四肢骨折脱位合并血管损伤的治疗
作者：张力成 潘可平
单位：瑞安市人民医院，浙江 瑞安 325200
关键词：
中国骨伤000427 四肢主要动脉损伤在各种创伤病例中有上升的趋势，且其后果严重。如能早期诊断，及时妥善处理，则可使受伤肢体获得挽救。6年中我院共收治76例四肢骨折脱位合并血管损伤病人，效果满意。报告如下。
1 临床资料
本组76例(95条血管)，男60例，女16例；年龄8～70岁，平均28岁。损伤类型：锐性损伤29例，钝性损伤47例；栓塞16例，部分断裂4例，完全性断裂56例；开放性损伤58例，闭合性损伤18例。血管损伤分布：尺桡动脉21条，肱动脉13条，腋动脉5条，股动脉17条，动脉28条，胫前后动脉11条，主要伴行静脉损伤39例。合并伤：伴骨折脱位64例，股骨骨折7例，胫腓骨骨折23例，尺桡骨骨折19例，肱骨骨折5例，肘关节脱位7例，膝关节脱位3例。伴神经损伤58例，挫伤27例，部分撕裂13例，完全断裂21例。合并头、胸、腹等身全其他部位损伤的30例(40%)。
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2 治疗方法
我们采用髓内针和外固定支架作为骨折的固定材料。其中12例需要二期植骨。血管完全断裂作端端吻合的38例；部份损伤血管修补术的4例；血管缺损需行大隐静脉移植的26例。移植长度2～10 cm。静脉损伤作端端吻合的18例。肢体损伤严重不能修复而行一期截肢的8例，其中1例损伤时间超过12小时。因严重感染二期截肢的2例，其中一例缺血时间超过6小时(9小时)。68例重建循环的病人中，肢体损伤至手术重建循环的间期在6小时以内的42例，6～12小时的26例。2例病人术后发生栓塞，再次手术后，血液循环良好。4例上肢及8例下肢损伤发生感染，其中4例发展成为骨髓炎，但经治疗后痊愈。如果临床有神经损伤的表现，或损伤有可能累及神经的，我们均予以探查。挫伤或部份撕裂伤的，保守治疗和随访；完全断裂则作神经束膜端端缝合。其中2例分别为正中神经和桡神经损伤伴缺损，行二期神经移植术。
3 治疗结果
66例重建循环病人平均随访时间2.5年(0.5～5年)，无一例死亡。61例重建循环后肢体可触及远端动脉搏动，肢端肤色皮温正常。5例远端动脉搏动不能触及，但肢端肤色皮温基本正常。54例合并骨折的病人均达到骨性愈合。功能评价分优、可、差三级；肢体远端有近于正常的肌肉主动收缩活动和关节自主活动32例为优；损伤远端只有部份肌肉群的主动收缩活动并关节部份自主活动21例为良；肢体损伤远端无肌肉自主收缩活动，关节无自主活动13例为差。
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4 讨论
4.1 循环重建时间与预后的关系 本组6小时内重建42例，6～12小时重建26例。6小时内病例，创伤严重性直接决定了预后。6小时后病例，除了创伤严重程度外，缺氧引起病理变化也可加重创伤。本组6～12小时重建循环者结果无1例优，良12例，差13例，另一例做了二期截肢。可见早期诊断，重建血循环应是优先手术顺序，时间对拯救一个有效的肢体至关重要[1]。动脉造影是最可靠的诊断方法[1]，但目前尚不具血常规术前检查的条件和必要性。肢体开放性损伤，一般诊断不难，而对一些闭合性损伤，应认真检查，仔细观察，根据伤处局部肿胀情况，肢端温度下降、颜色苍白、毛细血管反应不良、肢端搏动消失、不明原因的剧烈疼痛和运动感觉丧失作出判断，及早进行手术探查。但是不典型闭合性损伤病例中，一些肢端动脉搏动存在或毛细血管反应良好的病人仍不能排除血管损伤的可能，损伤动脉远侧仍有脉搏可能是搏动传递结果，或可能存在一些侧支循环，如股动脉断裂通过股深动脉及一些侧支可有较弱足背动脉搏动，但是这些血流不足以维持下肢有效循环；再有动脉损伤是血管内膜性损伤时，血管连续性存在早期仍有血运，以后逐渐形成血栓而致管腔阻塞和肢体坏死[2，3]。本组一例
窝绳索绞缠致窝皮肤裂伤的病人，当时能触及足背动脉搏动，未行血管探查。次日肢体坏死而需截肢，取窝动脉标本见严重挫伤伴栓塞。
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4.2 血管损伤的处理原则 是控制出血，恢复肢体血供。显露血管时尽量用压迫止血，切勿盲目使用血管钳止血。若寻找困难时应扩大创口，从正常部位寻找。血管的修复方法根据损伤的程度而异，小的纵行裂口可行单纯修补术，横断性损伤行端端吻合术，血管缺损大于2 cm，无法直接吻合者应行血管移植术。血管修复后应有正常软组织覆盖，消灭死腔，通畅引流，预防感染。自体大隐静脉在血管修复中具有取材方便，抗感染力强，通畅率高，合并症少，可曲性，可伸展度好的特点[4]。为不影响患肢静脉回流，取材以健侧为好。本组26例32条血管作大隐静脉移植，除一例修复时间超过6小时，发生严重感染组织坏死，行Ⅱ期截肢外，其余25例术后随访肢体循环均良好。另外，我们不主张术中、术后使用肝素，而只于术后3天给低分子右旋糖酐500 ml+复方丹参注射液10 ml，静脉滴注，每日两次。以降低血小板凝聚，改善微循环。我们认为只要血管清创彻底，吻合质量高，大血管的吻合通畅率是极高的。
深筋膜切开术是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施[1]。血管伤处理较晚(大于6小时)及伴有肢体软组织严重广泛损伤、局部严重肿胀，筋膜间隔张大者，严重的粉碎性骨折者，同时有动静脉损伤者都需行筋膜间隔切开减压，并二期缝合，植皮或皮瓣转移覆盖创口，愈合均能达到良好。
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重建骨架也是整个手术中的重要环节，没有稳定的骨架，重建的循环也缺乏保障。方法应以简单易行，稳固为原则，我们采用髓内针和外固定支架作为骨折的固定材料。对污染损伤严重的粉碎性骨折外固定支架更是一种较理想的方法。本组54例骨折病人中除12例作二期植骨外，均在4～6个月骨折愈合。
血管显微外科技术已使四肢血管伤后的血液循环重建不成问题而神经功能缺失和肌肉肌腱坏死粘连后的功能障碍已成为肢体血管伤后肢体残疾的主要原因。因此神经、肌肉肌腱修复已成为我们工作的主要课题[1]。神经肌肉肌腱损伤的原因来自两个方面：①直接暴力损伤；②血管断裂后肢体缺氧引起神经、肌肉肌腱损伤。对前者应努力修复，后者应争取在6小时内使远侧恢复血供。本组结果优组病例没有主要神经损伤或较微小挫伤，且血循环重建时间均在6小时以内，而结果差组病例血循环重时间均在6小时以上，而且软组织均有较重损伤。因此，尽快恢复循环是极其重要的。
一些评分系统[5]能较客观地根据肢体损伤程度、创口污染程度和病人的全身情况等来判断肢体保留与否。但一味地追求保留无功能的肢体并不是明智的。假肢比某些无功能的残余肢体强。对不值得挽救的肢体应截肢，使病人早日康复。因此我们比较其他作者略微倾向于放宽一期截肢的标准。
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参考文献
[1]Schlickewei W，Kuner EH，Mullaji AB，et al.Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury.J Bone Joint Sury(Br)，1992，76-B：181-188.
[2]周之德，曾志军，姜其为.四肢血管损伤治疗(附56例报告).中华骨科杂志，1996，16(3)：142-144.
[3]MeekAC，Robbs JV.Vascular iujury with associatedbone andjoint trauma.Br J Surg，1984，71：341.
[4]张信英，邵振恒，于钟毓等，血管移植治疗四肢动脉损伤.中华显微外科杂志，1991，14(2)：104-106.
[5]Robinson PA.Objective scoring to predict amputation in severe limb trauma.J Bone Joint Sury(Br)，1990，72：943.
(收稿：1998-03-06), http://www.100md.com
单位：瑞安市人民医院，浙江 瑞安 325200
关键词：
中国骨伤000427 四肢主要动脉损伤在各种创伤病例中有上升的趋势，且其后果严重。如能早期诊断，及时妥善处理，则可使受伤肢体获得挽救。6年中我院共收治76例四肢骨折脱位合并血管损伤病人，效果满意。报告如下。
1 临床资料
本组76例(95条血管)，男60例，女16例；年龄8～70岁，平均28岁。损伤类型：锐性损伤29例，钝性损伤47例；栓塞16例，部分断裂4例，完全性断裂56例；开放性损伤58例，闭合性损伤18例。血管损伤分布：尺桡动脉21条，肱动脉13条，腋动脉5条，股动脉17条，动脉28条，胫前后动脉11条，主要伴行静脉损伤39例。合并伤：伴骨折脱位64例，股骨骨折7例，胫腓骨骨折23例，尺桡骨骨折19例，肱骨骨折5例，肘关节脱位7例，膝关节脱位3例。伴神经损伤58例，挫伤27例，部分撕裂13例，完全断裂21例。合并头、胸、腹等身全其他部位损伤的30例(40%)。
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2 治疗方法
我们采用髓内针和外固定支架作为骨折的固定材料。其中12例需要二期植骨。血管完全断裂作端端吻合的38例；部份损伤血管修补术的4例；血管缺损需行大隐静脉移植的26例。移植长度2～10 cm。静脉损伤作端端吻合的18例。肢体损伤严重不能修复而行一期截肢的8例，其中1例损伤时间超过12小时。因严重感染二期截肢的2例，其中一例缺血时间超过6小时(9小时)。68例重建循环的病人中，肢体损伤至手术重建循环的间期在6小时以内的42例，6～12小时的26例。2例病人术后发生栓塞，再次手术后，血液循环良好。4例上肢及8例下肢损伤发生感染，其中4例发展成为骨髓炎，但经治疗后痊愈。如果临床有神经损伤的表现，或损伤有可能累及神经的，我们均予以探查。挫伤或部份撕裂伤的，保守治疗和随访；完全断裂则作神经束膜端端缝合。其中2例分别为正中神经和桡神经损伤伴缺损，行二期神经移植术。
3 治疗结果
66例重建循环病人平均随访时间2.5年(0.5～5年)，无一例死亡。61例重建循环后肢体可触及远端动脉搏动，肢端肤色皮温正常。5例远端动脉搏动不能触及，但肢端肤色皮温基本正常。54例合并骨折的病人均达到骨性愈合。功能评价分优、可、差三级；肢体远端有近于正常的肌肉主动收缩活动和关节自主活动32例为优；损伤远端只有部份肌肉群的主动收缩活动并关节部份自主活动21例为良；肢体损伤远端无肌肉自主收缩活动，关节无自主活动13例为差。
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4 讨论
4.1 循环重建时间与预后的关系 本组6小时内重建42例，6～12小时重建26例。6小时内病例，创伤严重性直接决定了预后。6小时后病例，除了创伤严重程度外，缺氧引起病理变化也可加重创伤。本组6～12小时重建循环者结果无1例优，良12例，差13例，另一例做了二期截肢。可见早期诊断，重建血循环应是优先手术顺序，时间对拯救一个有效的肢体至关重要[1]。动脉造影是最可靠的诊断方法[1]，但目前尚不具血常规术前检查的条件和必要性。肢体开放性损伤，一般诊断不难，而对一些闭合性损伤，应认真检查，仔细观察，根据伤处局部肿胀情况，肢端温度下降、颜色苍白、毛细血管反应不良、肢端搏动消失、不明原因的剧烈疼痛和运动感觉丧失作出判断，及早进行手术探查。但是不典型闭合性损伤病例中，一些肢端动脉搏动存在或毛细血管反应良好的病人仍不能排除血管损伤的可能，损伤动脉远侧仍有脉搏可能是搏动传递结果，或可能存在一些侧支循环，如股动脉断裂通过股深动脉及一些侧支可有较弱足背动脉搏动，但是这些血流不足以维持下肢有效循环；再有动脉损伤是血管内膜性损伤时，血管连续性存在早期仍有血运，以后逐渐形成血栓而致管腔阻塞和肢体坏死[2，3]。本组一例
窝绳索绞缠致窝皮肤裂伤的病人，当时能触及足背动脉搏动，未行血管探查。次日肢体坏死而需截肢，取窝动脉标本见严重挫伤伴栓塞。, http://www.100md.com
4.2 血管损伤的处理原则 是控制出血，恢复肢体血供。显露血管时尽量用压迫止血，切勿盲目使用血管钳止血。若寻找困难时应扩大创口，从正常部位寻找。血管的修复方法根据损伤的程度而异，小的纵行裂口可行单纯修补术，横断性损伤行端端吻合术，血管缺损大于2 cm，无法直接吻合者应行血管移植术。血管修复后应有正常软组织覆盖，消灭死腔，通畅引流，预防感染。自体大隐静脉在血管修复中具有取材方便，抗感染力强，通畅率高，合并症少，可曲性，可伸展度好的特点[4]。为不影响患肢静脉回流，取材以健侧为好。本组26例32条血管作大隐静脉移植，除一例修复时间超过6小时，发生严重感染组织坏死，行Ⅱ期截肢外，其余25例术后随访肢体循环均良好。另外，我们不主张术中、术后使用肝素，而只于术后3天给低分子右旋糖酐500 ml+复方丹参注射液10 ml，静脉滴注，每日两次。以降低血小板凝聚，改善微循环。我们认为只要血管清创彻底，吻合质量高，大血管的吻合通畅率是极高的。
深筋膜切开术是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施[1]。血管伤处理较晚(大于6小时)及伴有肢体软组织严重广泛损伤、局部严重肿胀，筋膜间隔张大者，严重的粉碎性骨折者，同时有动静脉损伤者都需行筋膜间隔切开减压，并二期缝合，植皮或皮瓣转移覆盖创口，愈合均能达到良好。
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重建骨架也是整个手术中的重要环节，没有稳定的骨架，重建的循环也缺乏保障。方法应以简单易行，稳固为原则，我们采用髓内针和外固定支架作为骨折的固定材料。对污染损伤严重的粉碎性骨折外固定支架更是一种较理想的方法。本组54例骨折病人中除12例作二期植骨外，均在4～6个月骨折愈合。
血管显微外科技术已使四肢血管伤后的血液循环重建不成问题而神经功能缺失和肌肉肌腱坏死粘连后的功能障碍已成为肢体血管伤后肢体残疾的主要原因。因此神经、肌肉肌腱修复已成为我们工作的主要课题[1]。神经肌肉肌腱损伤的原因来自两个方面：①直接暴力损伤；②血管断裂后肢体缺氧引起神经、肌肉肌腱损伤。对前者应努力修复，后者应争取在6小时内使远侧恢复血供。本组结果优组病例没有主要神经损伤或较微小挫伤，且血循环重建时间均在6小时以内，而结果差组病例血循环重时间均在6小时以上，而且软组织均有较重损伤。因此，尽快恢复循环是极其重要的。
一些评分系统[5]能较客观地根据肢体损伤程度、创口污染程度和病人的全身情况等来判断肢体保留与否。但一味地追求保留无功能的肢体并不是明智的。假肢比某些无功能的残余肢体强。对不值得挽救的肢体应截肢，使病人早日康复。因此我们比较其他作者略微倾向于放宽一期截肢的标准。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Schlickewei W，Kuner EH，Mullaji AB，et al.Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury.J Bone Joint Sury(Br)，1992，76-B：181-188.
[2]周之德，曾志军，姜其为.四肢血管损伤治疗(附56例报告).中华骨科杂志，1996，16(3)：142-144.
[3]MeekAC，Robbs JV.Vascular iujury with associatedbone andjoint trauma.Br J Surg，1984，71：341.
[4]张信英，邵振恒，于钟毓等，血管移植治疗四肢动脉损伤.中华显微外科杂志，1991，14(2)：104-106.
[5]Robinson PA.Objective scoring to predict amputation in severe limb trauma.J Bone Joint Sury(Br)，1990，72：943.
(收稿：1998-03-06), http://www.100md.com