右前隐匿性旁路的心电生理特点和射频消融治疗
作者：江洪 黄从新 唐其柱 陈芳 杨剑雪 李庚山
单位：武汉，湖北医科大学附属第一医院心内科 430060
关键词：右前房室旁路；房室折返性心动过速；心电；图；射频消融
中华心律失常学杂志000404 【摘要】 目的 评价28例右前隐匿性房室旁路(右前 旁路) 的电生理特点和射频消融治疗。 方法 分析房室折返性心动过速( at rioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的体表心电图和经食管心电图逆行P波特点 ，比较消融前后的室房(VA)传导变化。 结果 28例患者AVRT的Ⅱ 、 Ⅲ、aVF导联逆行P波均为直立正向，Ⅰ和aVL导联逆行P波可直立(15例)或负向(13例)，V1 导联逆行P波均为负向，20例V1的逆行P波与QRS终末部相连而呈rSr′型。心室程序刺激14 例显示VA传导恒定，14例表现部分(10例)或完全(4例)VA递减传导，其中10例为未成年患者 。28例有效消融靶点位于三尖瓣环前上部(左前斜位的9～11点)。14例VA传导恒定者右心室 起搏下标测和消融，旁路传导阻断后VA分离；14例VA递减传导者诱发AVRT标测和消融，旁路 阻断后有较强的正常VA逆传。 结论 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联逆行P波 直立 正向，V1导联逆行P波负向是右前旁路参与AVRT的重要心电图特点。部分患者(尤其是未成 年者)正常VA传导能力较强，诱发AVRT、标测和消融易获成功。
, 百拇医药
Electrophysiologic features and radiofrequency catheter ablation of r ight anterior concealed atrioventricular accessory pathway
JIANG Hon g HUANG Congxin TANG Qizhu et al
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060,China)
【Abstract】 Objectives To evaluate the electrophysi ol ogic features and radiofrequency catheter ablation (RFCA) in patients with right anterior concealed atrioventricular accessory pathway (RA-AP).Meth ods During atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) the feature s of retrograde P wave were analyzed on surface electrocardiogram (ECG) and tran sesophageal electrocardiogram (ESO).Ventriculoatrial (VA) conduction was assess ed before and after ablation of RA-AP. Results During AVR T all patients had positive upright P wave on lead Ⅱ，Ⅲ and aVF,some patients had positive upright (15 cases )and negative-down (13 cases )P wave on lead Ⅰ an d aVL.All patients had negative-down P wave on lead V1 and some had rSr′ co m plex on this lead (20 cases).During S1S2programmed stimulation at right vent ric ular apex,the VA conduction of fourteen patients unchanged and other 14 patients had partially (10 cases )or fully (4 cases) decremental VA conduction.Patients who had decremental VA conduction were adolescents.The successful ablation targe ts were located at supra-anterior part of tricuspid in all patients.Fourteen patients with unchangeable VA conduction were treated during right ventricular p acing and had VA disassociation after ablation of RA-AP.Fourteen patients with decremental VA conduction were treated during AVRT and revealed good VA conducti on via atrioventricular node after block of RA-AP. Conclusion The upright P wave on inferior leads and negative-down P wave on lead V 1 may be important features in AVRT caused by RA-AP.Some patients,especially in adolescents,may have good VA conduction via atrioventricu lar node and it is easier to induce AVRT,mapping and to ablate the RA-AP succes sfully in these patients.
, 百拇医药
【Key words】 Right anterior accessory pathway; Atri oventricular reentrant tachycardia; Electrocardiogram; Radiofrequency catheter ablation
右前游离壁是右侧隐匿性旁路的好发部位，这种旁路参与房室折返性 心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的心电生理变化有其特殊性 [1]。本组分析28例患者旁路消融前后的电生理资料，探讨其心电生理特点和消融方 法。
资料和方法
病例来源 1996年2月～1999年12月间在我院接受射频消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)治疗的28例患者为分析对象。男性17例，女性11例。年龄7～51(20.6±12 .2)岁，其中7～16(11.6±2.8)岁的未成年人15例。心动过速病史2～17年，抗心律失常 药物治疗难以有效预防发作。体格检查和超声心动图检查提示心脏结构正常。
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心电图检查 所有患者RFCA前均进行经食管心电生理检查以明确房室传导功能并诱发心 动过速，记录12导联心电图和食管导联心电图。分析逆行P波形态，比较V1导联逆行P波(P V1)和经食管导联心电图逆行P波(PE)的时距。
心内电生理检查和RFCA治疗 常规穿刺静脉和放置电极导管后记录高位右心房(HRA)、 希氏束(HBE)、右心室心尖部(RVA)、冠状静脉窦(CS)心内电图和体表导联心电图。分别经心 房和心室S1S1和S1S2刺激，明确房室(AV)和室房(VA)传导特点，诱发心动过速并 分析其电生理特征。经右侧股静脉插入大头电极导管(替换希氏束导管)至右心房，左前斜位 透视下，以显示旁路逆传的频率刺激右心室或诱发AVRT后标测三尖瓣环各区，确定消融靶点 ，以30～50 W的功率(23例)或60℃(5例)温控消融。阻断旁路后重复心房和心室刺激评价消 融效果，右心室心尖部刺激时出现VA分离、VA递减传导且希氏束导联上心房波领先、或静脉 注射三磷酸腺苷后出现VA阻滞者为消融成功。
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统计学分析 电生理参数以均数±标准差表示，计数资料以x值检验其统计学差异 。
随访 术后3 d复查经食管电生理检查，不能诱发AVRT者出院随诊。
结 果
1.心电图特点 28例患者静息心电图正常。经食管电生理检查均能诱发AVRT，逆行P波 位于QRS之后，RP/RR<0.5。逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为直立正向波；Ⅰ、aVL导联15例
图1 右前隐匿性旁路参 与房室折返性心动过速的心电图特点
图2 右前隐匿性旁路参与房室折返性心动过速的心电图特点
, http://www.100md.com
为直立正向波(图1)，13例倒置负向波(图2)；V1导联为倒置负向波，20例逆行P波起始与Q RS的终末部相连，使QRS的形态呈rSr′形而类同不完全性右束支阻滞(图2)；经食管导联心 电图的 逆行P波远离QRS，RP间期为(160±12) ms，PE明显滞后于PV1，PV1-PE间 期为(38±9) ms。
2.电生理表现 心房和心室程序刺激均易重复诱发心动过速，心房激动顺序以HRA 3～4和HBE明显超前CS各段。心室S1S1和S1S2刺激显示3种VA传导特点：(1)14 例 显示恒定VA传导，VA激动顺序与AVRT一致；(2)10例显示部分递减传导，S1S1和S1S 2间期较短时VA间期恒定且激动顺序与AVRT一致(图3)；(3)4例不同的S1S1和S1S2间 期均显示VA递减传导，VA激动顺序以HBE领先而不同于AVRT。14例VA间期恒定者10例为成 年人，4例为患儿；14例VA呈递减或部分递减传导者4例为成年人，10例为患儿，可见未成年 患儿有较强的正常VA传导能力，P<0.001。
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图3 S 1S2刺激心室(左)见V2A2长于V1A1但A波激动顺序同房室折返性心动过速(右)
3.靶点标测和消融 28例患者有效消融靶点位于三尖瓣环的右前上部(左前斜位9～11点 )。14例RVA刺激无递减传导者在心室起搏下标测和消融，阻断旁路后显示VA分离。14例VA呈 递减或部分递减传导者诱发心动过速后标测和消融，有效消融表现为心动过速终止于VA传导 。10例消融前VA部分递减传导者阻断旁路后VA呈递减传导且HBE房波领先，4例消融前VA递减 传导者阻断旁路后室房传导特点不变，注射三磷酸腺苷后见VA阻滞。
4.随访 28例患者术后随访2～28个月，2例患者AVRT复发，经再次消融获得成功。
讨 论
, 百拇医药
本组结果发现右前旁路参与的AVRT其心电图表现为下壁导联逆行P波直立，这一特点既 不同于房室结折返性心动过速，也有别于其它部位旁路引起的AVRT而类同于某些房性心动过 速，临床诊断中应加以注意，有时需根据是否并存房室阻滞或对特殊药物(如三磷酸腺苷)的 反应予以鉴别[2]。部分患者V1导联倒置逆行P波的起始部对QRS的终末部产生明 显影响，使QRS出现伪r′波(rSr′)，这一表现与晚近提出的“V1导联伪r′波是房室结折 返 性心动过速的特征性表现”之论点相悖[3]，但仔细分析可见房室结折返性心动过 速的伪r′波其形成主要与逆行P波的终末部有关，即逆行P波重叠在QRS的后半部，逆行P波 的 终末部是伪r′波的主要成份，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS形成伪s波则是与之一致的表现。右前旁 路引起的AVRT在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联逆行P波位于QRS之后而不形成伪s波。此外，经食管导联心 电图的逆行P波远离QRS，PV1-PE时距大于30 ms也是支持AVRT的依据。
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右前旁路引起的AVRT其电生理检查和消融本应无特殊之处[1]，但本组发现部 分患者(尤其是未成年患儿)其正常房室传导系统的逆传能力较强，消融过程中有其特殊性(1 )常规电生理检查中部分患者心室程序刺激在HBE上显示VA逐渐延长，仅在一定的刺激频率和 期前刺激配对间期才显示恒定的VA传导，此时应注意分析邻近三尖瓣环前侧壁的HRA3 ～4的A波，该波超前HBE则提示右前旁路存在的可能性大；(2)少数患者各种心室刺激均 难以显示旁路逆传，此时应诱发心动过速后分析其特点，且应仔细标测三尖瓣环以确定心动 过速的性质和判断旁路部位；(3)靶点标测应根据正常房室传导系统的逆传能力，心室刺激 易于显示旁路逆传者可在起搏心律下寻找靶点和指导消融，而正常房室传导系统的逆传能力 强者则应诱发心动过速标测和消融，且术后应详细进行电生理检查以评价消融效果，必要时 须进行ATP试验来判断消融终点。
参 考 文 献
1，商丽华，胡大一，杨新春，等.右侧隐匿性房室旁路的临床电生理特点.中国心 脏起搏与心电生理杂志，1996，10：167.
2，刘昌慧，江洪，黄从新，等.隐匿性房室旁路心电图定位特征探讨.中国心脏起搏与心电 生理杂志，1998，12：74-76.
3，Kalbfleisch SJ,El-Atassi R,Calkins H,et al.Differentiation of paroxysmal nar row QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram.J Am Coll Card iol,1993,21∶85-89., http://www.100md.com
单位：武汉，湖北医科大学附属第一医院心内科 430060
关键词：右前房室旁路；房室折返性心动过速；心电；图；射频消融
中华心律失常学杂志000404 【摘要】 目的 评价28例右前隐匿性房室旁路(右前 旁路) 的电生理特点和射频消融治疗。 方法 分析房室折返性心动过速( at rioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的体表心电图和经食管心电图逆行P波特点 ，比较消融前后的室房(VA)传导变化。 结果 28例患者AVRT的Ⅱ 、 Ⅲ、aVF导联逆行P波均为直立正向，Ⅰ和aVL导联逆行P波可直立(15例)或负向(13例)，V1 导联逆行P波均为负向，20例V1的逆行P波与QRS终末部相连而呈rSr′型。心室程序刺激14 例显示VA传导恒定，14例表现部分(10例)或完全(4例)VA递减传导，其中10例为未成年患者 。28例有效消融靶点位于三尖瓣环前上部(左前斜位的9～11点)。14例VA传导恒定者右心室 起搏下标测和消融，旁路传导阻断后VA分离；14例VA递减传导者诱发AVRT标测和消融，旁路 阻断后有较强的正常VA逆传。 结论 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联逆行P波 直立 正向，V1导联逆行P波负向是右前旁路参与AVRT的重要心电图特点。部分患者(尤其是未成 年者)正常VA传导能力较强，诱发AVRT、标测和消融易获成功。
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Electrophysiologic features and radiofrequency catheter ablation of r ight anterior concealed atrioventricular accessory pathway
JIANG Hon g HUANG Congxin TANG Qizhu et al
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060,China)
【Abstract】 Objectives To evaluate the electrophysi ol ogic features and radiofrequency catheter ablation (RFCA) in patients with right anterior concealed atrioventricular accessory pathway (RA-AP).Meth ods During atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) the feature s of retrograde P wave were analyzed on surface electrocardiogram (ECG) and tran sesophageal electrocardiogram (ESO).Ventriculoatrial (VA) conduction was assess ed before and after ablation of RA-AP. Results During AVR T all patients had positive upright P wave on lead Ⅱ，Ⅲ and aVF,some patients had positive upright (15 cases )and negative-down (13 cases )P wave on lead Ⅰ an d aVL.All patients had negative-down P wave on lead V1 and some had rSr′ co m plex on this lead (20 cases).During S1S2programmed stimulation at right vent ric ular apex,the VA conduction of fourteen patients unchanged and other 14 patients had partially (10 cases )or fully (4 cases) decremental VA conduction.Patients who had decremental VA conduction were adolescents.The successful ablation targe ts were located at supra-anterior part of tricuspid in all patients.Fourteen patients with unchangeable VA conduction were treated during right ventricular p acing and had VA disassociation after ablation of RA-AP.Fourteen patients with decremental VA conduction were treated during AVRT and revealed good VA conducti on via atrioventricular node after block of RA-AP. Conclusion The upright P wave on inferior leads and negative-down P wave on lead V 1 may be important features in AVRT caused by RA-AP.Some patients,especially in adolescents,may have good VA conduction via atrioventricu lar node and it is easier to induce AVRT,mapping and to ablate the RA-AP succes sfully in these patients.
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【Key words】 Right anterior accessory pathway; Atri oventricular reentrant tachycardia; Electrocardiogram; Radiofrequency catheter ablation
右前游离壁是右侧隐匿性旁路的好发部位，这种旁路参与房室折返性 心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的心电生理变化有其特殊性 [1]。本组分析28例患者旁路消融前后的电生理资料，探讨其心电生理特点和消融方 法。
资料和方法
病例来源 1996年2月～1999年12月间在我院接受射频消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)治疗的28例患者为分析对象。男性17例，女性11例。年龄7～51(20.6±12 .2)岁，其中7～16(11.6±2.8)岁的未成年人15例。心动过速病史2～17年，抗心律失常 药物治疗难以有效预防发作。体格检查和超声心动图检查提示心脏结构正常。
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心电图检查 所有患者RFCA前均进行经食管心电生理检查以明确房室传导功能并诱发心 动过速，记录12导联心电图和食管导联心电图。分析逆行P波形态，比较V1导联逆行P波(P V1)和经食管导联心电图逆行P波(PE)的时距。
心内电生理检查和RFCA治疗 常规穿刺静脉和放置电极导管后记录高位右心房(HRA)、 希氏束(HBE)、右心室心尖部(RVA)、冠状静脉窦(CS)心内电图和体表导联心电图。分别经心 房和心室S1S1和S1S2刺激，明确房室(AV)和室房(VA)传导特点，诱发心动过速并 分析其电生理特征。经右侧股静脉插入大头电极导管(替换希氏束导管)至右心房，左前斜位 透视下，以显示旁路逆传的频率刺激右心室或诱发AVRT后标测三尖瓣环各区，确定消融靶点 ，以30～50 W的功率(23例)或60℃(5例)温控消融。阻断旁路后重复心房和心室刺激评价消 融效果，右心室心尖部刺激时出现VA分离、VA递减传导且希氏束导联上心房波领先、或静脉 注射三磷酸腺苷后出现VA阻滞者为消融成功。
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统计学分析 电生理参数以均数±标准差表示，计数资料以x值检验其统计学差异 。
随访 术后3 d复查经食管电生理检查，不能诱发AVRT者出院随诊。
结 果
1.心电图特点 28例患者静息心电图正常。经食管电生理检查均能诱发AVRT，逆行P波 位于QRS之后，RP/RR<0.5。逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为直立正向波；Ⅰ、aVL导联15例
图1 右前隐匿性旁路参 与房室折返性心动过速的心电图特点
图2 右前隐匿性旁路参与房室折返性心动过速的心电图特点
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为直立正向波(图1)，13例倒置负向波(图2)；V1导联为倒置负向波，20例逆行P波起始与Q RS的终末部相连，使QRS的形态呈rSr′形而类同不完全性右束支阻滞(图2)；经食管导联心 电图的 逆行P波远离QRS，RP间期为(160±12) ms，PE明显滞后于PV1，PV1-PE间 期为(38±9) ms。
2.电生理表现 心房和心室程序刺激均易重复诱发心动过速，心房激动顺序以HRA 3～4和HBE明显超前CS各段。心室S1S1和S1S2刺激显示3种VA传导特点：(1)14 例 显示恒定VA传导，VA激动顺序与AVRT一致；(2)10例显示部分递减传导，S1S1和S1S 2间期较短时VA间期恒定且激动顺序与AVRT一致(图3)；(3)4例不同的S1S1和S1S2间 期均显示VA递减传导，VA激动顺序以HBE领先而不同于AVRT。14例VA间期恒定者10例为成 年人，4例为患儿；14例VA呈递减或部分递减传导者4例为成年人，10例为患儿，可见未成年 患儿有较强的正常VA传导能力，P<0.001。
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图3 S 1S2刺激心室(左)见V2A2长于V1A1但A波激动顺序同房室折返性心动过速(右)
3.靶点标测和消融 28例患者有效消融靶点位于三尖瓣环的右前上部(左前斜位9～11点 )。14例RVA刺激无递减传导者在心室起搏下标测和消融，阻断旁路后显示VA分离。14例VA呈 递减或部分递减传导者诱发心动过速后标测和消融，有效消融表现为心动过速终止于VA传导 。10例消融前VA部分递减传导者阻断旁路后VA呈递减传导且HBE房波领先，4例消融前VA递减 传导者阻断旁路后室房传导特点不变，注射三磷酸腺苷后见VA阻滞。
4.随访 28例患者术后随访2～28个月，2例患者AVRT复发，经再次消融获得成功。
讨 论
, 百拇医药
本组结果发现右前旁路参与的AVRT其心电图表现为下壁导联逆行P波直立，这一特点既 不同于房室结折返性心动过速，也有别于其它部位旁路引起的AVRT而类同于某些房性心动过 速，临床诊断中应加以注意，有时需根据是否并存房室阻滞或对特殊药物(如三磷酸腺苷)的 反应予以鉴别[2]。部分患者V1导联倒置逆行P波的起始部对QRS的终末部产生明 显影响，使QRS出现伪r′波(rSr′)，这一表现与晚近提出的“V1导联伪r′波是房室结折 返 性心动过速的特征性表现”之论点相悖[3]，但仔细分析可见房室结折返性心动过 速的伪r′波其形成主要与逆行P波的终末部有关，即逆行P波重叠在QRS的后半部，逆行P波 的 终末部是伪r′波的主要成份，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS形成伪s波则是与之一致的表现。右前旁 路引起的AVRT在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联逆行P波位于QRS之后而不形成伪s波。此外，经食管导联心 电图的逆行P波远离QRS，PV1-PE时距大于30 ms也是支持AVRT的依据。
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右前旁路引起的AVRT其电生理检查和消融本应无特殊之处[1]，但本组发现部 分患者(尤其是未成年患儿)其正常房室传导系统的逆传能力较强，消融过程中有其特殊性(1 )常规电生理检查中部分患者心室程序刺激在HBE上显示VA逐渐延长，仅在一定的刺激频率和 期前刺激配对间期才显示恒定的VA传导，此时应注意分析邻近三尖瓣环前侧壁的HRA3 ～4的A波，该波超前HBE则提示右前旁路存在的可能性大；(2)少数患者各种心室刺激均 难以显示旁路逆传，此时应诱发心动过速后分析其特点，且应仔细标测三尖瓣环以确定心动 过速的性质和判断旁路部位；(3)靶点标测应根据正常房室传导系统的逆传能力，心室刺激 易于显示旁路逆传者可在起搏心律下寻找靶点和指导消融，而正常房室传导系统的逆传能力 强者则应诱发心动过速标测和消融，且术后应详细进行电生理检查以评价消融效果，必要时 须进行ATP试验来判断消融终点。
参 考 文 献
1，商丽华，胡大一，杨新春，等.右侧隐匿性房室旁路的临床电生理特点.中国心 脏起搏与心电生理杂志，1996，10：167.
2，刘昌慧，江洪，黄从新，等.隐匿性房室旁路心电图定位特征探讨.中国心脏起搏与心电 生理杂志，1998，12：74-76.
3，Kalbfleisch SJ,El-Atassi R,Calkins H,et al.Differentiation of paroxysmal nar row QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram.J Am Coll Card iol,1993,21∶85-89., http://www.100md.com