导管射频消融治疗心房颤动
作者：侯允天 杜日映 郑强荪
单位：第四军医大学唐都医院心内科,陕西 西安 710038
关键词：心房颤动;导管消融
心脏杂志000420 摘 要:心房颤动发生与维持机制研究的深入使导管射频消融治疗房颤逐步进入临床。为提高导管消融治疗的成功率,仍有许多问题亟待解决。作者就此作一综述。
中图分类号:R541.75 文献标识码:A 文章编号:1005-3271(2000)04-0309-02
心房颤动(AF)的初期治疗是应用抗心律失常药物转复并维持窦性心律。然而药物治疗本身却带来诸多副作用,如药物致心律失常的发生,伴有心室功能不全者病死率的增加等。而且长期应用会出现药物疗效降低或无效。导管消融房室结, 安装永久性起搏器,或房室结改良术可使AF患者心室率得到理想的控制,但心房收缩功能仍无改善,栓塞的风险依然存在。尽管新近有采用埋藏式心内除颤器治疗AF的报道,人们更期待安全、经济、能治愈AF的新方法。
, 百拇医药
1 导管消融治疗AF的理论依据和认识过程
60年代Moe提出的AF时心房内存在多元折返波假说被Allessie的实验证实[1]。 多元折返波假说结合波长理论提示:心房可兴奋组织空间扩展足够大时,心房内折返将持续存在。其它研究也表明,由于心房组织电活动在时间与空间上存在局部差异,AF时众多折波并非随机运动,而是在心房解剖构造的影响下沿某种方向传播[2]。AF的持续存在部分地依靠围绕心房解剖出口的大折返环[3]。由此可以设想,只要在空间上将心房分隔成足够小,阻断心房解剖环路,阻滞心房组织间电传导,就能治愈AF。Scherf认为某些AF可由心房内异常兴奋灶发放快速冲动使心房其它部位不能同步运动而引起。此假说已被心房标测所证实,异位兴奋灶多位于肺静脉口内和界嵴上[4]。如果阻止和阻断冲动的发放和传导,有望使此类AF终止。
心律失常外科治疗的成功引导导管消融治疗的临床应用。AF的外科治疗始于“走廊术(corridor)”:通过隔离窦房结至房室结通道与其它心房组织的连接, 恢复窦房结对心室的控制,而对颤动的心房不采取其它措施(Leitch,1991)。Cox“迷宫术”在恢复窦房结对心室的支配过程中,将心房切割成“块”,使之不适于多元折返运动, 同时保留心房的收缩功能,使AF治愈[5]。Sueda的“改良迷宫术”将二尖瓣病变并发AF 患者的心房切口限定在肺静脉口周围,取得很好疗效[6]。杜日映等在体外循环直视下左心房内膜迷宫射频消融治愈风心病慢性AF 50余例[7]。鉴于外科治疗AF的成功经验, 临床内科采用导管射频消融(RFCA)治疗AF也取得一些成绩[4]。
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2 导管射频消融治疗AF的技术要点与实施
RFCA治疗AF就是应用导管技术,在X线透视下用射频能量线性或点状消融将心房按某种线路间隔化。RFCA治疗AF旨在阻断AF时所有潜在折返环路, 而本身不成为新生折返环路的必要条件,即线性损伤必须终止于心房的解剖屏障,使线性损伤一端与解剖屏障之间不存留激动传导空隙,以免此空隙成为新折返环的基质。 由于基础研究表明,AF时激动传导是三维的[8],因此RFCA所产生的线性损伤必须是连续和透壁的。目前临床上普遍采用4 mm大头导管在心内膜“拖拉”而产生的线性损伤。但遇到的总是首先是耗时长,通常是每5 mm耗时60 s。其二,长距离拖拉大头, 难免产生损伤间空隙,而产生新折返基质。导找这些电传导空隙又会费时更多。其三,易产生焦化现象和血栓形成。为减少操作时间,防止产生损伤间空隙,降低血栓形成风险, 也有采用多电极射频导管,无需拖拉而在心房内产生线性损伤。 然而由于心房内解剖结构的复杂性,特别是在肺静脉口、界嵴、小梁肌等处,“嵴与谷底”样皱折影响电极与心内膜紧密的接触,防碍连续透壁损伤的产生,易产生新的折返[9]。心内超声心动图能帮助导找心房内解剖特征,指导导管电极与心内膜良好接触。
, http://www.100md.com
3 当前AF导管消融治疗的突出问题
3.1 心房标测在AF治疗中的作用 心房标测一直就是AF机制研究的主要手段。 标测技术也从单纯心外膜标测, 发展到计算机辅助的多导联高密度心外膜与导管心内膜联合标测。尽管心房标测在AF分型,某些心房解剖结构的定位,异位兴奋灶定位以及判断RFCA线性损伤连续性等方面仍充当重要角色, 但至今尚未见在标测指导下导管线性消融成功治愈AF的范例[10]。这主要缘于AF的启动与维持机制复杂, 二维的标测系统难以全面分析AF时三维的激动方式。目前全新的心解剖标测系统正在临床实验中[11]。
3.2 消融能量的选择 射频已成为当今导管介入治疗的标准能量,定量准确, 操作方便,但易产生焦化现象和血栓形成,在肺静脉内消融还可能引起相应部位的挛缩狭窄..为使消融更安全有效,特别是良好的接触不能保证时, 应积极发展其它消融能量形式。微波消融似乎可使损伤的透壁性更佳,而冷冻消融可能更易造成连续性损伤,超声波能量因不会产生损伤组织挛缩更适用于肺静脉口处的消融。化学和激光等能量消融正在实验中。
, 百拇医药
3.3 左房,还是右房 由于右房内导管消融的风险明显低于左房内操作, 临床上部分特发性AF,自主神经性AF以及无器质性心脏病的慢性AF的患者,均能从右房的RFCA中得到益处,AF的治愈率达25%～50%,且无明显术后并发症[12]。针对左房后部及肺静脉口在阵发性AF起源上的重要性,理论上应用RFCA 阻断肺静脉口与左房之间电传导，对此类AF的治疗是有效的。另外在右房线性消融的基础上加作左房线性消融, 可使消融成功率达50%～90%[12]。
3.4 AF的导管消融尚在学习曲线 严格地讲,直到今日我们对AF的心房解剖与功能上的基质了解甚少。全面的心房标测只在少数人上完成。在术中电生理检查中, 由于起源点病灶对起搏和自主神经张力变化不敏感, 术中诱发房早以及房速以确定最早激动点较困难。而此时对于阵发性AF, 最佳的办法似乎就是凭借前人经验而在肺静脉口,冠状窦口或界嵴等处进行点与线的消融。
心房复杂的解剖结构与独特的电生理特性和AF的关系有待进一步研究。一方面明确心房电生理改变与AF发生与维持的定性关系,以心房电生理改变作为AF治疗的靶点。另一方面明确心房解剖结构与AF发生与维持的定位关系,简化消融步骤。 无论从何处着手,一旦AF得到真正治愈,可以说我们就已经解释了AF的机制。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Allessie M, Lammers WJEP,Bonke FI, et al. Experimental evaluation of Moe's multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation[A]. In Zipes D. Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias[M]. New York: Grune and Stratton, 1985，265～275.
[2]Gerstenfeld EP,Sahakian AV,Swiryn S.Evidence for transient linking of Atrial excitation during atrial fibrillation in humans[J].Circulation, 1992，86:375.
, http://www.100md.com [3]Allesssie MA, Kinings K, Kirchhof CJ et al. Electrophysiologic mechanisms of perpetuation of atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol, 1996，77(3):10.
[4]Jais P, Haissaguerre M, Shah D, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation[J]. Circulation, 1997，95(3):572.
[5]Cox JL. Evolving applications of the maze procedure for atrial fibrillation[J]. Am Thorac Surg, 1993，55:578.
, http://www.100md.com
[6]Sueda T, Nagata H, Orihashi K, et al. Efficacy of a simple left atrial proccdure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations[J]. Am Thorac surg, 1997，63(4):1070.
[7]杜日映,蔡振杰,王 毅,等. Surgical treatment of atrial fibrilltion with Maze procedure by radiofrequency ablation[J]. Chin Med J, 1998，111(10):927.
[8]Gray RA, Pertsov AM, Jalife J. Incomplete reentry and epicardial breakthrough patters during atrial fibrillation in the sheep heat[J]. Circulation,1996，94:2649.
, http://www.100md.com
[9] Avitall B, Helms R, Chiang W, et al. Nonliear atrial radiofrequjency lesions are arrhythmogenic: a study of skipped lesions in the normal atria[J]. Circulation, 1995，92(8):1.
[10]Gaita F, Riccardi R, Calo L, et al. Atrial mapping and RFCA in patients with idiopathic AF[J]. Circulation, 1998，97:2136.
[11]Pappone C, Lamberti F, Rillo M, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation using a nonfluoroscopic system [J], J Am Coll Cardiol, 1998，31(2 Suppl):202.
[12]Gaita F, Riccardi R, Sccaglione M, et al. Atrial mapping and effectiveness of right atrial catheter ablation in patients with vagal atrial fibrillation [J]. J Am Coll Cardiol,1996，29(2):176.
(收稿 1999-07-06 修回 1999-12-27), http://www.100md.com
单位：第四军医大学唐都医院心内科,陕西 西安 710038
关键词：心房颤动;导管消融
心脏杂志000420 摘 要:心房颤动发生与维持机制研究的深入使导管射频消融治疗房颤逐步进入临床。为提高导管消融治疗的成功率,仍有许多问题亟待解决。作者就此作一综述。
中图分类号:R541.75 文献标识码:A 文章编号:1005-3271(2000)04-0309-02
心房颤动(AF)的初期治疗是应用抗心律失常药物转复并维持窦性心律。然而药物治疗本身却带来诸多副作用,如药物致心律失常的发生,伴有心室功能不全者病死率的增加等。而且长期应用会出现药物疗效降低或无效。导管消融房室结, 安装永久性起搏器,或房室结改良术可使AF患者心室率得到理想的控制,但心房收缩功能仍无改善,栓塞的风险依然存在。尽管新近有采用埋藏式心内除颤器治疗AF的报道,人们更期待安全、经济、能治愈AF的新方法。
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1 导管消融治疗AF的理论依据和认识过程
60年代Moe提出的AF时心房内存在多元折返波假说被Allessie的实验证实[1]。 多元折返波假说结合波长理论提示:心房可兴奋组织空间扩展足够大时,心房内折返将持续存在。其它研究也表明,由于心房组织电活动在时间与空间上存在局部差异,AF时众多折波并非随机运动,而是在心房解剖构造的影响下沿某种方向传播[2]。AF的持续存在部分地依靠围绕心房解剖出口的大折返环[3]。由此可以设想,只要在空间上将心房分隔成足够小,阻断心房解剖环路,阻滞心房组织间电传导,就能治愈AF。Scherf认为某些AF可由心房内异常兴奋灶发放快速冲动使心房其它部位不能同步运动而引起。此假说已被心房标测所证实,异位兴奋灶多位于肺静脉口内和界嵴上[4]。如果阻止和阻断冲动的发放和传导,有望使此类AF终止。
心律失常外科治疗的成功引导导管消融治疗的临床应用。AF的外科治疗始于“走廊术(corridor)”:通过隔离窦房结至房室结通道与其它心房组织的连接, 恢复窦房结对心室的控制,而对颤动的心房不采取其它措施(Leitch,1991)。Cox“迷宫术”在恢复窦房结对心室的支配过程中,将心房切割成“块”,使之不适于多元折返运动, 同时保留心房的收缩功能,使AF治愈[5]。Sueda的“改良迷宫术”将二尖瓣病变并发AF 患者的心房切口限定在肺静脉口周围,取得很好疗效[6]。杜日映等在体外循环直视下左心房内膜迷宫射频消融治愈风心病慢性AF 50余例[7]。鉴于外科治疗AF的成功经验, 临床内科采用导管射频消融(RFCA)治疗AF也取得一些成绩[4]。
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2 导管射频消融治疗AF的技术要点与实施
RFCA治疗AF就是应用导管技术,在X线透视下用射频能量线性或点状消融将心房按某种线路间隔化。RFCA治疗AF旨在阻断AF时所有潜在折返环路, 而本身不成为新生折返环路的必要条件,即线性损伤必须终止于心房的解剖屏障,使线性损伤一端与解剖屏障之间不存留激动传导空隙,以免此空隙成为新折返环的基质。 由于基础研究表明,AF时激动传导是三维的[8],因此RFCA所产生的线性损伤必须是连续和透壁的。目前临床上普遍采用4 mm大头导管在心内膜“拖拉”而产生的线性损伤。但遇到的总是首先是耗时长,通常是每5 mm耗时60 s。其二,长距离拖拉大头, 难免产生损伤间空隙,而产生新折返基质。导找这些电传导空隙又会费时更多。其三,易产生焦化现象和血栓形成。为减少操作时间,防止产生损伤间空隙,降低血栓形成风险, 也有采用多电极射频导管,无需拖拉而在心房内产生线性损伤。 然而由于心房内解剖结构的复杂性,特别是在肺静脉口、界嵴、小梁肌等处,“嵴与谷底”样皱折影响电极与心内膜紧密的接触,防碍连续透壁损伤的产生,易产生新的折返[9]。心内超声心动图能帮助导找心房内解剖特征,指导导管电极与心内膜良好接触。
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3 当前AF导管消融治疗的突出问题
3.1 心房标测在AF治疗中的作用 心房标测一直就是AF机制研究的主要手段。 标测技术也从单纯心外膜标测, 发展到计算机辅助的多导联高密度心外膜与导管心内膜联合标测。尽管心房标测在AF分型,某些心房解剖结构的定位,异位兴奋灶定位以及判断RFCA线性损伤连续性等方面仍充当重要角色, 但至今尚未见在标测指导下导管线性消融成功治愈AF的范例[10]。这主要缘于AF的启动与维持机制复杂, 二维的标测系统难以全面分析AF时三维的激动方式。目前全新的心解剖标测系统正在临床实验中[11]。
3.2 消融能量的选择 射频已成为当今导管介入治疗的标准能量,定量准确, 操作方便,但易产生焦化现象和血栓形成,在肺静脉内消融还可能引起相应部位的挛缩狭窄..为使消融更安全有效,特别是良好的接触不能保证时, 应积极发展其它消融能量形式。微波消融似乎可使损伤的透壁性更佳,而冷冻消融可能更易造成连续性损伤,超声波能量因不会产生损伤组织挛缩更适用于肺静脉口处的消融。化学和激光等能量消融正在实验中。
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3.3 左房,还是右房 由于右房内导管消融的风险明显低于左房内操作, 临床上部分特发性AF,自主神经性AF以及无器质性心脏病的慢性AF的患者,均能从右房的RFCA中得到益处,AF的治愈率达25%～50%,且无明显术后并发症[12]。针对左房后部及肺静脉口在阵发性AF起源上的重要性,理论上应用RFCA 阻断肺静脉口与左房之间电传导，对此类AF的治疗是有效的。另外在右房线性消融的基础上加作左房线性消融, 可使消融成功率达50%～90%[12]。
3.4 AF的导管消融尚在学习曲线 严格地讲,直到今日我们对AF的心房解剖与功能上的基质了解甚少。全面的心房标测只在少数人上完成。在术中电生理检查中, 由于起源点病灶对起搏和自主神经张力变化不敏感, 术中诱发房早以及房速以确定最早激动点较困难。而此时对于阵发性AF, 最佳的办法似乎就是凭借前人经验而在肺静脉口,冠状窦口或界嵴等处进行点与线的消融。
心房复杂的解剖结构与独特的电生理特性和AF的关系有待进一步研究。一方面明确心房电生理改变与AF发生与维持的定性关系,以心房电生理改变作为AF治疗的靶点。另一方面明确心房解剖结构与AF发生与维持的定位关系,简化消融步骤。 无论从何处着手,一旦AF得到真正治愈,可以说我们就已经解释了AF的机制。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Allessie M, Lammers WJEP,Bonke FI, et al. Experimental evaluation of Moe's multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation[A]. In Zipes D. Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias[M]. New York: Grune and Stratton, 1985，265～275.
[2]Gerstenfeld EP,Sahakian AV,Swiryn S.Evidence for transient linking of Atrial excitation during atrial fibrillation in humans[J].Circulation, 1992，86:375.
, http://www.100md.com [3]Allesssie MA, Kinings K, Kirchhof CJ et al. Electrophysiologic mechanisms of perpetuation of atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol, 1996，77(3):10.
[4]Jais P, Haissaguerre M, Shah D, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation[J]. Circulation, 1997，95(3):572.
[5]Cox JL. Evolving applications of the maze procedure for atrial fibrillation[J]. Am Thorac Surg, 1993，55:578.
, http://www.100md.com
[6]Sueda T, Nagata H, Orihashi K, et al. Efficacy of a simple left atrial proccdure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations[J]. Am Thorac surg, 1997，63(4):1070.
[7]杜日映,蔡振杰,王 毅,等. Surgical treatment of atrial fibrilltion with Maze procedure by radiofrequency ablation[J]. Chin Med J, 1998，111(10):927.
[8]Gray RA, Pertsov AM, Jalife J. Incomplete reentry and epicardial breakthrough patters during atrial fibrillation in the sheep heat[J]. Circulation,1996，94:2649.
, http://www.100md.com
[9] Avitall B, Helms R, Chiang W, et al. Nonliear atrial radiofrequjency lesions are arrhythmogenic: a study of skipped lesions in the normal atria[J]. Circulation, 1995，92(8):1.
[10]Gaita F, Riccardi R, Calo L, et al. Atrial mapping and RFCA in patients with idiopathic AF[J]. Circulation, 1998，97:2136.
[11]Pappone C, Lamberti F, Rillo M, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation using a nonfluoroscopic system [J], J Am Coll Cardiol, 1998，31(2 Suppl):202.
[12]Gaita F, Riccardi R, Sccaglione M, et al. Atrial mapping and effectiveness of right atrial catheter ablation in patients with vagal atrial fibrillation [J]. J Am Coll Cardiol,1996，29(2):176.
(收稿 1999-07-06 修回 1999-12-27), http://www.100md.com
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