分析处方提高阿片类镇痛药的合理应用
作者：刘亚风
单位：中国康复研究中心医院药剂科 北京 100077
关键词：镇痛药，阿片类；哌替啶
中国药师000426
摘 要 对两批阿片类镇痛药处方共计2 434张进行对比分析， 存在哌替啶滥用， 过分依赖注射剂， 联合用药还不普遍， 传统用药习惯明显， 截瘫神经痛患者用药时间过长， 没有开展镇痛药临床评价等现象。 两批镇痛药使用相隔一年半进行比较， 合理用药有一定进步。
随机抽查我院阿片类镇痛药处方两批共计2 434张。 对其中不合理用药分析如下：
1 材料与方法
1.1 材料 我院门诊、 住院患者处方共计2 434张， 第1批1995年7月～1996年3月计1 376张， 第2批1997年9月～1998年5月计1 058张， 分别统计病人的情况(姓名、 性别、 年龄、 病案号和诊断)和用药情况(药品名称、 剂型、 规格、 给药途径、 用量、 用药天数)。
, 百拇医药
1.2 方法 世界卫生组织(WHO)推荐的“限定日剂量”(DDD)为药品利用动态的客观指标； 采用“药物利用指数”(DUI)做为分析判断指标。 如DUI>1.0， 说明医生日处方量>DDD； 如果DUI<1.0， 说明医生日处方量
2 结果
2.1 患者基本情况 2 434张处方中男性1 646人次， 女性788人次， 分别占总处方量的67.6%和32.4%。 病人年龄15～84岁。
2.2 用药情况 共涉及阿片类镇痛药9种， 剂型3种。 前3种药品在各疾病中的处方分布频率(%)见表1， 剂型在各疾病中的分布频率(%)见表2， 长期单一用药的药物利用统计见表3。
, 百拇医药
表1 前3种药品在各疾病中的处方分布频率(%) 剂
型
药
品
批
次
占批
处方
癌
痛
截瘫
神经
痛
, 百拇医药
创伤
痛
内脏
痛
其
他
占总
处方
注 射 剂
哌替啶
1
62.5
23.2
12.1
, 百拇医药
21.1
5.8
0.2
59.2
2
55.0
16.8
2.3
27.2
8.4
0.3
芬太尼
1
, 百拇医药
19.4
21.7
2
24.6
24.6
片 剂
吗啡控
缓释片
1
9.3
8.6
0.4
11.6
, 百拇医药
2
14.6
14.1
0.2
0.1
0.1
0.1
表2 剂型在各疾病中的处方分布频率(%) 剂
型
批
次
占批
处方
, 百拇医药
癌
痛
截瘫
神经
痛
创伤
痛
内脏
痛
其
他
占总
处方
注射剂
, 百拇医药
1
83.6
23.5
12.2
40.5
7.0
0.3
83.7
2
83.9
16.9
2.4
51.8
, 百拇医药
12.0
0.7
片 剂
1
16.4
10.8
2.3
0.6
0.4
2.4
16.3
2
16.1
, http://www.100md.com
14.1
0.2
0.1
0.2
1.6
3 分析与讨论表3 长期单一用药的药物利用统计 药 品
批次
给药
途径
总用药量
(mg)
DDD
值
, 百拇医药
DDDs
用药总
天 数
DUI
哌替定
1
IJ
58350
400
145.88
887
0.17
2
, 百拇医药
IJ
6300
15.88
66
0.24
吗啡控
释 片
1
OR
20250
180
112.05
280
, 百拇医药
0.40
2
OR
22920
127.3
263
0.48
3.1 存在一定程度的哌替啶滥用问题
2 434张阿片镇痛药处方中哌替啶占了1 387张， 占总处方量的59.2%， 1 387张哌替啶处方中注射剂处方占了1 370张， 占哌替啶处方的98.8%， 为镇痛药的首选药。 在癌痛、 截瘫神经痛治疗中， 哌替啶分别为504张和190张， 占总处方量分别为20.7%和7.8%， 均为长期给药(见表1)。从镇痛效果和副作用两方面看， 哌替啶都不是最好的镇痛药。
, http://www.100md.com
① 哌替啶镇痛效果欠佳。哌替啶镇痛作用强度仅为吗啡的1/10～1/8。 手术后镇痛， 哌替啶与吗啡的等效用药量分别为150 mg， 10 mg， 手术后用哌替啶使病人达到完全无痛的仅6%， 所以哌替啶不宜为镇痛的首选药。
② 哌替啶神经毒性作用大。 哌替啶镇痛作用持续时间短(2.5～3.5 h)。 并产生毒性代谢产物——去甲哌替啶。 去甲哌替啶在体内半衰期长达13 h， 是哌替啶半衰期的十余倍， 如反复使用， 去甲哌替啶极易在体内蓄积， 引起中枢神经系统的中毒症状， 所以适用于临时给药， 不适合长期给药， 如需长期给药则改用其他阿片类药物。
③ 哌替啶口服给药药效低。 哌替啶口服制剂生物利用度低， 不宜口服， 而注射给药会给长期用药患者带来痛苦。
关于哌替啶的滥用问题具有普遍性， 据河北10家大医院调查， 用于重度癌痛的药物几乎是单一的哌替啶注射液[1]。 两批镇痛药对比分析看， 各批次哌替啶处方与总处方比例下降7.5%， 在癌痛和截瘫神经痛治疗上分别下降6.4%和9.8%， 说明在哌替啶滥用上有所改进。
, 百拇医药
3.2 对注射剂有依赖倾向
2 434张处方中注射剂处方占了2 037张， 占总处方数的83.7%， 明显高于口服剂型处方， 而且两批次对比分析注射剂处方比率无明显变化。
对于阿片类镇痛药， 口服与注射给药相比较不易产生依赖性。 WHO疼痛治疗专家委员会提倡大力发展各种口服剂型， 将口服途径给药作为癌痛治疗原则向各国推荐。 这一原则也应适合其他疼痛的长期治疗。
两批次对比分析， 注射液处方比率虽无明显变化， 但在癌痛和截瘫神经痛治疗中， 注射剂的使用分别下降6.6%和9.8%， 说明两批次在注射剂使用上有改进(见表2)。
3.3 联合用药不普遍
从处方调查中， 患者1日使用两种药的(主要是哌替啶与吗啡控释片或芬太尼的联合使用)， 哌替啶处方190张， 占总处方量的7.8%， 分批次各占2%和15.4%。
, 百拇医药
联合用药可以减少用药量， 增加疗效， 减少耐受性， 但阿片类+阿片类的联合用药有可能增加副作用， 长期用药会更突出， 应提倡阿片类+非阿片类+辅助药的方法。 这一观点应该引起临床重视。
3.4 传统用药习惯较明显
主要表现是用药量偏低， 品种剂型单一， 只有按需给药， 没做到按时给药等。
3.4.1 用药量偏低 长期单一使用的阿片类镇痛药主要是哌替啶、 吗啡控释片两种， 它们的DUI埴均偏低(见表3)。 出现这种现象， 与国家对麻醉药品的医疗管理政策偏严有关， 临床医生“成瘾恐惧症”也是造成麻醉药品医疗消耗量过低的一个重要原因[2]。 只是按需给药， 没做到按时给药， 病人疼痛时打一针哌替啶已成临床医生止痛模式。 应该按药物的有效作用时间， 不间断给药， 便于患者维持衡定有效的体内药物浓度， 在此基础上有疼痛出现时可临时追加。 这一点对癌痛患者尤为重要。 晚期癌痛病人应该采用大剂量超常方案， 如郑继旺等人[1]提出的“镇痛药不受药典规定‘极量’限制”的观点。 以此保证癌痛病人无痛， 改善生活质量， 延长生存时间。
, http://www.100md.com
3.4.2 品种剂型单一 我院2 434张处方， 涉及麻醉药仅9种， 3个剂型。 造成品种剂型单一是因为社会供应， 药房采购， 医生习惯用药等多方原因。 近年发展的控释制剂的优越性应多向临床推荐[3]。 从表1知两批次吗啡控释片分别为9.6%和14.39%， 使用率有所提高， 但占总处方比例仍待提高。 1996年1月卫生部发布《麻醉药品品种目录》共118种， 包括系列产品、 各种剂型和很多复方制剂。
3.5 截瘫神经痛患者用药时间过长 80%连续用药超过7 d。 截瘫患者将来要回归社会， 应该避免“成瘾”， 以免影响今后的生活质量。
3.6 没有开展镇痛药临床评价 2 434张阿片类镇痛药处方在临床应用中， 并无一例开展过临床评价。 许国柱等[4]曾提出过镇痛药临床评价的观点， 用以考察镇痛药效果和不良反应， 指导临床用药。 这并未引起临床足够的重视。 参 考 文 献
, 百拇医药
1，郑继旺，张开镐. 推广镇痛药的应用， 满足我国临床疼痛患者的正当要求. 中国新医药杂志， 1995，4(4)：15～19
2，蔡志基. 我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状的对比及今后的对策. 中国药理学杂志， 1993，9(4)：215～257
3，徐国柱. 硫酸吗啡控释片对晚期癌痛病人镇痛效果临床评价， 中国临床药理学杂志， 1995，11(2)：97
4，许国柱， 蔡志基. 镇痛药临床评价方法研究. 中国新药杂志， 1995，4(4)：20
1999-01-04 收稿 2000-05-04 修回, 百拇医药
单位：中国康复研究中心医院药剂科 北京 100077
关键词：镇痛药，阿片类；哌替啶
中国药师000426
摘 要 对两批阿片类镇痛药处方共计2 434张进行对比分析， 存在哌替啶滥用， 过分依赖注射剂， 联合用药还不普遍， 传统用药习惯明显， 截瘫神经痛患者用药时间过长， 没有开展镇痛药临床评价等现象。 两批镇痛药使用相隔一年半进行比较， 合理用药有一定进步。
随机抽查我院阿片类镇痛药处方两批共计2 434张。 对其中不合理用药分析如下：
1 材料与方法
1.1 材料 我院门诊、 住院患者处方共计2 434张， 第1批1995年7月～1996年3月计1 376张， 第2批1997年9月～1998年5月计1 058张， 分别统计病人的情况(姓名、 性别、 年龄、 病案号和诊断)和用药情况(药品名称、 剂型、 规格、 给药途径、 用量、 用药天数)。
, 百拇医药
1.2 方法 世界卫生组织(WHO)推荐的“限定日剂量”(DDD)为药品利用动态的客观指标； 采用“药物利用指数”(DUI)做为分析判断指标。 如DUI>1.0， 说明医生日处方量>DDD； 如果DUI<1.0， 说明医生日处方量
2 结果
2.1 患者基本情况 2 434张处方中男性1 646人次， 女性788人次， 分别占总处方量的67.6%和32.4%。 病人年龄15～84岁。
2.2 用药情况 共涉及阿片类镇痛药9种， 剂型3种。 前3种药品在各疾病中的处方分布频率(%)见表1， 剂型在各疾病中的分布频率(%)见表2， 长期单一用药的药物利用统计见表3。
, 百拇医药
表1 前3种药品在各疾病中的处方分布频率(%) 剂
型
药
品
批
次
占批
处方
癌
痛
截瘫
神经
痛
, 百拇医药
创伤
痛
内脏
痛
其
他
占总
处方
注 射 剂
哌替啶
1
62.5
23.2
12.1
, 百拇医药
21.1
5.8
0.2
59.2
2
55.0
16.8
2.3
27.2
8.4
0.3
芬太尼
1
, 百拇医药
19.4
21.7
2
24.6
24.6
片 剂
吗啡控
缓释片
1
9.3
8.6
0.4
11.6
, 百拇医药
2
14.6
14.1
0.2
0.1
0.1
0.1
表2 剂型在各疾病中的处方分布频率(%) 剂
型
批
次
占批
处方
, 百拇医药
癌
痛
截瘫
神经
痛
创伤
痛
内脏
痛
其
他
占总
处方
注射剂
, 百拇医药
1
83.6
23.5
12.2
40.5
7.0
0.3
83.7
2
83.9
16.9
2.4
51.8
, 百拇医药
12.0
0.7
片 剂
1
16.4
10.8
2.3
0.6
0.4
2.4
16.3
2
16.1
, http://www.100md.com
14.1
0.2
0.1
0.2
1.6
3 分析与讨论表3 长期单一用药的药物利用统计 药 品
批次
给药
途径
总用药量
(mg)
DDD
值
, 百拇医药
DDDs
用药总
天 数
DUI
哌替定
1
IJ
58350
400
145.88
887
0.17
2
, 百拇医药
IJ
6300
15.88
66
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吗啡控
释 片
1
OR
20250
180
112.05
280
, 百拇医药
0.40
2
OR
22920
127.3
263
0.48
3.1 存在一定程度的哌替啶滥用问题
2 434张阿片镇痛药处方中哌替啶占了1 387张， 占总处方量的59.2%， 1 387张哌替啶处方中注射剂处方占了1 370张， 占哌替啶处方的98.8%， 为镇痛药的首选药。 在癌痛、 截瘫神经痛治疗中， 哌替啶分别为504张和190张， 占总处方量分别为20.7%和7.8%， 均为长期给药(见表1)。从镇痛效果和副作用两方面看， 哌替啶都不是最好的镇痛药。
, http://www.100md.com
① 哌替啶镇痛效果欠佳。哌替啶镇痛作用强度仅为吗啡的1/10～1/8。 手术后镇痛， 哌替啶与吗啡的等效用药量分别为150 mg， 10 mg， 手术后用哌替啶使病人达到完全无痛的仅6%， 所以哌替啶不宜为镇痛的首选药。
② 哌替啶神经毒性作用大。 哌替啶镇痛作用持续时间短(2.5～3.5 h)。 并产生毒性代谢产物——去甲哌替啶。 去甲哌替啶在体内半衰期长达13 h， 是哌替啶半衰期的十余倍， 如反复使用， 去甲哌替啶极易在体内蓄积， 引起中枢神经系统的中毒症状， 所以适用于临时给药， 不适合长期给药， 如需长期给药则改用其他阿片类药物。
③ 哌替啶口服给药药效低。 哌替啶口服制剂生物利用度低， 不宜口服， 而注射给药会给长期用药患者带来痛苦。
关于哌替啶的滥用问题具有普遍性， 据河北10家大医院调查， 用于重度癌痛的药物几乎是单一的哌替啶注射液[1]。 两批镇痛药对比分析看， 各批次哌替啶处方与总处方比例下降7.5%， 在癌痛和截瘫神经痛治疗上分别下降6.4%和9.8%， 说明在哌替啶滥用上有所改进。
, 百拇医药
3.2 对注射剂有依赖倾向
2 434张处方中注射剂处方占了2 037张， 占总处方数的83.7%， 明显高于口服剂型处方， 而且两批次对比分析注射剂处方比率无明显变化。
对于阿片类镇痛药， 口服与注射给药相比较不易产生依赖性。 WHO疼痛治疗专家委员会提倡大力发展各种口服剂型， 将口服途径给药作为癌痛治疗原则向各国推荐。 这一原则也应适合其他疼痛的长期治疗。
两批次对比分析， 注射液处方比率虽无明显变化， 但在癌痛和截瘫神经痛治疗中， 注射剂的使用分别下降6.6%和9.8%， 说明两批次在注射剂使用上有改进(见表2)。
3.3 联合用药不普遍
从处方调查中， 患者1日使用两种药的(主要是哌替啶与吗啡控释片或芬太尼的联合使用)， 哌替啶处方190张， 占总处方量的7.8%， 分批次各占2%和15.4%。
, 百拇医药
联合用药可以减少用药量， 增加疗效， 减少耐受性， 但阿片类+阿片类的联合用药有可能增加副作用， 长期用药会更突出， 应提倡阿片类+非阿片类+辅助药的方法。 这一观点应该引起临床重视。
3.4 传统用药习惯较明显
主要表现是用药量偏低， 品种剂型单一， 只有按需给药， 没做到按时给药等。
3.4.1 用药量偏低 长期单一使用的阿片类镇痛药主要是哌替啶、 吗啡控释片两种， 它们的DUI埴均偏低(见表3)。 出现这种现象， 与国家对麻醉药品的医疗管理政策偏严有关， 临床医生“成瘾恐惧症”也是造成麻醉药品医疗消耗量过低的一个重要原因[2]。 只是按需给药， 没做到按时给药， 病人疼痛时打一针哌替啶已成临床医生止痛模式。 应该按药物的有效作用时间， 不间断给药， 便于患者维持衡定有效的体内药物浓度， 在此基础上有疼痛出现时可临时追加。 这一点对癌痛患者尤为重要。 晚期癌痛病人应该采用大剂量超常方案， 如郑继旺等人[1]提出的“镇痛药不受药典规定‘极量’限制”的观点。 以此保证癌痛病人无痛， 改善生活质量， 延长生存时间。
, http://www.100md.com
3.4.2 品种剂型单一 我院2 434张处方， 涉及麻醉药仅9种， 3个剂型。 造成品种剂型单一是因为社会供应， 药房采购， 医生习惯用药等多方原因。 近年发展的控释制剂的优越性应多向临床推荐[3]。 从表1知两批次吗啡控释片分别为9.6%和14.39%， 使用率有所提高， 但占总处方比例仍待提高。 1996年1月卫生部发布《麻醉药品品种目录》共118种， 包括系列产品、 各种剂型和很多复方制剂。
3.5 截瘫神经痛患者用药时间过长 80%连续用药超过7 d。 截瘫患者将来要回归社会， 应该避免“成瘾”， 以免影响今后的生活质量。
3.6 没有开展镇痛药临床评价 2 434张阿片类镇痛药处方在临床应用中， 并无一例开展过临床评价。 许国柱等[4]曾提出过镇痛药临床评价的观点， 用以考察镇痛药效果和不良反应， 指导临床用药。 这并未引起临床足够的重视。 参 考 文 献
, 百拇医药
1，郑继旺，张开镐. 推广镇痛药的应用， 满足我国临床疼痛患者的正当要求. 中国新医药杂志， 1995，4(4)：15～19
2，蔡志基. 我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状的对比及今后的对策. 中国药理学杂志， 1993，9(4)：215～257
3，徐国柱. 硫酸吗啡控释片对晚期癌痛病人镇痛效果临床评价， 中国临床药理学杂志， 1995，11(2)：97
4，许国柱， 蔡志基. 镇痛药临床评价方法研究. 中国新药杂志， 1995，4(4)：20
1999-01-04 收稿 2000-05-04 修回, 百拇医药