者多有反复发作肝胆管炎，多发肝脓肿，肝纤维化，肝断面常位于病灶区，有时充满结石及脓性胆汁，断面血供差，有的多次手术大网膜难上移覆盖肝断面等因素，均易发生各种感染并发症。我们采用术前控制感染，术中尽量避免和减少污染，充分有效的肝断面及腹腔引流可减少感染。术后残留结石主要位于右后叶、左内叶、左外叶上段及尾叶等[4]，多由于病肝切除不足，狭窄胆管未完全切开，肝内结石未取尽。我们体会切除足够的病肝，完全切开狭窄，术中胆道镜，胆道造影等可望减少残石率。
, 百拇医药
3.3 肝段切除术的优点 (1)彻底去除了病灶，切除了肝内狭窄、充满结石、纤维化萎缩、多发性小脓肿及疑为恶变的肝段，有的病例无需胆肠内引流术。(2)通过左外叶和右前叶的切除使断面扩大，胆管与肝门区狭窄胆管的联合切开，可彻底切开狭窄，直视下清除“盲区”的结石，如左内叶，右后叶及尾叶的胆管结石，有效地预防结石残留。(3)切除了部分方叶使左右肝管形成胆管盆与空肠大口径行Roux-Y吻合，建立通畅引流，疗效好。1997年黄志强报道肝叶肝切除组效果最好，优良率为91.16%[5]。本组结果显示，肝段切除较胆管切开组在术后残石、症状复发及再手术率方面均明显减少(P<0.05)，优良率为92.5%，是目前治疗肝内结石的首选术式。本组病例尚少，远期疗效有待进一步研究。
4 参考文献
1，黄志强. 肝内胆管结石手术方法的选择. 实用外科杂志，1994，14(3)：136～138.
2，钱光相，张全周，李智华，等. 肝叶切除治疗肝胆管狭窄及结石. 实用外科杂志，1991，11(4)：182～184.
3，蔡景修，王敖川. 肝胆管结石、狭窄手术并发症防治. 实用外科杂志，1991，11(4)：176～178.
4，梁力建，黄洁夫，吕明德，等. 肝切除术治疗肝内结石. 肝胆胰脾外科杂志，1991，3(1)：11～13.
5，黄志强，刘永雄. 肝内胆管结石的外科治疗. 中国实用外科杂志，1997，17(3)：140～143., 百拇医药
单位：浙江省台州医院普外科 317000
关键词：结石；胆管，肝内；肝切除术
实用医学杂志000423 摘 要 目的：探讨肝段切除与胆管切开取石术治疗肝内结石的效果。方法：对198例肝内胆管结石的手术治疗效果进行分析。全部病例分为2组，Ⅰ组采用肝段切除为主的联合手术90例，Ⅱ组采用胆管切开为主的联合手术108例。结果：随访肝段切除组优良率为92.54%，胆管切开组优良率为68.61%。肝段切除组较胆管切开组术后残石率，症状复发率，再手术率均低(P<0.05)。结论：肝段切除为主的联合手术能有效降低术后残石发生、症状复发和再手术率，是当前治疗肝胆管结石的首选术式。
肝内胆管结石是胆道外科中难治的常见病，其病情复杂，治疗效果不理想。我院外科自1989年3月～1999年3月，共收治肝内胆管结石198例，分别采用肝段切除(Ⅰ组)与胆管切开(Ⅱ组)为主的联合手术，现将结果报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 198例均按1983年全国肝内胆管结石专题讨论会制定的标准，经B超、经皮肝穿刺胆管造影、T管造影和手术探查证实为肝内胆管结石者。两组一般资料见表1。
表1 两组一般资料(例) 组别
n
性别
年龄
(岁)
结石位置
胆管
狭窄
胆管
, 百拇医药
炎史
男
女
左侧
右侧
双侧
Ⅰ
90
48
42
22～76
69
3
18
, http://www.100md.com
66
33
Ⅱ
108
62
46
17～81
81
4
23
91
46
注：组间比较，P>0.05
, 百拇医药
1.2 治疗方法 Ⅱ组均采用肝内外胆管广泛切开取石法，其中T管引流57例，U管引流11例，肝内外胆管与空肠Roux-Y吻合28例，胆总管与十二指肠吻合12例。Ⅰ组切除病肝后，在肝断面胆管与肝门胆管联合切开取石。肝段切除情况见表2。其中T管引流71例，U管引流10例，肝内外胆管与空肠行Roux-Y吻合9例。
表2 90例肝段切除情况[例(%)] 肝内胆管结石部位
例数
切除部位(段)
Ⅱ，Ⅲ
Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
, 百拇医药
Ⅲ、Ⅴ
双侧
18(20.0)
8(8.9)
3(3.3)
2(2.2)
2(2.2)
1(1.1)
2(2.2)
左侧
69(76.7)
58(64.4)
9(10.0)
, 百拇医药
2(2.2)
-
-
-
右侧
3(3.3)
-
-
-
2(2.2)
1(1.1)
-
合计
, 百拇医药 90(100)
66(73.3)
12(13.3)
4(4.4)
4(4.4)
2(2.2)
2(2.2)
2 结果
2.1 手术情况 Ⅰ组平均手术时间为2.6 h，输血量380 ml，住院22 d。Ⅱ组平均手术3.1 h，输血量510 ml，住院29 d。肝段切除手术操作容易，时间较短，失血量少，有的可以不输血。而胆管切开要做肝内胆管广泛解剖，手术操作复杂，费时多，失血多，有时因失血过多而被迫停止取石。
, 百拇医药
2.2 术后并发症 两组病例术后并发症情况见表3，术后并发症发生率Ⅰ组21.11%(19/90)，Ⅱ组33.3%(36/108)，两组比较，差异无显著意义(P>0.05)，但Ⅱ组并发症较严重，主要为肝内残石伴发急性梗阻性胆管炎，多器官功能衰竭，引起死亡的有3例。
表3 两组病例术后并发症情况[例(%)] 并发症
肝段切除(n=90)
胆管切开(n=108)
肝功能不全
5(5.6)
8(7.4)
切口感染
6(6.7)
, 百拇医药
7(6.5)
胆瘘
2(2.2)
4(3.7)
膈下感染
1(1.1)
3(2.8)
胆管炎
2(2.2)
8(7.4)
肺部感染
3(3.3)
4(3.7)
, 百拇医药
死亡
0
3(2.8)
合计
19(21.1)
37(34.3)
2.3 远期疗效 本组随访1～8年共153例，其中Ⅰ组67例，Ⅱ组86例。术后残石、症状复发和再手术率Ⅰ组明显低于Ⅱ组，差异有显著意义(P<0.05)，见表4。而按黄志强疗效评定标准[1]，Ⅰ组优良率亦有明显提高。表4 两组病例术后情况比较[例(%)] 组别
n
残石
症状复发
, http://www.100md.com
再手术
优良
肝段切除
67
6(9.0)*
9(13.4)*
0*
62(92.5)
胆管切开
86
24(28.0)
28(32.6)
, 百拇医药
9(10.5)
59(68.6)
注：与胆管切开组比较*P<0.05
3 讨论
3.1 肝段切除治疗肝胆管结石的合理性 肝胆管结石的治疗原则是去除病灶、解除梗阻、通畅引流。而去除结石、消除狭窄是治疗肝内胆管结石的关键。由于肝胆管解剖上的复杂性、结石炎症反复发作及胆管梗阻使其所引流的肝组织纤维化、萎缩，并且肝胆管结石病人多有肝胆管狭窄或扩张。如采用胆管切开取石，位于1级肝管狭窄切开时常因肝方叶肥大，肝门显露困难，狭窄切开及成形不满意而影响疗效。2级肝管开口以上狭窄时切开更困难，在切开左1～2级肝管时有62.2%病例需结扎左门静脉干[2]，术后左肝血供将明显减少。而右肝管因其长度短，且分支变异多。当有肝纤维化时，左内叶代偿性肥大，肝门向右后移位，右肝管上缩深在，加上门静脉高压致右肝管显露切开十分困难。由于解剖不清，持续出血，常常狭窄切开不全，取石不尽，易残留右后叶、左内叶、左外叶上段或尾叶结石等导致症状复发。在肝胆管狭窄未解除的情况下建立胆管与空肠内引流以图排出肝内结石，可招致胆道内环境进一步破坏，含有细菌、消化酶的肠内容物反流入胆管，必然加重胆管炎。此外肝胆管狭窄的慢性病例，炎性胆管可进一步发生不典型的增生以致癌变，我院肝胆管结石伴癌变者4例。肝段切除不仅有利于狭窄肝管的显露和成形(主要是肝门)，而且切除了肝内病灶和消除了肝内狭窄和结石，成为治疗肝胆管结石的关键环节。对局限于一叶或段的患者，施行肝叶切除，既去除了病灶又切除充满结石及肝管狭窄的肝叶，无需施行胆肠内引流术，可达到根治肝胆管结石的目的。如左肝管广泛狭窄、结石伴左肝实质损害，右肝无明显病变者，施行左半肝切除，远比左肝管1～3级分支的广泛切开、取石、成形和肝管盆式空肠吻合术容易，手术出血少，费时少，去除病灶彻底，术后疗效佳。
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3.2 肝段切除术的适应证及注意事项 局限于一侧或段的肝胆管狭窄和结石，难于用其他方法纠正狭窄和清除结石。肝胆管狭窄并发多肝脓肿、肝胆管外瘘，肝胆管胸膜支气管瘘及疑有癌变者均可施行患侧肝叶或肝段切除术。肝方叶部分切除旨在显露高位狭窄的肝门部胆管。肝段切除术的并发症主要有肝功能衰竭、感染和残留结石。我们采用间断阻断肝门，不规则病肝切除，可以减少出血量，尽可能保留有功能的肝组织，减少肝功能衰竭的发生。感染主要是肝断面、膈下、胆管炎，切口感染及肺部感染等，其发生率远比肝肿瘤行肝切除术为高[3]。由于肝胆管狭窄及结石患者多有反复发作肝胆管炎，多发肝脓肿，肝纤维化，肝断面常位于病灶区，有时充满结石及脓性胆汁，断面血供差，有的多次手术大网膜难上移覆盖肝断面等因素，均易发生各种感染并发症。我们采用术前控制感染，术中尽量避免和减少污染，充分有效的肝断面及腹腔引流可减少感染。术后残留结石主要位于右后叶、左内叶、左外叶上段及尾叶等[4]，多由于病肝切除不足，狭窄胆管未完全切开，肝内结石未取尽。我们体会切除足够的病肝，完全切开狭窄，术中胆道镜，胆道造影等可望减少残石率。
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3.3 肝段切除术的优点 (1)彻底去除了病灶，切除了肝内狭窄、充满结石、纤维化萎缩、多发性小脓肿及疑为恶变的肝段，有的病例无需胆肠内引流术。(2)通过左外叶和右前叶的切除使断面扩大，胆管与肝门区狭窄胆管的联合切开，可彻底切开狭窄，直视下清除“盲区”的结石，如左内叶，右后叶及尾叶的胆管结石，有效地预防结石残留。(3)切除了部分方叶使左右肝管形成胆管盆与空肠大口径行Roux-Y吻合，建立通畅引流，疗效好。1997年黄志强报道肝叶肝切除组效果最好，优良率为91.16%[5]。本组结果显示，肝段切除较胆管切开组在术后残石、症状复发及再手术率方面均明显减少(P<0.05)，优良率为92.5%，是目前治疗肝内结石的首选术式。本组病例尚少，远期疗效有待进一步研究。
4 参考文献
1，黄志强. 肝内胆管结石手术方法的选择. 实用外科杂志，1994，14(3)：136～138.
2，钱光相，张全周，李智华，等. 肝叶切除治疗肝胆管狭窄及结石. 实用外科杂志，1991，11(4)：182～184.
3，蔡景修，王敖川. 肝胆管结石、狭窄手术并发症防治. 实用外科杂志，1991，11(4)：176～178.
4，梁力建，黄洁夫，吕明德，等. 肝切除术治疗肝内结石. 肝胆胰脾外科杂志，1991，3(1)：11～13.
5，黄志强，刘永雄. 肝内胆管结石的外科治疗. 中国实用外科杂志，1997，17(3)：140～143., 百拇医药