17例老年人急性脑血管意外合并急性心肌梗塞的临床分析
作者：刘小华 张俊 苟连平
单位：川北医学院附属医院，四川南充 637000
关键词：
川北医学院学报000449
中图分类号：R743.33 文献标识码 ：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0063-02
急性脑血管意外(ACVA)合并急性心肌梗塞(AMI)的发生率和死亡 率都较高，两者相互可成为最危重并发症。现将我院1989年1月至1999年4月收治17例ACVA合 并AMI的情况分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：17例患者均为本院住院患者，男13例，女4例，年龄60～81岁，平 均71岁。其中60～69岁7例，70～79岁8例，80～82岁2例。
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1.2 诊断标准
1.2.1 ACVA诊断：突然出现神经系统功能障碍，经头颅CT证实系脑出血、脑梗塞。
1.2.2 AMI诊断：连续心电图及心肌酶学检测证实。
1.2.3 ACVA、AMI两者入院时已同时发生，或者其中之一先发生，另一疾病紧接着在1wk之内发生。
1.3 临床资料：经头颅CT证实，ACVA中脑梗塞13例，其中颞叶3例，枕叶3例，顶叶2例， 基底节区2例，丘脑1例，多发性脑梗塞2例。脑出血4例，其中内囊2例，脑叶1例，丘脑1例 。入院时已呈昏迷状态4例，运动障碍5例，不同程度语言障碍3例。逐渐出现神志障碍1例。 入院后动态心电图及心肌酶学检查均符合急性心肌梗塞表现，其中，下壁4例，前壁4例，下 壁+后壁3例，前间壁4例，前间壁+下壁2例。入院时已同时存在ACVA及AMI者10例；先出现ACVA，之后出现AMI者5例；先出现AMI，之后出现ACVA者2例。
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1.4 主要治疗手段及预后 脑梗塞以静滴肝素，维脑路通及静推甘露醇为主，无1例溶栓 治疗。出血性脑血管意外患者以静推甘露醇为主。17例患者中，死亡6例，死于心源性休克 1例，室颤1例，脑疝3例，持续性昏迷1wk后死亡1例。
2 讨 论
2.1 临床特点
2.1.1 基础疾病重：17例患者入院前有各种疾病16例，占94.1%，其中高血压10例，冠 心病4例，糖尿病合并冠心病2例，肺心病1例。
2.1.2 AMI临床表现少：由于ACVA使患者语言障碍或昏迷，使AMI症状被掩盖。17例中发 生AMI后有胸闷、心前区疼痛者4例，占23.6%。而ACVA可产生类似心肌缺血或梗塞的心电图 改变，导致临床误诊。脑出血时，脑部自主神经中枢受到压迫等急性紊乱状态引起交感神经 节激动的张力和强度不同，各部心肌复极失去同步性能而引起宽而深的T波倒置[1]，同时，脑出血也可出现T波高尖，类似心肌梗塞的超急性期；另有些患者T波深倒、明显u波及QT间期延长，类似心肌梗塞进展期[2]，但一般不出现异常 Q波。脑出血时倒置T波宽，最低处变钝[2]。然而，形态的差别不是绝对的，心肌 梗塞倒置的T波一般呈对称型，最低处尖锐；但宽的倒八字形T波也可见于急性心肌梗塞进展 期[2]。ACVA合并AMI时，因AMI症状少，ACVA也可导致类AMI心电图异常，故极易 漏诊AMI。综上，对于有ST段抬高及新出现异常Q波的患者应高度怀疑AMI可能，对诊 断AMI尚不确切的患者，连续性心电图及心肌酶学检查很必要。
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2.1.3 并发症多：住院期间发生心律失常13例，占76.4%，与文献报道相似[3]：发生低血压2例，占11.1%，发生酮症酸中毒1例，占5.9%。几乎每例患者均有肺部 感染；其它并发症尚有应激性溃疡、水电解质平衡紊乱等。
2.1.4 病死率高：由于ACVA易掩盖AMI表现，且均系老年患者，有冠心病、糖尿病、高血 压等基础疾病，故继发于ACVA的AMI的患者常发现就诊时间较晚，易出现心律失常、休克严 重并发症，病死率高，尤其是脑出血伴心肌梗塞患者病死率更高，故ACVA患者常规心脏监护 很重要。
2.1.5 治疗方面：本组ACVA并发AMI以脑梗塞居多，占82.4%，而文献报道以出血性脑 血管意外，特别是蛛网膜下腔出血居多[4]。差异较大的原因可能与本组总例数较 少有关。ACVA伴颅内高压用甘露醇脱水治疗可加重心脏负荷，有诱发、加重AMI可能。故基 础疾病较重的ACVA患者使用脱水剂时应警慎，应心电、血压监护。
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2.2 ACVA并AMI机制的探讨
首先，动脉粥样硬化是老年人ACVA与AMI共同病理基础；其次，两者在发病机理上有相互负 面影响。(1)脑血管意外时，颅内压增高及颅内缺血、缺氧，可引起交感神经、迷走神经功 能失调，一方面影响心肌传导系统及心肌复极，导致心电图异常；任何原因致交感神经兴奋 均可促发冠状动脉痉挛[5]，导致心肌缺血，同时交感神经兴奋及通过交感—肾上 腺系统使儿茶酚胺分泌增多，使心肌负荷增加，加重心肌缺血缺氧，易发生AMI[6][7]，临床称之：“脑心综合症”。(2)AMI时，心输出量降低，对脑动脉粥样 硬化患者，可减少脑供血，易发生脑梗塞，这需进一步探讨，同时心输出量下降可加重ACVA 时 脑缺血缺氧。另外，AMI时易形成附壁血栓，栓子脱落可造成脑梗塞。第三，肺心病患者平 常血粘度高[8]，又有较重缺氧，对冠脉、脑血管壁有直接损伤作用，故易发生AC VA合并AMI。第四，治疗方面，当ACVA发生时，因颅内高压用甘露醇等脱水剂可加重心脏负 荷，增加心肌耗氧，诱发或加重AMI。
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2.3 治疗及预防方面探讨
积极治疗高血压、糖尿病、肺心病等基础疾病对预防ACVA、AMI很重要。一旦发生ACVA，应 持续心电监护，用甘露醇等脱水剂时应警惕心脏方面的反应。有人认为β受体阻断剂能对抗 血中儿茶酚胺，减轻ACVA的心脏损害[9]。另外，可用ACEI类药物减轻ACVA致交感 神经亢进，同时减轻因脱水剂所致的电解质失调，防止心肌损害加剧，应留心ACEI对血压的 影响，伴有高血压者较适用ACEI。对脑梗塞合并心肌梗塞患者，在适应症范围内积极溶栓治疗可能是减少病死率的有效途径。
参考文献：
[1] 黄 宛.临床心电图学[M].第五版，北京：人民卫生出版社 ，71～72.
[2] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，等.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，97 .
, http://www.100md.com
[3] Stober T, Anstatt TH, Sen S， et al. Cardiac arrhythmias in subachnoid hemorrhage. Acta Neurochir, 1988,93:37～44.
[4] Diamond T, Murray GD, Lang DA, et al. Subarchnoid hemorrhage masq uerading electrocardiographically as acute myocardial infarction. Heart Lung, 19 84,13:451～457.
[5] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，等.临床冠心病学[M].北京：人民医军出版 社，317.
[6] 赵明伦.脑血管病抢救与康复[M].北京：人民卫生出版社，1993，134～ 222.
, 百拇医药
[7] Butch KS, Hachinski VC, Wilson JX, et al, Cardiac and sympathetic effects of middle cerebral occlusion in the spontaneously hypertensive rat, Brai n Res, 1993, 62:79～86.
[8] 陈灏球，李宗明.内科学[M].第四版，北京：人民卫生出版社，25.
[9] 王明礼，等.β受体阻滞剂治疗蛛网膜下腔出血的随机抽样研究[J].中华神经精神科杂志，1991，24：141～143.
(收稿日期：2000-10-20), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院，四川南充 637000
关键词：
川北医学院学报000449
中图分类号：R743.33 文献标识码 ：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0063-02
急性脑血管意外(ACVA)合并急性心肌梗塞(AMI)的发生率和死亡 率都较高，两者相互可成为最危重并发症。现将我院1989年1月至1999年4月收治17例ACVA合 并AMI的情况分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：17例患者均为本院住院患者，男13例，女4例，年龄60～81岁，平 均71岁。其中60～69岁7例，70～79岁8例，80～82岁2例。
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1.2 诊断标准
1.2.1 ACVA诊断：突然出现神经系统功能障碍，经头颅CT证实系脑出血、脑梗塞。
1.2.2 AMI诊断：连续心电图及心肌酶学检测证实。
1.2.3 ACVA、AMI两者入院时已同时发生，或者其中之一先发生，另一疾病紧接着在1wk之内发生。
1.3 临床资料：经头颅CT证实，ACVA中脑梗塞13例，其中颞叶3例，枕叶3例，顶叶2例， 基底节区2例，丘脑1例，多发性脑梗塞2例。脑出血4例，其中内囊2例，脑叶1例，丘脑1例 。入院时已呈昏迷状态4例，运动障碍5例，不同程度语言障碍3例。逐渐出现神志障碍1例。 入院后动态心电图及心肌酶学检查均符合急性心肌梗塞表现，其中，下壁4例，前壁4例，下 壁+后壁3例，前间壁4例，前间壁+下壁2例。入院时已同时存在ACVA及AMI者10例；先出现ACVA，之后出现AMI者5例；先出现AMI，之后出现ACVA者2例。
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1.4 主要治疗手段及预后 脑梗塞以静滴肝素，维脑路通及静推甘露醇为主，无1例溶栓 治疗。出血性脑血管意外患者以静推甘露醇为主。17例患者中，死亡6例，死于心源性休克 1例，室颤1例，脑疝3例，持续性昏迷1wk后死亡1例。
2 讨 论
2.1 临床特点
2.1.1 基础疾病重：17例患者入院前有各种疾病16例，占94.1%，其中高血压10例，冠 心病4例，糖尿病合并冠心病2例，肺心病1例。
2.1.2 AMI临床表现少：由于ACVA使患者语言障碍或昏迷，使AMI症状被掩盖。17例中发 生AMI后有胸闷、心前区疼痛者4例，占23.6%。而ACVA可产生类似心肌缺血或梗塞的心电图 改变，导致临床误诊。脑出血时，脑部自主神经中枢受到压迫等急性紊乱状态引起交感神经 节激动的张力和强度不同，各部心肌复极失去同步性能而引起宽而深的T波倒置[1]，同时，脑出血也可出现T波高尖，类似心肌梗塞的超急性期；另有些患者T波深倒、明显u波及QT间期延长，类似心肌梗塞进展期[2]，但一般不出现异常 Q波。脑出血时倒置T波宽，最低处变钝[2]。然而，形态的差别不是绝对的，心肌 梗塞倒置的T波一般呈对称型，最低处尖锐；但宽的倒八字形T波也可见于急性心肌梗塞进展 期[2]。ACVA合并AMI时，因AMI症状少，ACVA也可导致类AMI心电图异常，故极易 漏诊AMI。综上，对于有ST段抬高及新出现异常Q波的患者应高度怀疑AMI可能，对诊 断AMI尚不确切的患者，连续性心电图及心肌酶学检查很必要。
, 百拇医药
2.1.3 并发症多：住院期间发生心律失常13例，占76.4%，与文献报道相似[3]：发生低血压2例，占11.1%，发生酮症酸中毒1例，占5.9%。几乎每例患者均有肺部 感染；其它并发症尚有应激性溃疡、水电解质平衡紊乱等。
2.1.4 病死率高：由于ACVA易掩盖AMI表现，且均系老年患者，有冠心病、糖尿病、高血 压等基础疾病，故继发于ACVA的AMI的患者常发现就诊时间较晚，易出现心律失常、休克严 重并发症，病死率高，尤其是脑出血伴心肌梗塞患者病死率更高，故ACVA患者常规心脏监护 很重要。
2.1.5 治疗方面：本组ACVA并发AMI以脑梗塞居多，占82.4%，而文献报道以出血性脑 血管意外，特别是蛛网膜下腔出血居多[4]。差异较大的原因可能与本组总例数较 少有关。ACVA伴颅内高压用甘露醇脱水治疗可加重心脏负荷，有诱发、加重AMI可能。故基 础疾病较重的ACVA患者使用脱水剂时应警慎，应心电、血压监护。
, 百拇医药
2.2 ACVA并AMI机制的探讨
首先，动脉粥样硬化是老年人ACVA与AMI共同病理基础；其次，两者在发病机理上有相互负 面影响。(1)脑血管意外时，颅内压增高及颅内缺血、缺氧，可引起交感神经、迷走神经功 能失调，一方面影响心肌传导系统及心肌复极，导致心电图异常；任何原因致交感神经兴奋 均可促发冠状动脉痉挛[5]，导致心肌缺血，同时交感神经兴奋及通过交感—肾上 腺系统使儿茶酚胺分泌增多，使心肌负荷增加，加重心肌缺血缺氧，易发生AMI[6][7]，临床称之：“脑心综合症”。(2)AMI时，心输出量降低，对脑动脉粥样 硬化患者，可减少脑供血，易发生脑梗塞，这需进一步探讨，同时心输出量下降可加重ACVA 时 脑缺血缺氧。另外，AMI时易形成附壁血栓，栓子脱落可造成脑梗塞。第三，肺心病患者平 常血粘度高[8]，又有较重缺氧，对冠脉、脑血管壁有直接损伤作用，故易发生AC VA合并AMI。第四，治疗方面，当ACVA发生时，因颅内高压用甘露醇等脱水剂可加重心脏负 荷，增加心肌耗氧，诱发或加重AMI。
, 百拇医药
2.3 治疗及预防方面探讨
积极治疗高血压、糖尿病、肺心病等基础疾病对预防ACVA、AMI很重要。一旦发生ACVA，应 持续心电监护，用甘露醇等脱水剂时应警惕心脏方面的反应。有人认为β受体阻断剂能对抗 血中儿茶酚胺，减轻ACVA的心脏损害[9]。另外，可用ACEI类药物减轻ACVA致交感 神经亢进，同时减轻因脱水剂所致的电解质失调，防止心肌损害加剧，应留心ACEI对血压的 影响，伴有高血压者较适用ACEI。对脑梗塞合并心肌梗塞患者，在适应症范围内积极溶栓治疗可能是减少病死率的有效途径。
参考文献：
[1] 黄 宛.临床心电图学[M].第五版，北京：人民卫生出版社 ，71～72.
[2] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，等.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，97 .
, http://www.100md.com
[3] Stober T, Anstatt TH, Sen S， et al. Cardiac arrhythmias in subachnoid hemorrhage. Acta Neurochir, 1988,93:37～44.
[4] Diamond T, Murray GD, Lang DA, et al. Subarchnoid hemorrhage masq uerading electrocardiographically as acute myocardial infarction. Heart Lung, 19 84,13:451～457.
[5] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，等.临床冠心病学[M].北京：人民医军出版 社，317.
[6] 赵明伦.脑血管病抢救与康复[M].北京：人民卫生出版社，1993，134～ 222.
, 百拇医药
[7] Butch KS, Hachinski VC, Wilson JX, et al, Cardiac and sympathetic effects of middle cerebral occlusion in the spontaneously hypertensive rat, Brai n Res, 1993, 62:79～86.
[8] 陈灏球，李宗明.内科学[M].第四版，北京：人民卫生出版社，25.
[9] 王明礼，等.β受体阻滞剂治疗蛛网膜下腔出血的随机抽样研究[J].中华神经精神科杂志，1991，24：141～143.
(收稿日期：2000-10-20), 百拇医药