克山病病区12例急性心肌炎临床病理分析
作者：王福文 牛存龙
单位：云南省克山病防治研究中心，云南 楚雄 675000
关键词：急性心肌炎；暴发流行；病理改变；肠道病毒感染
中国地方病学杂志000424 [摘要] 目的 探讨云南省克山病病区急性致死性心肌炎暴发流行及其猝死的原因。方法 对12例在季节性群体发病中收集到的死亡病例，作临床病理资料总结分析。结果 此类心肌炎暴发流行具有一定的发病特点，心肌病变主要表现为间质性炎症反应，在9例心肌组织中，有8例肠道病毒RNA阳性。结论 肠道病毒感染可能是云南克山病病区急性心肌炎暴发流行的主要病因。
[中图分类号]R542.3;R542.2+1 [文献标识码] B
[文章编号]1000-4955(2000)04-296-02
, 百拇医药
Clinical and pathological analysis of 12 cases of acute myocarditis in Keshan disease area
WANG Fu-wen, NIU Cun-long
(Prevention Cure and Study Centre of Keshan Disease Yunnan Province, Chuxiong 675000, China)
Abstract： Objective Study why acute and lethal myocarditis fulminate in Keshan disease area in Yunnan.Method Analyse clinical and pathological data of 12 dead cases in seasonal colonial invasion.Results There are some invasion characteristics about this kind of myocarditis.The pathologic change was major myocardial interstitium occuring inflammatory reaction.There were 8 cases enterovirus RNA positive out of 9 cases myocardium.Conclusions The primary cause for acute and lethal myocarditis fulminate in Keshan disease area in Yunnan is probablely enterovirus infection.
, 百拇医药
Key words：Acute myocarditis; Fulminant epidemic; Pathologic change; Enterovirus infection
近年来，在我省部分克山病病区常发生急性致死性心肌炎暴发流行，由于病因不明，发病突然，临床上往往将其诊断为“不明原因猝死”。 为探讨发病的原因及临床诊断有关问题，现将我中心在11次发病中收集到的12例尸检病例进行总结分析，作一简要报道，以供参考。
1 材料与方法
1.1 一般资料 据不完全统计，从1991年7月至1998年7月，我省共发生16次急性致死性心肌炎暴发流行，其中楚雄州发生9次。对11次发病进行过全面调查，发病共318人，死亡64人。发病都在山区或半山区，发病正值雨季，居民饮水多为井水或山泉水，水源易受污染。起病比较复杂，短时间内(常在1周左右)，在1个或几个毗邻的自然村，1个家庭或家族中出现较多病人和死亡病例，主诉的症状有心悸、胸闷、头昏、乏力、全身酸痛、心难受、恶心、呕吐等，有少数病例可无任何症状而突然死亡。早期体征不明显，可有心音低弱，心律失常等表现。心电图及心肌酶学检查有明显异常改变[1，2]。
, 百拇医药
1.2 病例解剖 在11次发病中，争取到尸检12例，男性5例、女性7例，年龄在15～42岁。常规尸检，标本用10%甲醛溶液固定，石蜡切片、HE染色。用聚合酶链式反应(PCR)检测9例心肌组织中的肠道病毒RNA。
2 结果
2.1 急性心肌炎暴发与流行 从11次心肌炎暴发流行情况来看，发病具有以下5个特点：①发生于雨季，一般在7～8月份；②发病点饮水条件较差，多饮井水或山泉水，水源污染严重；③临床症状不典型，突然发病，突然死亡，流行时间较短，常为1～2周；④青壮年多发；⑤家庭家族集中多发(表1)。
2.2 尸检结果 12例尸检病例心脏大小及重量均在正常范围，心室壁切面无广泛性灶状坏死，心瓣膜、心内膜、心外膜、大血管无异常改变。心肌病变主要是间质炎性改变，由于起病急促，炎反应的病理图像尚未充分展示，仅在心室肌某些部位出现较急的炎细胞浸润，以淋巴细胞和单核细胞浸润为主，心肌间质水肿明显，在炎症部位明显处可见心肌纤维小灶颗粒变性、崩解和液化性坏死。病理诊断为急性间质性心肌炎(图1)。
, 百拇医药
表1 11次急性心肌炎暴发流行情况 次数
发病时间
发病地点
发病人数
死亡人数
流行天数
1
2
3
4
5
6
7
, http://www.100md.com
8
9
10
11
1991-07
1991-07
1992-07
1993-08
1994-07
1995-07
1996-07
1997-07
1997-07
, 百拇医药
1998-07
1998-07
楚雄市
华宁县
牟定县
祥云县
鹤庆县
大姚县
永仁县
鹤庆县
禄丰县
大姚县
大姚县
, 百拇医药
55
16
10
35
20
14
26
18
25
10
89
13
4
4
, 百拇医药
6
6
5
4
4
6
3
9
14
7
6
10
7
7
, http://www.100md.com
5
6
7
5
8
注：华宁县属玉溪地区，祥云县、鹤庆县属大理州、其余属楚雄州
图1 心肌间质水肿明显，多量淋巴细胞及单核细胞浸润，心肌纤维小灶状颗粒变性和液化性坏死，HE×400
表2 12例死亡病例情况及PCR检测结果 病例
性别
年龄
, http://www.100md.com
死前症状
PCR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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男
男
女
女
男
男
女
男
女
女
女
女
15
17
, 百拇医药
21
19
40
35
26
17
22
31
24
42
心悸、胸闷、乏力
无
心悸、乏力、头昏
, 百拇医药
心悸、头昏、胸闷
胸闷、心悸、乏力
心悸、乏力、恶心、呕吐
头昏、心悸、胸闷
心悸、胸闷、全身酸痛
无
心悸、胸闷、恶心、呕吐
心难受、头昏、恶心
无
+
+
-
, 百拇医药 +
+
+
+
+
+
2.3 用聚合酶链式反应检测 检测9例心肌组织中的肠道病毒RNA检测，结果有8例为阳性，阳性率为88.9%(8/9)，1例为阴性(表2)。对病例1和例2的尸检心血血清进行中和抗体测定，例1为柯萨奇B3病例中和抗体，例2为柯萨奇A9型病毒中和抗体。
3 讨论
云南省11次心肌炎暴发流行，在发病的时间、地点、人群、流行时间等方面均有一定的规律，临床表现相似，主诉的症状有心悸、胸 闷、头昏、乏力等，心电图及心肌酶学检查有异常改变。死亡病例尸检发现心肌间质水肿明显，有炎症细胞浸润，心肌纤维出现点状变性坏死，这些病理改变，符合“病毒性心肌炎”的病理改变[3]。在9例心肌组织中，发现8例肠道病毒RNA阳性，阳性率为88.9%，在2例尸检心血血清中检出肠道柯萨奇B3和A9型病毒中和抗体。
, http://www.100md.com
上述发病的8个县(市)均为克山病病区，人群处于缺硒的环境中。有研究表明，肠道病毒在低硒宿主体内可发生基因型的突变，而毒力增强。这可能就是造成云南克山病病区急性病毒性心肌炎暴发流行的原因。在11次发病中，14岁以下儿童很少发病，可能是由于在这些地区，每年对2～14岁儿童进行预防克山病的补硒有关。
例12的心肌发现有新鲜梗死灶，表明急性病毒性心肌炎可发生类似急性心肌梗塞样的坏死灶，心肌发生坏死的原因可能是由于大量病毒的直接损伤，或者是由于病毒感染后诱发冠状动脉持续痉挛，发生急性心肌梗死。
病毒性心肌炎是一种常见的心血管疾病，轻症病例占绝大多数，患者可无明显症状，治愈率较高，各地常年均可散在发生。但急性致死性病毒性心肌炎暴发流行，省外报道较少，在云南克山病病区已发生过多起，其发病具有一定的流行特点，因此在我省发生不明原因人群猝死，凡具上述5个发病特点，排除急性食物中毒以后，可考虑急性病毒性心肌炎的诊断，其发病的原因和发病机理还有待进行深入的研究。由于发病属克山病病区，发病季节也是克山病的高发季节，且两病都有心肌不同程度的损伤，这两种疾病究竟有何关系，值得深入研究。[作者简介]王福文(1969-)，男，主治医师。
参考文献
[1] 侯龙才，牛存龙，邓世全，等.楚雄市一次急性病毒性心肌炎暴发流行[J].中国地方病学杂志，1992，11(6)：373.
[2] 王福文，王书琨，蒋学聪.点状暴发流行性心肌炎的临床诊断与治疗[J].云南医药，1999，20(2)：100.
[3] 谷伯起.心血管病理学[M].北京：人民卫生出版社，1992，99-103.
[收稿日期]1999-05-25;[修订日期]1999-06-28, http://www.100md.com
单位：云南省克山病防治研究中心，云南 楚雄 675000
关键词：急性心肌炎；暴发流行；病理改变；肠道病毒感染
中国地方病学杂志000424 [摘要] 目的 探讨云南省克山病病区急性致死性心肌炎暴发流行及其猝死的原因。方法 对12例在季节性群体发病中收集到的死亡病例，作临床病理资料总结分析。结果 此类心肌炎暴发流行具有一定的发病特点，心肌病变主要表现为间质性炎症反应，在9例心肌组织中，有8例肠道病毒RNA阳性。结论 肠道病毒感染可能是云南克山病病区急性心肌炎暴发流行的主要病因。
[中图分类号]R542.3;R542.2+1 [文献标识码] B
[文章编号]1000-4955(2000)04-296-02
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Clinical and pathological analysis of 12 cases of acute myocarditis in Keshan disease area
WANG Fu-wen, NIU Cun-long
(Prevention Cure and Study Centre of Keshan Disease Yunnan Province, Chuxiong 675000, China)
Abstract： Objective Study why acute and lethal myocarditis fulminate in Keshan disease area in Yunnan.Method Analyse clinical and pathological data of 12 dead cases in seasonal colonial invasion.Results There are some invasion characteristics about this kind of myocarditis.The pathologic change was major myocardial interstitium occuring inflammatory reaction.There were 8 cases enterovirus RNA positive out of 9 cases myocardium.Conclusions The primary cause for acute and lethal myocarditis fulminate in Keshan disease area in Yunnan is probablely enterovirus infection.
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Key words：Acute myocarditis; Fulminant epidemic; Pathologic change; Enterovirus infection
近年来，在我省部分克山病病区常发生急性致死性心肌炎暴发流行，由于病因不明，发病突然，临床上往往将其诊断为“不明原因猝死”。 为探讨发病的原因及临床诊断有关问题，现将我中心在11次发病中收集到的12例尸检病例进行总结分析，作一简要报道，以供参考。
1 材料与方法
1.1 一般资料 据不完全统计，从1991年7月至1998年7月，我省共发生16次急性致死性心肌炎暴发流行，其中楚雄州发生9次。对11次发病进行过全面调查，发病共318人，死亡64人。发病都在山区或半山区，发病正值雨季，居民饮水多为井水或山泉水，水源易受污染。起病比较复杂，短时间内(常在1周左右)，在1个或几个毗邻的自然村，1个家庭或家族中出现较多病人和死亡病例，主诉的症状有心悸、胸闷、头昏、乏力、全身酸痛、心难受、恶心、呕吐等，有少数病例可无任何症状而突然死亡。早期体征不明显，可有心音低弱，心律失常等表现。心电图及心肌酶学检查有明显异常改变[1，2]。
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1.2 病例解剖 在11次发病中，争取到尸检12例，男性5例、女性7例，年龄在15～42岁。常规尸检，标本用10%甲醛溶液固定，石蜡切片、HE染色。用聚合酶链式反应(PCR)检测9例心肌组织中的肠道病毒RNA。
2 结果
2.1 急性心肌炎暴发与流行 从11次心肌炎暴发流行情况来看，发病具有以下5个特点：①发生于雨季，一般在7～8月份；②发病点饮水条件较差，多饮井水或山泉水，水源污染严重；③临床症状不典型，突然发病，突然死亡，流行时间较短，常为1～2周；④青壮年多发；⑤家庭家族集中多发(表1)。
2.2 尸检结果 12例尸检病例心脏大小及重量均在正常范围，心室壁切面无广泛性灶状坏死，心瓣膜、心内膜、心外膜、大血管无异常改变。心肌病变主要是间质炎性改变，由于起病急促，炎反应的病理图像尚未充分展示，仅在心室肌某些部位出现较急的炎细胞浸润，以淋巴细胞和单核细胞浸润为主，心肌间质水肿明显，在炎症部位明显处可见心肌纤维小灶颗粒变性、崩解和液化性坏死。病理诊断为急性间质性心肌炎(图1)。
, 百拇医药
表1 11次急性心肌炎暴发流行情况 次数
发病时间
发病地点
发病人数
死亡人数
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1998-07
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楚雄市
华宁县
牟定县
祥云县
鹤庆县
大姚县
永仁县
鹤庆县
禄丰县
大姚县
大姚县
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注：华宁县属玉溪地区，祥云县、鹤庆县属大理州、其余属楚雄州
图1 心肌间质水肿明显，多量淋巴细胞及单核细胞浸润，心肌纤维小灶状颗粒变性和液化性坏死，HE×400
表2 12例死亡病例情况及PCR检测结果 病例
性别
年龄
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死前症状
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心悸、头昏、胸闷
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心悸、乏力、恶心、呕吐
头昏、心悸、胸闷
心悸、胸闷、全身酸痛
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心难受、头昏、恶心
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2.3 用聚合酶链式反应检测 检测9例心肌组织中的肠道病毒RNA检测，结果有8例为阳性，阳性率为88.9%(8/9)，1例为阴性(表2)。对病例1和例2的尸检心血血清进行中和抗体测定，例1为柯萨奇B3病例中和抗体，例2为柯萨奇A9型病毒中和抗体。
3 讨论
云南省11次心肌炎暴发流行，在发病的时间、地点、人群、流行时间等方面均有一定的规律，临床表现相似，主诉的症状有心悸、胸 闷、头昏、乏力等，心电图及心肌酶学检查有异常改变。死亡病例尸检发现心肌间质水肿明显，有炎症细胞浸润，心肌纤维出现点状变性坏死，这些病理改变，符合“病毒性心肌炎”的病理改变[3]。在9例心肌组织中，发现8例肠道病毒RNA阳性，阳性率为88.9%，在2例尸检心血血清中检出肠道柯萨奇B3和A9型病毒中和抗体。
, http://www.100md.com
上述发病的8个县(市)均为克山病病区，人群处于缺硒的环境中。有研究表明，肠道病毒在低硒宿主体内可发生基因型的突变，而毒力增强。这可能就是造成云南克山病病区急性病毒性心肌炎暴发流行的原因。在11次发病中，14岁以下儿童很少发病，可能是由于在这些地区，每年对2～14岁儿童进行预防克山病的补硒有关。
例12的心肌发现有新鲜梗死灶，表明急性病毒性心肌炎可发生类似急性心肌梗塞样的坏死灶，心肌发生坏死的原因可能是由于大量病毒的直接损伤，或者是由于病毒感染后诱发冠状动脉持续痉挛，发生急性心肌梗死。
病毒性心肌炎是一种常见的心血管疾病，轻症病例占绝大多数，患者可无明显症状，治愈率较高，各地常年均可散在发生。但急性致死性病毒性心肌炎暴发流行，省外报道较少，在云南克山病病区已发生过多起，其发病具有一定的流行特点，因此在我省发生不明原因人群猝死，凡具上述5个发病特点，排除急性食物中毒以后，可考虑急性病毒性心肌炎的诊断，其发病的原因和发病机理还有待进行深入的研究。由于发病属克山病病区，发病季节也是克山病的高发季节，且两病都有心肌不同程度的损伤，这两种疾病究竟有何关系，值得深入研究。[作者简介]王福文(1969-)，男，主治医师。
参考文献
[1] 侯龙才，牛存龙，邓世全，等.楚雄市一次急性病毒性心肌炎暴发流行[J].中国地方病学杂志，1992，11(6)：373.
[2] 王福文，王书琨，蒋学聪.点状暴发流行性心肌炎的临床诊断与治疗[J].云南医药，1999，20(2)：100.
[3] 谷伯起.心血管病理学[M].北京：人民卫生出版社，1992，99-103.
[收稿日期]1999-05-25;[修订日期]1999-06-28, http://www.100md.com
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