以急性黄疸为首发症状的白血病误诊为急性黄疸性肝炎1例
作者：钟斌 王明炽 黄越
单位：川北医学院附属医院儿科，四川南充 637000
关键词：
川北医学院学报000490 中图分类号：R733.71 文献标识码 ：E
文章编号：
患儿，男，4岁，因“发热、乏力、纳差、尿黄17d，加重2d”以“病 毒性肝炎”收入院。入院时查体：T：39℃，R：42次/min，P：180次/min，W：13kg，危重 病容，烦躁不安，神智不清，呼吸深快，重度贫血貌，皮肤粘膜轻度黄染，背部、双下肢可 见多个绿豆大小淤斑，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺(-)，肝肋下3cm，剑下5cm，质中缘钝 ，肝区扣痛，脾肋下3cm，质中缘钝。乙肝两对半：抗-HBs(+);血生化检查：AST：173u/L、 ALT：188u/L、ALP：803u/L、GGT：209u/L、TP：49.1μg/L、Aib:29.2μg/L、TB：32.7 3μmol/L、DB：18.7μmol/L。血常规：Hb:30g/L，其余各项均无明显异常。B超：肝、脾 大。入院诊断为“病毒性肝炎”，并给予相应治疗，第二天，患儿抢救无效死亡。
, http://www.100md.com
尸检及病理切片大体所见：①黄疸。②全身弥漫性斑点状出血(躯干及四肢皮肤、肺、肝、 肾上腺髓质等)。③急性肺出血。④脑水肿。⑤白血病细胞广泛侵润至多器官、组织(唾液腺 、肠腺、心、肺、肝、胰、肾、肾上腺、脾、肠系膜及肝门淋巴结等)。
病理诊断：急性淋巴细胞性白血病(L1型可能性大)。
讨论：此病例为一典型误诊病例。造成误诊的原因如下：病史描述不清，体检及病情分析 不全面，只考虑了发热、纳差、黄疸、肝功轻微异常，而忽视了重度贫血表现。临床上肝功 能异常的病人，如贫血很明显，不应只考虑“肝炎”，还应考虑血液系统疾病。白血病以黄 疸为主要 表现者不多见，而“肝炎”又较常出现黄疸。本病人有黄疸、肝功能异常，考虑到肝脏损害 是正确的，但对其病因的分析不够全面，因为有肝功能损害并不意味就是“肝炎”，此病人 除肝损害表现以外，贫血重、出血趋向明显，应注重血液系统疾病。急性白血病的白血病细 胞广泛侵润而导致多脏器功能受损即可解释肝功能异常，又可解释贫血、出血、肝脾肿大等 临床表现。白血病的首发症状多种多样，不一定都表现为贫血、发热、出血、肝脾淋巴结肿 大，而且有些白血病患者在发病早期外周血白细胞数正常或减少，且可不出现幼稚细胞，常 常被误诊。在临床上，小儿白血病以骨、关节疼痛为首发症状被误诊为风湿与类风湿关节炎 ，以胃肠道出血为首发症状而误诊为消化道溃疡、以胸前区疼痛为首发症状而误诊为心包炎 等等误诊病例不少见，而以黄疸为首发症状而误诊为急性黄疸性肝炎的白血病在临床上鲜有 报道，因此，小儿白血病常与再生障碍性贫血、恶性肿瘤骨转移、风湿与类风湿关节炎、传 染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、其他恶性肿瘤(如神经母细胞瘤等)、骨髓外 造血反应(雅克什贫血、骨髓纤维化及大理石骨病等)、心包炎、脑膜炎、颅神经麻痹、胃肠 道出血、上腔静脉压迫综合征等疾病及症状鉴别。临床医生须对此提高警惕，增强识别能力 ，避免误诊。
参考文献：
[1] 储福棠，呈瑞萍，胡亚美.实用儿科学[M].第6版，北京： 人民卫生出版社，1995.
(收稿日期：2000-10-20), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院儿科，四川南充 637000
关键词：
川北医学院学报000490 中图分类号：R733.71 文献标识码 ：E
文章编号：
患儿，男，4岁，因“发热、乏力、纳差、尿黄17d，加重2d”以“病 毒性肝炎”收入院。入院时查体：T：39℃，R：42次/min，P：180次/min，W：13kg，危重 病容，烦躁不安，神智不清，呼吸深快，重度贫血貌，皮肤粘膜轻度黄染，背部、双下肢可 见多个绿豆大小淤斑，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺(-)，肝肋下3cm，剑下5cm，质中缘钝 ，肝区扣痛，脾肋下3cm，质中缘钝。乙肝两对半：抗-HBs(+);血生化检查：AST：173u/L、 ALT：188u/L、ALP：803u/L、GGT：209u/L、TP：49.1μg/L、Aib:29.2μg/L、TB：32.7 3μmol/L、DB：18.7μmol/L。血常规：Hb:30g/L，其余各项均无明显异常。B超：肝、脾 大。入院诊断为“病毒性肝炎”，并给予相应治疗，第二天，患儿抢救无效死亡。
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尸检及病理切片大体所见：①黄疸。②全身弥漫性斑点状出血(躯干及四肢皮肤、肺、肝、 肾上腺髓质等)。③急性肺出血。④脑水肿。⑤白血病细胞广泛侵润至多器官、组织(唾液腺 、肠腺、心、肺、肝、胰、肾、肾上腺、脾、肠系膜及肝门淋巴结等)。
病理诊断：急性淋巴细胞性白血病(L1型可能性大)。
讨论：此病例为一典型误诊病例。造成误诊的原因如下：病史描述不清，体检及病情分析 不全面，只考虑了发热、纳差、黄疸、肝功轻微异常，而忽视了重度贫血表现。临床上肝功 能异常的病人，如贫血很明显，不应只考虑“肝炎”，还应考虑血液系统疾病。白血病以黄 疸为主要 表现者不多见，而“肝炎”又较常出现黄疸。本病人有黄疸、肝功能异常，考虑到肝脏损害 是正确的，但对其病因的分析不够全面，因为有肝功能损害并不意味就是“肝炎”，此病人 除肝损害表现以外，贫血重、出血趋向明显，应注重血液系统疾病。急性白血病的白血病细 胞广泛侵润而导致多脏器功能受损即可解释肝功能异常，又可解释贫血、出血、肝脾肿大等 临床表现。白血病的首发症状多种多样，不一定都表现为贫血、发热、出血、肝脾淋巴结肿 大，而且有些白血病患者在发病早期外周血白细胞数正常或减少，且可不出现幼稚细胞，常 常被误诊。在临床上，小儿白血病以骨、关节疼痛为首发症状被误诊为风湿与类风湿关节炎 ，以胃肠道出血为首发症状而误诊为消化道溃疡、以胸前区疼痛为首发症状而误诊为心包炎 等等误诊病例不少见，而以黄疸为首发症状而误诊为急性黄疸性肝炎的白血病在临床上鲜有 报道，因此，小儿白血病常与再生障碍性贫血、恶性肿瘤骨转移、风湿与类风湿关节炎、传 染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、其他恶性肿瘤(如神经母细胞瘤等)、骨髓外 造血反应(雅克什贫血、骨髓纤维化及大理石骨病等)、心包炎、脑膜炎、颅神经麻痹、胃肠 道出血、上腔静脉压迫综合征等疾病及症状鉴别。临床医生须对此提高警惕，增强识别能力 ，避免误诊。
参考文献：
[1] 储福棠，呈瑞萍，胡亚美.实用儿科学[M].第6版，北京： 人民卫生出版社，1995.
(收稿日期：2000-10-20), 百拇医药