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编号:10218866
糖尿病性足病
http://www.100md.com 《中国骨伤》 2000年第4期
     作者:孙国绍 高德山 刘文娅 赵代杰 刘东海 宁红吉 林岿然 陈炳灿

    单位:平顶山市第一人民医院,河南 平顶山 467000

    关键词:

    中国骨伤000436 现将我们1990年至1996年治疗并获得随访的38例糖尿病性足病作一总结。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 38例中男12例,女26例;年龄44~72岁。右侧14例,左侧17例,双侧同时发病者7例。足部发病后经检查为糖尿病者8例,糖尿病病史5年以内1例,5~10年15例,10~15年8例,15~20年5例,20年以上1例;随访3个月~3年,平均7个月零6天。

    1.2 临床表现 足部病变出现前自感下肢发凉者6例,静息痛4例,活动后疼痛6例。发病与外伤有关者23例,其中轻微伤15例。前足部足坏死21例,感染20例。同时伴高血压10例,眼白内障2例,脑血管意外后遗症4例。既往有肝炎病史4例,结核病史1例。曾有吸烟嗜好者12例。家族中有糖尿病病史者8例。
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    1.3 实验室及医技检查 (1)X线检查:早期患足表现为骨质疏松及低密度灶。合并感染时可见软组织内积气。严重时出现跖趾骨部分吸收,跖骨头变尖,关节面破坏,并有骨碎片,少数患者可出现软组织内钙化。(2)实验室检查:本组患者治疗前连续三日血糖都在7.8 mmol/L以上,且尿糖阳性,血脂增高者17例,以甘油三酯增高为主,胆固醇增高次之,血谷丙转氨酶异常4例,尿蛋白阳性10例,贫血16例。(3)其它检查:心电图异常27例,胸透异常1例,部分患者进行了眼底检查,其中12例异常。

    1.4 分类及分级 单纯坏死18例,单纯感染17例,二者同时存在者3例。Wogner分级[1]:Ⅰ级6例8足,Ⅱ级5例6足,Ⅲ级6例8足,Ⅳ级21例23足,无0级和Ⅴ级病例。

    2 治疗方法

    2.1 一般治疗 包括足部制动,抗生素及改善微循环药物应用,感染伤口引流。对体弱者增加营养,调整患者饮食结构,维持水电解质平衡,必要时给少量多次输血。
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    2.2 血糖控制 所有患者均采用胰岛素控制血糖,从小剂量开始,逐渐加量,晚餐前加用中效胰岛素,以保证夜间血糖水平。每日用试纸法查尿糖,胰岛素用量以尿糖转阴及血糖在7.5 mmol/L以下为标准。每日正规胰岛素的用量一般在32u~72u之间,中效胰岛素的用量一般在4u~20u之间。个别患者在应用胰岛素过程中可出现低血糖反应,具体表现为面色苍白、四肢厥冷,出虚汗、神志恍惚、言语混乱且少,急查血糖若低于2.8 mmol/L则可确诊,此时可口服少量葡萄糖,无需停止胰岛素治疗。

    2.3 外科治疗 血糖控制后经一般治疗Wogner Ⅰ级患者溃疡多可自愈,对于Ⅱ~Ⅳ级患者应进行清创,去除已坏死的组织,包括骨性组织,适当扩创,以利引流。单纯坏死者血糖若正常后可手术去除已坏死的部分,设计稍富裕的皮瓣闭合伤口。感染性创面在感染基本控制后手术去除腐败组织,造成一新鲜创面,加压包扎,以利愈合。对于前足坏死者或感染难以控制者可行截肢术。伤口应无张缝合,并注意保留足跟底部皮肤。
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    2.4 术后处理 手术当天胰岛素用量应增加8u~16u。伤口有渗出但只要无脓性液渗出,一般治疗即可愈合。伤口干燥结痂应待其自然脱痂。愈合后要保证穿鞋舒适,无需假肢。伤口完全愈合后一个月改用口服降糖药控制血糖。

    3 治疗结果

    本组38例除一例住院期间死亡外,其它患者出院时血糖均控制在正常范围内,伤口完全愈合者24例,出院后一个月内愈合者8例,另5例病情加重。已愈的患者中有2例复发。共有4例行再截肢术。28例治疗期间出现下肢或(和)腹部水肿,停用胰岛素后水肿渐消失。

    4 讨论

    糖尿病晚期可表现为多器官损害,足部表现是其一种血管神经营养障碍性疾病,好发于足底,尤其好发于趾及跖球部,常伴感染及坏疽,其它系统的功能异常也影响足病的治疗,同时治疗其它系统病损十分重要。
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    影响感染的因素:(1)感染的深度及广度;(2)血糖浓度;(3)坏死组织及其降解产物;(4)机体免疫状态;(5)血管神经病损;(6)细菌耐药性;(7)误诊误治。外伤,甚至是轻微外伤也可致严重感染。

    坏疽主要因动脉硬化造成肢(趾)端供血障碍所致,感染可加重坏疽。单纯坏疽早期可表现紫绀、皮温下降,后发展至皮色加深、发黑、发干,扩血管及改善微循环药物治疗效果不佳,截肢后仍有继续坏死的可能。有人[2]报告再截肢率在20%左右,本组再截肢率为10.8%。若随访时间较长,再截肢率会进一步提高。

    参考文献

    [1]过邦辅译.坎贝尔骨科手术大全(续册).上海:上海远东出版社.1994.270-271.

    [2]Gutman M.,Kaplan O.,Skornick Y.,et al.Gangrene of the lower limbs in diabetic patient:a malignant complication.Am J Surg,1987,154(3):305-308., http://www.100md.com