晚期心衰非药物治疗现状
作者：王岳松 孙葆青
单位：安徽省马鞍山市人民医院心内科， 安徽 马鞍山 243001
关键词：
心血管病学进展000414中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A
文章编号：1004-3934(2000)04-0237-03
Present Nonpharmacologic Treatment in the
Patient With Advanced Heart Failure
WANG Yue-song,SUN Bao-qing
, http://www.100md.com
(Department of Cardiology,Maanshan People's Hospital, Anhui Maanshan 243001)
Abstract： Notwithstanding the tremendous importance of drug therapy,nonpharmacologic approaches to the care of the heart failure patient become increasingly important as the severity of heart failure advances.nonpharmacologic therapies,such as diet,exercise,ultrafiltration,AICD,cardiac transplantation,mechanical assistant devices,cardiomyoplasty,partial left ventriculectomy,TMLR are capitulated in this essay.
, 百拇医药
Key words: Advanced heart failure;Nonpharmacologic treatment
晚期心衰是指标准治疗下仍然存在显著左心功能不全的临床症状和体征，运动耐量严重下降。可供参考的诊断标准[1]：(1)静息时LVEF<30%；(2)心功能(NYHA)3～4级，按照症状限制的运动实验其峰值氧耗<14ml/(kg*min)；(3)标准治疗[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，地高辛，利尿剂]至少3个月；(4)血浆NE>900pg/ml;(5)三尖瓣返流(>2.5ml/sec)提示存在肺动脉高压；(6)非ACEI治疗患者血钠<130mmol/L的低钠血症。满足1、2两个主要标准，同时参考其他标准即可作出诊断。近年来心衰的药物治疗取得了可喜的成就，但随着心衰程度的增加，非药物治疗具有药物治疗无法取代的作用。本文综述了近年来晚期心衰的非药物治疗现状。
1 饮食
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1.1 钠盐：众所周知，晚期心衰患者排钠能力下降，甚至轻度心衰患者亦不能排出正常的钠负荷。而且，心房利钠因子不能随着钠负荷的增加而升高。因此心衰的治疗要求限制钠盐的摄入。可是，限制到怎样的水平目前尚不清楚。虽然增加利尿剂可以代偿多一些钠盐的摄入，但是它进一步激活肾素-血管紧张素系统，促进烦渴，引起低钾低镁。目前认为，晚期心衰患者每天摄入钠盐<2g为宜[2，3]。
1.2 液体：限制液体比限制钠盐存在更多的争议[3]。虽然大多数内科医师主张限制液体摄入，但另一部分人认为只有存在低钠血症时才需要限制。建议晚期心衰患者液体摄入2L/d既可维持体重又 能减少大剂量利尿剂的使用[4]。
2 运动
传统上心衰患者鼓励休息避免体力活动。然而现在的研究认为，体力活动应该大力提倡而不应该避免。事实上，运动疗法应该和其他非药物疗法摆在同样的位置。低能量的运动即可改善患者的运动耐量，增加峰值氧耗(VO2)，改善外周摄氧能力[5]。1995年国际健康研究机构提出心脏康复指南，并建议心室功能受损患者实施运动疗法[6]。可是，到目前为止，还没有得到健康管理局的批准。
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3 超滤法
容量储存是收缩功能不全的心衰患者失代偿反复发作的关键原因。轻中度心衰患者使用利尿剂即可减轻过多的容量负荷，使心功能得到改善。然而，一些晚期心衰和肾功能不全患者对利尿剂不敏感，体外超滤法能够在较短的时间内安全排除大量液体[7]，既能改善血流动力学又能增加运动高峰氧耗[8，9]。从而缩短住院时间，降低医疗费用。由于该方法具有创性，用于心衰治疗的价值尚有待进一步探讨。
4 埋藏式自动复律除颤器(AICD)
晚期心衰患者存活率较低的原因40%归咎于心源性猝死。腔内电生理检查、动态心电图和信号平均心电图可用来筛选高危患者。猝死家族史、Holter监测出现非持续性室速以及信号平均心电图发现束支传导阻滞或晚电位的存在均为猝死的预测因子。对这类患者是使用抗心律失常药物还是安置AICD作为一级预防一直存有争议，最近报道的MADIT[10]实验结果表明，心肌梗死后猝死的高危患者使用AICD作为一级预防较常规药物治疗可明显降低死亡率。尚在进行的CASH实验[11，12]初步结果已明确显示AICD疗效较普罗帕酮明显提高。但客观评价AICD与胺碘酮和索他洛尔的疗效尚有待最后的结果。
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5 心脏移植
心脏移植是已被证实的某些晚期心衰患者较好的外科选择[13]。在70年代存活率较低，但在80年代，随着免疫抑制剂环孢菌素在临床上的应用，存活率大为提高。在90年代初期，由于心脏移植的增多及心肌梗塞后存活率的增加，供体缺乏便成了一个突出的问题。与此同时，治疗药物肼笨达嗪、硝酸酯类、转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂的问世，使晚期心衰患者临床症状和存活率均得到了明显改善。此外，胺碘酮的广泛应用与AICD的发展，也降低了心律失常引起猝死的危险。这些新的疗法缓解了日益增加的晚期心衰患者对心脏移植的需要。虽然一些新的免疫抑制剂的问世抑制了同种移植的急慢性排异反应，但移植后感染仍然是影响存活率的一个重要因素。因此晚期心衰患者治疗方法的选择取决于预期的存活率、死亡率和生活质量的改善。美国心脏病协会根据运动高峰氧耗、顽固性心肌缺血和对药物不能耐受的室性心律失常制定了几项心脏移植的参考标准[14]。为了解决供需矛盾，近两年已在研究异体心脏[灵长类(primate)]移植，如果新的免疫抑制剂能够解决强大的排异反应，供体数量将大为提高。
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6 机械辅助装置
机械辅助装置用于治疗心源性休克已有几十年的历史，它一开始是用来支持心肌梗死或心包切除术后的心肌以便从顿抑中恢复过来。80年代，随着心脏移植的逐渐增多和供体的相对缺乏，为了满足严重心衰患者长时间等待供体的需要，Hemopump、Heartmate和Novacor三种搏动性左心辅助装置(LVAD)便发展起来。Hemopump具有经皮穿刺法将其插入主动脉根部以减轻左心后负荷的优点[15]，其疗效已在心包切开术患者身上得到了证实，但尚无作为心脏移植桥接的资料。Heartmate是一种埋藏式的装置，通过胸骨切开术将其置入左室心尖部，依靠横膈运动辅助左室将血液射出主动脉，驱动线与体外电源相连。因其没有致血栓表面，具有无需抗凝的优点。它已在多中心的随机实验中得到证实作为心脏移植的桥接具有较高的存活率[16]。由于受供体心脏和同种移植后冠心病复发的限制，心脏移植的数量仍然是有限的，国际健康机构正在进行随机实验用以评价埋藏式左心辅助装置(Heartmate)取代心脏移植的可行性。还有几个人工心脏Abiomed、Nimbus和Sarns/3M也在研究之中。
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7 心肌成形术
背阔肌心肌成形术首先是由Carpentier提出的，其方法是将背阔肌从远端附着处游离出来，通过胸骨切开术将其包裹在左心室的外面，两个敏感电极置于右室并与埋藏在上胸的脉冲发生器相连。手术后开始几周使用低频脉冲刺激使Ⅱ型骨骼肌转变成抗疲劳的Ⅰ型心肌，这样背阔肌就会长期接受脉冲刺激与心肌同步收缩。其作用机制：(1)直接协助心肌收缩；(2)降低室壁张力和舒张末压；(3)调整或逆转心室重构。有些研究中心将这种方法与动脉瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和瓣膜置换或修补术结合在一起，使该方法的疗效难以评价。以往没有随机比较该方法与药物和心脏移植的疗效，非随机实验资料表明，大多数病人心功能和生活质量都有所改善，对心衰药物的需求明显减少[17]。可是最近通过心肺运动实验的评估结果表明，该方法仅能少量增加左室射血分数，但不能改善运动时间和峰值氧耗[18]。此观点尚不一致。目前正在进行的两项国际性随机实验将对该方法的使用价值作出可靠的回答。
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8 部分心室切除
Batista在1996年报道了400多例扩张型心肌病(DCM)患者实施部分心室切除伴或不伴二尖瓣置换以缩小左室直径的可行性，近期的存活率较高，远期疗效和临床结果尚不清楚。随着这篇报道的出现，许多学者开始在DCM患者身上使用这种方法。一个研究中心最近报道，严重左心衰和二尖瓣关闭不全患者采用部分左室切除和二尖瓣修补或置换术后，有97%的病人存活下来[19]。不过，部分切除或瓣膜重建单独对存活率的影响尚不清楚。此外，有三个病人手术后需要安置LVAD，还有三个病人安排心脏移植。因此长期的随访将要观察那些病人会从这类手术中受益最多。
9 激光心肌血管重建(TMR)
自从90年代初TMR应用于临床以来，已有数千位药物治疗无效而又不适合进行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和冠状动脉旁路移植术(CABG)的晚期冠心病心衰患者接受了TMR治疗，术后心肌供血和心功能得到改善，心绞痛症状缓解。从而为晚期冠心病心衰患者的治疗提供了新的选择与希望。TMR被称为继药物、PTCA和CABG术后冠心病治疗的第4个“里程碑”。以往动物实验和临床常用的TMR方法是开胸直视或胸腔镜下经心外膜形成贯穿心室腔的激光通道，即心外膜TMR，现在一种非开胸的经皮穿刺心内膜激光心肌血管重建术(PTMR)已经出现。1997年Knopb等在阿根廷为3例射血分数(EF)值为0.40，常规治疗无效的冠心病人进行了PTMR，术后病人EF值恢复正常，心绞痛症状明显改善，从而首次将PTMR应用于临床。1997年8月第19届欧洲心脏病会议上进行了PTMR的模拟表演。1997年6～10月Eclipse公司经美国食品与药物管理局批准在美国、阿根廷及印度的4家医院进行了PTMR的临床实验，所治疗的26位冠心病病人心绞痛症状明显减轻，术中无并发症出现。Frazier等[20]的临床报道显示TMR可改善病人症状，增加心肌灌注，提高心脏功能，术后随诊也发现病人运动耐量明显增加。国内万峰等[21]报道应用TMR加CABG联合治疗50例严重冠心病患者取得了良好的临床效果，无1例死亡。提示TMR是一种安全、有效的治疗冠心病的方法，特别适用于重症、弥漫、远端病变及严重心功能受损病人。但必须指出，有关TMR的疗效缺乏大规模、多中心的临床实验证实其远期疗效。
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综上所述，晚期心衰非药物治疗虽然方法很多，但有些方法疗效尚不肯定，尚需进行大规模的临床实验观察。正确使用各种方法，将会大大改善晚期心衰患者的预后。
[ 参 考 文 献 ]
[1] Kirkwood F,Adams J,Faiez Z,et al.Clinical definition and epimiology of advanced heart failure[J].Am Heart J,1998,135:s205-213
[2] Dracup K,Baker DW,Dunbar SB,et al.Management of heart failure.Conseling,education,and lifestyle modifications[J].JAMA,1994,272:1442-1446
[3] Bousquet GL.Congestive heart failure:a review of non-pharmocologic therapies[J].J Cardiovasc Nurs,1990,4:35-46
, http://www.100md.com
[4] Silver MA.Conventional treatments for heart failure help and hope for those with congestive heart failure[M].New York:plenum,1994
[5] Belardinelli R,Georgiou D,Scocco V,et al.Low intensity exercise training in patients with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,1995,26:975-982
[6] US Department of heart and human services.Agency for health care policy and research.clincal practice guideline 17.Cardiac Rehabilitation[Z].AHCPR Publication,1996
, 百拇医药
[7] Blake P,Paganini EP.Refractory congestive heart failure:overview and application of extracorporeal ultrafiltration[J].Adv Renal Repl Ther,1996,3:166-173
[8] Agostoni PG,Marenzi GC,Pepi M,et al.Isolated ultrafiltration in moderate congestive heart failure[J].J Am Coll Cardiol,1993,21:424-431
[9] Pepi M,Marenzi GC,Agostoni PG,et al.Sustained cardiac diastolic changes elicited by ultrafiltration in patients with moderate congestive heart failure:pathophysiological correlates[J].Br Heart J,1993,70:135-140
, 百拇医药
[10] Moss AJ,Hall J,Cannom DS,et al.Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmias[J].N Engl J Med,1996,335:1933-1940
[11] Connolly SJ,Gent M,Roberts RS,et al.Canadian Implantable Defibrillator Study(CIDS):study design and organization[J].Am J Cardiol,1993,72:103F-108F
[12] Siebels J,Kuck KH,The CASH investigators.Implantabal cardioventer-defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors[J].Am Heart J,1994,127:1139-1144
, http://www.100md.com
[13] Hosenpud JD.The registry of the international society for heart and lung transplantation:Eleventh official report[J].J Heart Lung Transplant,1994,14:561-570
[14] Miller LW,Kubo SH,Young JB,et al.Medical management of heart and
lung failure and candidate selection report of the consensus conference on
candidate selection for heart transplantation.J Heart Lung Transplant,1995,14:562-571
, 百拇医药
[15] Casimir-Ahn H,Ionn U,Peterzne B.Clinical use of the hemopump cardiac assist system for circulatory support.Ann Thorac Surg,1995,59:s39-s45
[16] Frazier OH,Rose EA,Macmanus Q,et al.Multicenter clinical evaluation of the Heartmode 100 lp left ventricular assist device.Ann Thorac Surg,1992,53:1080-1090
[17] Bocchi E,Bellotti G,Moreira LF,et al.Mid-term results of heart transplantation,cardiomyoplasty,and medical treatment of refractory heart failure caused by idopathic dilated cardiomyopathy[J].J Heart Lung Transplant,1996,15:736-745
, 百拇医药
[18] Fumary AP,Jessup M,Moreira LFP.Multicenter trail of dynamic car-
diomyoplasy for chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,1996,28:
1175-1180
[19] McCarthy PM,Starling RC,Smedira NG,et al.Partial left ventriculectry
with valve repair as an alternative to cardiac transplantation[J].J Heart
Lung Transplant,1996,16:41
, 百拇医药
[20] Frazier OH,Cooley DA,Kadipasaoglu KA.Myocardial revascularization
with laser,preliminary findings[J].Circulation,1995,92(Supp1 Ⅱ):
1158-1165
[21] 万 峰，江 龙，杨碧波，等.激光心肌血管重建加冠状动脉旁路术在冠心病治疗中的应用[J].中华心血管病杂志，1998，6：429-431
收稿日期：1999-03-14
修回日期：2000-03-06, 百拇医药
单位：安徽省马鞍山市人民医院心内科， 安徽 马鞍山 243001
关键词：
心血管病学进展000414中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A
文章编号：1004-3934(2000)04-0237-03
Present Nonpharmacologic Treatment in the
Patient With Advanced Heart Failure
WANG Yue-song,SUN Bao-qing
, http://www.100md.com
(Department of Cardiology,Maanshan People's Hospital, Anhui Maanshan 243001)
Abstract： Notwithstanding the tremendous importance of drug therapy,nonpharmacologic approaches to the care of the heart failure patient become increasingly important as the severity of heart failure advances.nonpharmacologic therapies,such as diet,exercise,ultrafiltration,AICD,cardiac transplantation,mechanical assistant devices,cardiomyoplasty,partial left ventriculectomy,TMLR are capitulated in this essay.
, 百拇医药
Key words: Advanced heart failure;Nonpharmacologic treatment
晚期心衰是指标准治疗下仍然存在显著左心功能不全的临床症状和体征，运动耐量严重下降。可供参考的诊断标准[1]：(1)静息时LVEF<30%；(2)心功能(NYHA)3～4级，按照症状限制的运动实验其峰值氧耗<14ml/(kg*min)；(3)标准治疗[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，地高辛，利尿剂]至少3个月；(4)血浆NE>900pg/ml;(5)三尖瓣返流(>2.5ml/sec)提示存在肺动脉高压；(6)非ACEI治疗患者血钠<130mmol/L的低钠血症。满足1、2两个主要标准，同时参考其他标准即可作出诊断。近年来心衰的药物治疗取得了可喜的成就，但随着心衰程度的增加，非药物治疗具有药物治疗无法取代的作用。本文综述了近年来晚期心衰的非药物治疗现状。
1 饮食
, http://www.100md.com
1.1 钠盐：众所周知，晚期心衰患者排钠能力下降，甚至轻度心衰患者亦不能排出正常的钠负荷。而且，心房利钠因子不能随着钠负荷的增加而升高。因此心衰的治疗要求限制钠盐的摄入。可是，限制到怎样的水平目前尚不清楚。虽然增加利尿剂可以代偿多一些钠盐的摄入，但是它进一步激活肾素-血管紧张素系统，促进烦渴，引起低钾低镁。目前认为，晚期心衰患者每天摄入钠盐<2g为宜[2，3]。
1.2 液体：限制液体比限制钠盐存在更多的争议[3]。虽然大多数内科医师主张限制液体摄入，但另一部分人认为只有存在低钠血症时才需要限制。建议晚期心衰患者液体摄入2L/d既可维持体重又 能减少大剂量利尿剂的使用[4]。
2 运动
传统上心衰患者鼓励休息避免体力活动。然而现在的研究认为，体力活动应该大力提倡而不应该避免。事实上，运动疗法应该和其他非药物疗法摆在同样的位置。低能量的运动即可改善患者的运动耐量，增加峰值氧耗(VO2)，改善外周摄氧能力[5]。1995年国际健康研究机构提出心脏康复指南，并建议心室功能受损患者实施运动疗法[6]。可是，到目前为止，还没有得到健康管理局的批准。
, 百拇医药
3 超滤法
容量储存是收缩功能不全的心衰患者失代偿反复发作的关键原因。轻中度心衰患者使用利尿剂即可减轻过多的容量负荷，使心功能得到改善。然而，一些晚期心衰和肾功能不全患者对利尿剂不敏感，体外超滤法能够在较短的时间内安全排除大量液体[7]，既能改善血流动力学又能增加运动高峰氧耗[8，9]。从而缩短住院时间，降低医疗费用。由于该方法具有创性，用于心衰治疗的价值尚有待进一步探讨。
4 埋藏式自动复律除颤器(AICD)
晚期心衰患者存活率较低的原因40%归咎于心源性猝死。腔内电生理检查、动态心电图和信号平均心电图可用来筛选高危患者。猝死家族史、Holter监测出现非持续性室速以及信号平均心电图发现束支传导阻滞或晚电位的存在均为猝死的预测因子。对这类患者是使用抗心律失常药物还是安置AICD作为一级预防一直存有争议，最近报道的MADIT[10]实验结果表明，心肌梗死后猝死的高危患者使用AICD作为一级预防较常规药物治疗可明显降低死亡率。尚在进行的CASH实验[11，12]初步结果已明确显示AICD疗效较普罗帕酮明显提高。但客观评价AICD与胺碘酮和索他洛尔的疗效尚有待最后的结果。
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5 心脏移植
心脏移植是已被证实的某些晚期心衰患者较好的外科选择[13]。在70年代存活率较低，但在80年代，随着免疫抑制剂环孢菌素在临床上的应用，存活率大为提高。在90年代初期，由于心脏移植的增多及心肌梗塞后存活率的增加，供体缺乏便成了一个突出的问题。与此同时，治疗药物肼笨达嗪、硝酸酯类、转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂的问世，使晚期心衰患者临床症状和存活率均得到了明显改善。此外，胺碘酮的广泛应用与AICD的发展，也降低了心律失常引起猝死的危险。这些新的疗法缓解了日益增加的晚期心衰患者对心脏移植的需要。虽然一些新的免疫抑制剂的问世抑制了同种移植的急慢性排异反应，但移植后感染仍然是影响存活率的一个重要因素。因此晚期心衰患者治疗方法的选择取决于预期的存活率、死亡率和生活质量的改善。美国心脏病协会根据运动高峰氧耗、顽固性心肌缺血和对药物不能耐受的室性心律失常制定了几项心脏移植的参考标准[14]。为了解决供需矛盾，近两年已在研究异体心脏[灵长类(primate)]移植，如果新的免疫抑制剂能够解决强大的排异反应，供体数量将大为提高。
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6 机械辅助装置
机械辅助装置用于治疗心源性休克已有几十年的历史，它一开始是用来支持心肌梗死或心包切除术后的心肌以便从顿抑中恢复过来。80年代，随着心脏移植的逐渐增多和供体的相对缺乏，为了满足严重心衰患者长时间等待供体的需要，Hemopump、Heartmate和Novacor三种搏动性左心辅助装置(LVAD)便发展起来。Hemopump具有经皮穿刺法将其插入主动脉根部以减轻左心后负荷的优点[15]，其疗效已在心包切开术患者身上得到了证实，但尚无作为心脏移植桥接的资料。Heartmate是一种埋藏式的装置，通过胸骨切开术将其置入左室心尖部，依靠横膈运动辅助左室将血液射出主动脉，驱动线与体外电源相连。因其没有致血栓表面，具有无需抗凝的优点。它已在多中心的随机实验中得到证实作为心脏移植的桥接具有较高的存活率[16]。由于受供体心脏和同种移植后冠心病复发的限制，心脏移植的数量仍然是有限的，国际健康机构正在进行随机实验用以评价埋藏式左心辅助装置(Heartmate)取代心脏移植的可行性。还有几个人工心脏Abiomed、Nimbus和Sarns/3M也在研究之中。
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7 心肌成形术
背阔肌心肌成形术首先是由Carpentier提出的，其方法是将背阔肌从远端附着处游离出来，通过胸骨切开术将其包裹在左心室的外面，两个敏感电极置于右室并与埋藏在上胸的脉冲发生器相连。手术后开始几周使用低频脉冲刺激使Ⅱ型骨骼肌转变成抗疲劳的Ⅰ型心肌，这样背阔肌就会长期接受脉冲刺激与心肌同步收缩。其作用机制：(1)直接协助心肌收缩；(2)降低室壁张力和舒张末压；(3)调整或逆转心室重构。有些研究中心将这种方法与动脉瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和瓣膜置换或修补术结合在一起，使该方法的疗效难以评价。以往没有随机比较该方法与药物和心脏移植的疗效，非随机实验资料表明，大多数病人心功能和生活质量都有所改善，对心衰药物的需求明显减少[17]。可是最近通过心肺运动实验的评估结果表明，该方法仅能少量增加左室射血分数，但不能改善运动时间和峰值氧耗[18]。此观点尚不一致。目前正在进行的两项国际性随机实验将对该方法的使用价值作出可靠的回答。
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8 部分心室切除
Batista在1996年报道了400多例扩张型心肌病(DCM)患者实施部分心室切除伴或不伴二尖瓣置换以缩小左室直径的可行性，近期的存活率较高，远期疗效和临床结果尚不清楚。随着这篇报道的出现，许多学者开始在DCM患者身上使用这种方法。一个研究中心最近报道，严重左心衰和二尖瓣关闭不全患者采用部分左室切除和二尖瓣修补或置换术后，有97%的病人存活下来[19]。不过，部分切除或瓣膜重建单独对存活率的影响尚不清楚。此外，有三个病人手术后需要安置LVAD，还有三个病人安排心脏移植。因此长期的随访将要观察那些病人会从这类手术中受益最多。
9 激光心肌血管重建(TMR)
自从90年代初TMR应用于临床以来，已有数千位药物治疗无效而又不适合进行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和冠状动脉旁路移植术(CABG)的晚期冠心病心衰患者接受了TMR治疗，术后心肌供血和心功能得到改善，心绞痛症状缓解。从而为晚期冠心病心衰患者的治疗提供了新的选择与希望。TMR被称为继药物、PTCA和CABG术后冠心病治疗的第4个“里程碑”。以往动物实验和临床常用的TMR方法是开胸直视或胸腔镜下经心外膜形成贯穿心室腔的激光通道，即心外膜TMR，现在一种非开胸的经皮穿刺心内膜激光心肌血管重建术(PTMR)已经出现。1997年Knopb等在阿根廷为3例射血分数(EF)值为0.40，常规治疗无效的冠心病人进行了PTMR，术后病人EF值恢复正常，心绞痛症状明显改善，从而首次将PTMR应用于临床。1997年8月第19届欧洲心脏病会议上进行了PTMR的模拟表演。1997年6～10月Eclipse公司经美国食品与药物管理局批准在美国、阿根廷及印度的4家医院进行了PTMR的临床实验，所治疗的26位冠心病病人心绞痛症状明显减轻，术中无并发症出现。Frazier等[20]的临床报道显示TMR可改善病人症状，增加心肌灌注，提高心脏功能，术后随诊也发现病人运动耐量明显增加。国内万峰等[21]报道应用TMR加CABG联合治疗50例严重冠心病患者取得了良好的临床效果，无1例死亡。提示TMR是一种安全、有效的治疗冠心病的方法，特别适用于重症、弥漫、远端病变及严重心功能受损病人。但必须指出，有关TMR的疗效缺乏大规模、多中心的临床实验证实其远期疗效。
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综上所述，晚期心衰非药物治疗虽然方法很多，但有些方法疗效尚不肯定，尚需进行大规模的临床实验观察。正确使用各种方法，将会大大改善晚期心衰患者的预后。
[ 参 考 文 献 ]
[1] Kirkwood F,Adams J,Faiez Z,et al.Clinical definition and epimiology of advanced heart failure[J].Am Heart J,1998,135:s205-213
[2] Dracup K,Baker DW,Dunbar SB,et al.Management of heart failure.Conseling,education,and lifestyle modifications[J].JAMA,1994,272:1442-1446
[3] Bousquet GL.Congestive heart failure:a review of non-pharmocologic therapies[J].J Cardiovasc Nurs,1990,4:35-46
, http://www.100md.com
[4] Silver MA.Conventional treatments for heart failure help and hope for those with congestive heart failure[M].New York:plenum,1994
[5] Belardinelli R,Georgiou D,Scocco V,et al.Low intensity exercise training in patients with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,1995,26:975-982
[6] US Department of heart and human services.Agency for health care policy and research.clincal practice guideline 17.Cardiac Rehabilitation[Z].AHCPR Publication,1996
, 百拇医药
[7] Blake P,Paganini EP.Refractory congestive heart failure:overview and application of extracorporeal ultrafiltration[J].Adv Renal Repl Ther,1996,3:166-173
[8] Agostoni PG,Marenzi GC,Pepi M,et al.Isolated ultrafiltration in moderate congestive heart failure[J].J Am Coll Cardiol,1993,21:424-431
[9] Pepi M,Marenzi GC,Agostoni PG,et al.Sustained cardiac diastolic changes elicited by ultrafiltration in patients with moderate congestive heart failure:pathophysiological correlates[J].Br Heart J,1993,70:135-140
, 百拇医药
[10] Moss AJ,Hall J,Cannom DS,et al.Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmias[J].N Engl J Med,1996,335:1933-1940
[11] Connolly SJ,Gent M,Roberts RS,et al.Canadian Implantable Defibrillator Study(CIDS):study design and organization[J].Am J Cardiol,1993,72:103F-108F
[12] Siebels J,Kuck KH,The CASH investigators.Implantabal cardioventer-defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors[J].Am Heart J,1994,127:1139-1144
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[13] Hosenpud JD.The registry of the international society for heart and lung transplantation:Eleventh official report[J].J Heart Lung Transplant,1994,14:561-570
[14] Miller LW,Kubo SH,Young JB,et al.Medical management of heart and
lung failure and candidate selection report of the consensus conference on
candidate selection for heart transplantation.J Heart Lung Transplant,1995,14:562-571
, 百拇医药
[15] Casimir-Ahn H,Ionn U,Peterzne B.Clinical use of the hemopump cardiac assist system for circulatory support.Ann Thorac Surg,1995,59:s39-s45
[16] Frazier OH,Rose EA,Macmanus Q,et al.Multicenter clinical evaluation of the Heartmode 100 lp left ventricular assist device.Ann Thorac Surg,1992,53:1080-1090
[17] Bocchi E,Bellotti G,Moreira LF,et al.Mid-term results of heart transplantation,cardiomyoplasty,and medical treatment of refractory heart failure caused by idopathic dilated cardiomyopathy[J].J Heart Lung Transplant,1996,15:736-745
, 百拇医药
[18] Fumary AP,Jessup M,Moreira LFP.Multicenter trail of dynamic car-
diomyoplasy for chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,1996,28:
1175-1180
[19] McCarthy PM,Starling RC,Smedira NG,et al.Partial left ventriculectry
with valve repair as an alternative to cardiac transplantation[J].J Heart
Lung Transplant,1996,16:41
, 百拇医药
[20] Frazier OH,Cooley DA,Kadipasaoglu KA.Myocardial revascularization
with laser,preliminary findings[J].Circulation,1995,92(Supp1 Ⅱ):
1158-1165
[21] 万 峰，江 龙，杨碧波，等.激光心肌血管重建加冠状动脉旁路术在冠心病治疗中的应用[J].中华心血管病杂志，1998，6：429-431
收稿日期：1999-03-14
修回日期：2000-03-06, 百拇医药