系统型红斑狼疮伴发假性肠梗阻误诊2例分析
作者：陈兵 刘慧 樊耘 冯金周 贺顺琼
单位：陈兵 樊耘 冯金周 贺顺琼(四川省医科院附属医院外科，四川简阳 641400)；刘慧(南充市卫生学校附属医院内科，四川南充 637000)
关键词：
川北医学院学报00456 中图分类号：R593.24+1 文献标 识码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0070-01
1 临床资料
病例1：女，28岁。教师。因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3d入院。T：36.5℃，头发稀疏，长短不齐。双颧部有扁平红色斑。颜面无水肿，口腔无溃疡，浅表 淋巴结不肿大，心肺阴性。腹部丰满，无胃肠型。上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性 浊音阳性，肠鸣音减弱，四肢未查见异常。腹部X线检查示：十二指肠区见两个液平面，小 肠积气。心电图示：ST—T段改变。尿蛋白+++。血常规：Hb118g/L,WBC6.8×109/L,N:0.77,L:0.24。5a前有单纯胆囊切除术史。入院诊断：小肠粘连性肠梗阻。保守治疗2d，效差。病人再三要求手术，遂行剖腹探查。术中见：大网膜与腹壁、肝缘轻度粘连，腹腔内有淡黄色积液约800ml，十二指肠段及Treitz韧带以远约40cm空肠肠管及相应肠系膜水肿，肠管壁增厚，蠕动差，肠系膜动脉搏动尚可。未见确切梗阻肠段及其它病变。腹腔内置引流管后关腹。自术后第二日起，腹腔引流每日2000ml淡黄色液体。追问病史，病员近1a来有反复发作的双手近端指间关节及双侧膝关节疼痛，在院外曾以“关节炎”治疗，始疑为系统型红斑狼疮。实验室检查：抗核抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗dsDNA阳性。确认为系统型红斑狼疮，以强的松、环磷酰胺治愈。
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病例2：女，45岁。因腹痛、腹胀、呕吐3h入院。查体头发稍干燥，无明显断发现象，双侧颧部色素沉着，浅表淋巴结不肿大，心肺均未查见异常。腹部平坦，无胃肠型，中上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣弱。腹部平片示：全小肠胀气，可见数个液平。尿常规见颗粒管型。3a前曾因阑尾炎行阑尾切除术。入院诊断：小肠粘连性肠梗阻予保守治疗3d，症状不缓解，遂行剖腹探查。术中见腹腔积液约200ml，全小肠系膜水肿，肠壁水肿增厚。大网膜与肠壁粘连，肠管未见粘连及确切梗阻。术后再次采集病史，病 员近1a有反复双下肢肌痛、咽部溃疡。始怀疑有系统型红斑狼疮的可能。实验室检查：抗核抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗dsDNA阳性。得到确诊。予正规激素治愈。
2 讨 论
系统型红斑狼疮(Systemic Lupusergth Ermatsus,SLE)是一种累及多系统多器官具有多种自身抗体的自体免疫性疾病。一般先累及一个系统，以后扩展到多个系统损害。在消化系统中可出现恶心呕吐，腹痛，系因免疫复合物沉积胃肠道血管，发生狼疮性血管炎和栓塞，粘膜下层炎性细胞浸润，引起胃肠道平滑肌痉挛所致。常易误诊为胃肠道疾病[1][2][3]。约有5%的SLE伴有肠道假性梗阻征象 ，特别是胃十二指肠扩张及肠排空延迟[4]。表现为急性痉挛性腹痛，X线检查小肠扩张，可能为水肿所致。并发腹水，常无须手术，糖皮质激素治疗效果好[2]。以上两例属此种情况。
, 百拇医药
此两例误将SLE伴发假性肠梗阻诊断为粘连性肠梗阻，进而误行探查手术，其误诊原因(1)SLE 临床表现多种多样，常以某一系统症状为突出表现，易误诊为某一系统疾病。如网状内皮系 统增生症状突出，易误诊为淋巴瘤，淋巴结核，恶性组织细胞病等[5]，误诊为关 节炎，皮肤病更多见，误诊为坏死性淋巴结炎，难治性溃疡也有报道。(2)接诊医生对SLE认 识不足，特别是以急腹症为主要表现的SLE。两例均有腹痛呕吐及腹胀或肛门停止排气排便等肠梗阻表现，加之均有腹部手术史，将诊断思维导入误区。(3)重视常 见病，多发病，忽视少见病，罕见病。SLE伴发假性肠梗阻发病率仅为5%左右，临床诊断易 被忽略。(4)基本功不扎实，相关学科知识欠缺。SLE在很多教材及专著中均阐述了胃肠道表 现，未引起足够重视。以上两例均将内科病的外科表现误诊为外科病，导致误治。(5)采集 病 史及查体不全面，分析不深入，思维局限，以孤立、静止、片面的观点分析病情，忽略了局部与整体的关系及诊断思维的一元化。例1漏掉了关节痛病史，未将脱发、面部 红斑、心电图改变、蛋白尿综合分析；例2漏掉了双下肢肌痛，未将面部色素沉着、咽部溃 疡、管型尿 有机结合，否则，两例误诊均可避免。实应吸取教训。
, 百拇医药
两例误诊误治提醒我们：加强基本功训练，掌握相关学科知识。“专科化不能代替专业化” 。 知识的局限性和片面性是误诊的主要原因。考虑常见病、多发病时也应想到少见病、罕见病 的可能。病史采集及查体要全面，既要重视一般症状体征，也要重视特殊症状体症，“察微 而知真”。谭百庆等[6]总结临床误诊原因中遗漏阳性体征和采集病史不详细误诊 率达69.8%，可见此为临床通病，确该引起重视。诊断过程中贯彻普遍联系的观点，屏弃孤 立、静止、片面的观点，不能单独地看某一症状、体征，应加以综合考虑，正确进行病情分 析，当可减少误诊误治。
参考文献：
[1] 赵辨.临床皮肤病学[M].第2版，江苏：科技出版社，1989 ，574，574～575.
[2] 赵华月(译).哈里逊内科学[M].第12版，北京：人民出版社 ，1994，1669～1670.
[3] 顾裕民，等.内科急性腹痛误诊探讨[J].临床蔡萃，1997，12(7)：327 .
[4] 石美鑫，等.适用外科学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1997：6 24～644.
[5] 凌绍贤.早期系统性红斑狼疮的临床表现及其诊断[J].新医学，1988， 19：67.
[6] 谭百庆，等.临床误诊原因探析[J].临床误诊误治，1997，10(3)：167 .
(收稿日期：2000-08-29), 百拇医药
单位：陈兵 樊耘 冯金周 贺顺琼(四川省医科院附属医院外科，四川简阳 641400)；刘慧(南充市卫生学校附属医院内科，四川南充 637000)
关键词：
川北医学院学报00456 中图分类号：R593.24+1 文献标 识码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0070-01
1 临床资料
病例1：女，28岁。教师。因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3d入院。T：36.5℃，头发稀疏，长短不齐。双颧部有扁平红色斑。颜面无水肿，口腔无溃疡，浅表 淋巴结不肿大，心肺阴性。腹部丰满，无胃肠型。上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性 浊音阳性，肠鸣音减弱，四肢未查见异常。腹部X线检查示：十二指肠区见两个液平面，小 肠积气。心电图示：ST—T段改变。尿蛋白+++。血常规：Hb118g/L,WBC6.8×109/L,N:0.77,L:0.24。5a前有单纯胆囊切除术史。入院诊断：小肠粘连性肠梗阻。保守治疗2d，效差。病人再三要求手术，遂行剖腹探查。术中见：大网膜与腹壁、肝缘轻度粘连，腹腔内有淡黄色积液约800ml，十二指肠段及Treitz韧带以远约40cm空肠肠管及相应肠系膜水肿，肠管壁增厚，蠕动差，肠系膜动脉搏动尚可。未见确切梗阻肠段及其它病变。腹腔内置引流管后关腹。自术后第二日起，腹腔引流每日2000ml淡黄色液体。追问病史，病员近1a来有反复发作的双手近端指间关节及双侧膝关节疼痛，在院外曾以“关节炎”治疗，始疑为系统型红斑狼疮。实验室检查：抗核抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗dsDNA阳性。确认为系统型红斑狼疮，以强的松、环磷酰胺治愈。
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病例2：女，45岁。因腹痛、腹胀、呕吐3h入院。查体头发稍干燥，无明显断发现象，双侧颧部色素沉着，浅表淋巴结不肿大，心肺均未查见异常。腹部平坦，无胃肠型，中上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣弱。腹部平片示：全小肠胀气，可见数个液平。尿常规见颗粒管型。3a前曾因阑尾炎行阑尾切除术。入院诊断：小肠粘连性肠梗阻予保守治疗3d，症状不缓解，遂行剖腹探查。术中见腹腔积液约200ml，全小肠系膜水肿，肠壁水肿增厚。大网膜与肠壁粘连，肠管未见粘连及确切梗阻。术后再次采集病史，病 员近1a有反复双下肢肌痛、咽部溃疡。始怀疑有系统型红斑狼疮的可能。实验室检查：抗核抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗dsDNA阳性。得到确诊。予正规激素治愈。
2 讨 论
系统型红斑狼疮(Systemic Lupusergth Ermatsus,SLE)是一种累及多系统多器官具有多种自身抗体的自体免疫性疾病。一般先累及一个系统，以后扩展到多个系统损害。在消化系统中可出现恶心呕吐，腹痛，系因免疫复合物沉积胃肠道血管，发生狼疮性血管炎和栓塞，粘膜下层炎性细胞浸润，引起胃肠道平滑肌痉挛所致。常易误诊为胃肠道疾病[1][2][3]。约有5%的SLE伴有肠道假性梗阻征象 ，特别是胃十二指肠扩张及肠排空延迟[4]。表现为急性痉挛性腹痛，X线检查小肠扩张，可能为水肿所致。并发腹水，常无须手术，糖皮质激素治疗效果好[2]。以上两例属此种情况。
, 百拇医药
此两例误将SLE伴发假性肠梗阻诊断为粘连性肠梗阻，进而误行探查手术，其误诊原因(1)SLE 临床表现多种多样，常以某一系统症状为突出表现，易误诊为某一系统疾病。如网状内皮系 统增生症状突出，易误诊为淋巴瘤，淋巴结核，恶性组织细胞病等[5]，误诊为关 节炎，皮肤病更多见，误诊为坏死性淋巴结炎，难治性溃疡也有报道。(2)接诊医生对SLE认 识不足，特别是以急腹症为主要表现的SLE。两例均有腹痛呕吐及腹胀或肛门停止排气排便等肠梗阻表现，加之均有腹部手术史，将诊断思维导入误区。(3)重视常 见病，多发病，忽视少见病，罕见病。SLE伴发假性肠梗阻发病率仅为5%左右，临床诊断易 被忽略。(4)基本功不扎实，相关学科知识欠缺。SLE在很多教材及专著中均阐述了胃肠道表 现，未引起足够重视。以上两例均将内科病的外科表现误诊为外科病，导致误治。(5)采集 病 史及查体不全面，分析不深入，思维局限，以孤立、静止、片面的观点分析病情，忽略了局部与整体的关系及诊断思维的一元化。例1漏掉了关节痛病史，未将脱发、面部 红斑、心电图改变、蛋白尿综合分析；例2漏掉了双下肢肌痛，未将面部色素沉着、咽部溃 疡、管型尿 有机结合，否则，两例误诊均可避免。实应吸取教训。
, 百拇医药
两例误诊误治提醒我们：加强基本功训练，掌握相关学科知识。“专科化不能代替专业化” 。 知识的局限性和片面性是误诊的主要原因。考虑常见病、多发病时也应想到少见病、罕见病 的可能。病史采集及查体要全面，既要重视一般症状体征，也要重视特殊症状体症，“察微 而知真”。谭百庆等[6]总结临床误诊原因中遗漏阳性体征和采集病史不详细误诊 率达69.8%，可见此为临床通病，确该引起重视。诊断过程中贯彻普遍联系的观点，屏弃孤 立、静止、片面的观点，不能单独地看某一症状、体征，应加以综合考虑，正确进行病情分 析，当可减少误诊误治。
参考文献：
[1] 赵辨.临床皮肤病学[M].第2版，江苏：科技出版社，1989 ，574，574～575.
[2] 赵华月(译).哈里逊内科学[M].第12版，北京：人民出版社 ，1994，1669～1670.
[3] 顾裕民，等.内科急性腹痛误诊探讨[J].临床蔡萃，1997，12(7)：327 .
[4] 石美鑫，等.适用外科学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1997：6 24～644.
[5] 凌绍贤.早期系统性红斑狼疮的临床表现及其诊断[J].新医学，1988， 19：67.
[6] 谭百庆，等.临床误诊原因探析[J].临床误诊误治，1997，10(3)：167 .
(收稿日期：2000-08-29), 百拇医药