气管切开对重型颅脑损伤预后的影响
作者：计绍云 阙思伟
单位：湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003
关键词：脑损伤；外科学；气管切开术；预后
湖南医学000414 [中图分类号] R651.15；R653 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0269-02
选择本院1992～1999年280例有血气分析或血氧饱和度资料的重型颅脑损伤病例，分两组进行回顾性对比研究。探讨气管切开对重型颅脑损伤预后的影响，结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 280例随机分为两组，每组140例。气管切开组(气切组)：年龄在10岁以下8例，10～50岁100例，50岁以上32例，平均43岁；未作气管切开组(对照组)：年龄在10岁以下19例，10～50岁101例，50岁以上20例，平均39岁。两组病人在手术、脱水剂、抗炎、神经代谢、激素、止血等治疗上无明显区别。病人均经头部CT检查，GCS计分≤8分。
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1.2 临床表现 气切组：GCS评分3～5分者82例(58.6%)，6～8分者58例(41.4%)；开放性颅脑损伤13例，硬膜外血肿28例，硬膜下血肿49例，后颅凹血肿4例，混合型血肿26例，原发性脑干损伤4例，脑挫裂伤16例。有脑疝征者89例，呼吸道不通畅或神经源性肺水肿者46例。对照组：GCS评分3～5分者44例(31.4%)，6～8分者96例(68.6%)；开放性颅脑损伤10例，硬膜外血肿32例，硬膜下血肿52例，后颅凹血肿2例，混合型血肿28例，脑干损伤2例，脑挫裂伤14例。有脑疝征者82例，呼吸道不通畅或神经源性肺水肿者40例。
1.3 结果 气切组死亡31例(22.14%)，其中2例死于气管内大出血。肺部严重感染9例(6.4%)，其中切开前感染2例。低氧血症24例(17.1%)。对照组死亡57例(40.7%)，严重肺部感染45例(32.14%)，低氧血症46例(32.9%)，详见附表。
附表 气管切开对重型颅脑损伤患者愈后的影响 组别
, 百拇医药
手术
死亡
肺部感染
低氧血症
气切组
105
31
9
24
对照组
96
57
45
, http://www.100md.com 46
χ2
11.203
29.734
9.219
P值
<0.01
<0.01
<0.01
由附表可见，气切组肺部感染和低氧血症发生率明显低于对照组，差异有显著性(P<0.01)，而且病死率也有明显下降。
2 讨论
, 百拇医药 重型颅脑损伤后，早期低氧血症的发生率为48%～72%[1]。患者因创伤、窒息、昏迷，其吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物排出困难以及呕吐物或胃内容物返流误吸，肺泡表面活性物质分泌不足，肺间质水肿，肺泡内渗液，肺不张，而发生低氧血症，严重者出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。目前认为颅脑损伤继发ARDS的发生率仅次于肺部损伤居第二位，误吸是颅脑损伤继发ARDS的最主要诱因[2]，一旦发生病死率极高。少数严重颅脑损伤病人可并发神经源性肺水肿，表现为呼吸困难，气道溢粉红色泡沫样痰，双肺布满湿音，胸片或CT示肺间质水肿，大片云雾状、片状阴影。PaO2<10.67 kPa。早期的气道阻塞不畅、肺水肿、肺不张，导致气体弥散功能障碍，通气/血流比值失调，影响肺的气体交换，从而产生低氧血症和二氧化碳潴留；脑缺氧导致脑代谢性酸中毒，脑微循环障碍，加重脑水肿，进一步加重颅内压增高形成恶性循环。低氧血症，二氧化碳潴留也使心、肾、肝、消化道等脏器受损，加重病情，甚至出现多器官功能衰竭。另外，由于机体遭受重创，负氮平衡，机体抵抗力下降，致肺部感染，也是重型颅脑损伤病人的常见并发症的死亡原因之一。
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早期气管切开能够：①消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响。②使呼吸道死腔从150 ml减少到50 ml，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率。③有利于分泌物排出，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张。④便于吸痰，减少误吸，预防ARDS的发生，同时可刺激病人咳嗽排痰，促进肺泡膨胀，增强肺气体交换能力。⑤如有带囊气管套管，可直接接呼吸机行人工呼吸。
在积极治疗原发性颅脑损伤的基础上如发现病人排痰不畅、窒息或估计病人短时间内不能清醒者，应尽早气管切开，以保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，预防肺部感染。作者认为，重型颅脑损伤患者气管切开适应证如下：①颅脑损伤严重，昏迷程度深，估计昏迷时间长者。②年老，体质差，咳嗽无力及抵抗力差者。③长期大量吸烟，且有慢性呼吸道感染者。④合并有其它脏器功能损伤，可能造成低氧血症或呼吸困难者。如有面颅损伤，胸部严重损伤，呼吸道烧伤，颈髓损伤等。⑤呕吐频繁，颅底骨折严重而有大量出血或脑脊液漏，易造成误吸者。⑥有呼吸暂停、鼾式呼吸等呼吸衰竭征象者。⑦呼吸>28次/min，氧饱和度<90%，PaO2<10.79 kPa，经输氧无改善者。
, http://www.100md.com
气管切开后并发症有皮下气肿、纵隔气肿、伤口出血、发音困难、吞咽不适及气道出血、肺部感染等。本组病例中有两例发生了难以逆转的大出血而死亡。考虑为无名动、静脉破裂或气管-无名动脉瘘。近年国内文献亦有类似病例报道[3]。因此，除注意切口位置不可太低外，还应注重气管切开术后护理，减少术后感染。肺部感染的因素很多，如长期昏迷卧床、排痰不畅，长期使用抗生素造成的二重感染，机体抵抗力下降，气管切开后护理不当等。
影响重型颅脑损伤病人预后的因素很多，如原发病灶处理，并发症的预防及护理，营养等。但正确掌握气管切开的指征，对保持呼吸道通畅，及肺呼吸功能有着重要的影响，在重型颅脑损伤病人治疗中占有极其重要的地位。因此不宜过分保守，要向病人家属讲清利弊，做好工作，以免延误时机，影响病人的治疗和预后。[作者简介] 计绍云(1949-)，男，湖南澧县人，主任医师，主要从事神经外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 张 赛，杨树源.严重颅脑损伤后急性期低氧血症及其相关因素探讨[J].中华神经外科杂志，1997，1：53-54.
[2] 张新中，王玉峰，郜 峰，等.颅脑损伤继发成人呼吸窘迫综合症[J].中华创伤杂志，1998，1：44.
[3] 孙文海.气管切开术后继发致死性大出血的临床反思[J].中国老年病学杂志，1996，4：222-223.
[收稿日期] 2000-04-05, 百拇医药
单位：湖南省常德市第一人民医院，中国湖南 常德 415003
关键词：脑损伤；外科学；气管切开术；预后
湖南医学000414 [中图分类号] R651.15；R653 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0269-02
选择本院1992～1999年280例有血气分析或血氧饱和度资料的重型颅脑损伤病例，分两组进行回顾性对比研究。探讨气管切开对重型颅脑损伤预后的影响，结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 280例随机分为两组，每组140例。气管切开组(气切组)：年龄在10岁以下8例，10～50岁100例，50岁以上32例，平均43岁；未作气管切开组(对照组)：年龄在10岁以下19例，10～50岁101例，50岁以上20例，平均39岁。两组病人在手术、脱水剂、抗炎、神经代谢、激素、止血等治疗上无明显区别。病人均经头部CT检查，GCS计分≤8分。
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1.2 临床表现 气切组：GCS评分3～5分者82例(58.6%)，6～8分者58例(41.4%)；开放性颅脑损伤13例，硬膜外血肿28例，硬膜下血肿49例，后颅凹血肿4例，混合型血肿26例，原发性脑干损伤4例，脑挫裂伤16例。有脑疝征者89例，呼吸道不通畅或神经源性肺水肿者46例。对照组：GCS评分3～5分者44例(31.4%)，6～8分者96例(68.6%)；开放性颅脑损伤10例，硬膜外血肿32例，硬膜下血肿52例，后颅凹血肿2例，混合型血肿28例，脑干损伤2例，脑挫裂伤14例。有脑疝征者82例，呼吸道不通畅或神经源性肺水肿者40例。
1.3 结果 气切组死亡31例(22.14%)，其中2例死于气管内大出血。肺部严重感染9例(6.4%)，其中切开前感染2例。低氧血症24例(17.1%)。对照组死亡57例(40.7%)，严重肺部感染45例(32.14%)，低氧血症46例(32.9%)，详见附表。
附表 气管切开对重型颅脑损伤患者愈后的影响 组别
, 百拇医药
手术
死亡
肺部感染
低氧血症
气切组
105
31
9
24
对照组
96
57
45
, http://www.100md.com 46
χ2
11.203
29.734
9.219
P值
<0.01
<0.01
<0.01
由附表可见，气切组肺部感染和低氧血症发生率明显低于对照组，差异有显著性(P<0.01)，而且病死率也有明显下降。
2 讨论
, 百拇医药 重型颅脑损伤后，早期低氧血症的发生率为48%～72%[1]。患者因创伤、窒息、昏迷，其吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物排出困难以及呕吐物或胃内容物返流误吸，肺泡表面活性物质分泌不足，肺间质水肿，肺泡内渗液，肺不张，而发生低氧血症，严重者出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。目前认为颅脑损伤继发ARDS的发生率仅次于肺部损伤居第二位，误吸是颅脑损伤继发ARDS的最主要诱因[2]，一旦发生病死率极高。少数严重颅脑损伤病人可并发神经源性肺水肿，表现为呼吸困难，气道溢粉红色泡沫样痰，双肺布满湿音，胸片或CT示肺间质水肿，大片云雾状、片状阴影。PaO2<10.67 kPa。早期的气道阻塞不畅、肺水肿、肺不张，导致气体弥散功能障碍，通气/血流比值失调，影响肺的气体交换，从而产生低氧血症和二氧化碳潴留；脑缺氧导致脑代谢性酸中毒，脑微循环障碍，加重脑水肿，进一步加重颅内压增高形成恶性循环。低氧血症，二氧化碳潴留也使心、肾、肝、消化道等脏器受损，加重病情，甚至出现多器官功能衰竭。另外，由于机体遭受重创，负氮平衡，机体抵抗力下降，致肺部感染，也是重型颅脑损伤病人的常见并发症的死亡原因之一。
, http://www.100md.com
早期气管切开能够：①消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响。②使呼吸道死腔从150 ml减少到50 ml，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率。③有利于分泌物排出，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张。④便于吸痰，减少误吸，预防ARDS的发生，同时可刺激病人咳嗽排痰，促进肺泡膨胀，增强肺气体交换能力。⑤如有带囊气管套管，可直接接呼吸机行人工呼吸。
在积极治疗原发性颅脑损伤的基础上如发现病人排痰不畅、窒息或估计病人短时间内不能清醒者，应尽早气管切开，以保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，预防肺部感染。作者认为，重型颅脑损伤患者气管切开适应证如下：①颅脑损伤严重，昏迷程度深，估计昏迷时间长者。②年老，体质差，咳嗽无力及抵抗力差者。③长期大量吸烟，且有慢性呼吸道感染者。④合并有其它脏器功能损伤，可能造成低氧血症或呼吸困难者。如有面颅损伤，胸部严重损伤，呼吸道烧伤，颈髓损伤等。⑤呕吐频繁，颅底骨折严重而有大量出血或脑脊液漏，易造成误吸者。⑥有呼吸暂停、鼾式呼吸等呼吸衰竭征象者。⑦呼吸>28次/min，氧饱和度<90%，PaO2<10.79 kPa，经输氧无改善者。
, http://www.100md.com
气管切开后并发症有皮下气肿、纵隔气肿、伤口出血、发音困难、吞咽不适及气道出血、肺部感染等。本组病例中有两例发生了难以逆转的大出血而死亡。考虑为无名动、静脉破裂或气管-无名动脉瘘。近年国内文献亦有类似病例报道[3]。因此，除注意切口位置不可太低外，还应注重气管切开术后护理，减少术后感染。肺部感染的因素很多，如长期昏迷卧床、排痰不畅，长期使用抗生素造成的二重感染，机体抵抗力下降，气管切开后护理不当等。
影响重型颅脑损伤病人预后的因素很多，如原发病灶处理，并发症的预防及护理，营养等。但正确掌握气管切开的指征，对保持呼吸道通畅，及肺呼吸功能有着重要的影响，在重型颅脑损伤病人治疗中占有极其重要的地位。因此不宜过分保守，要向病人家属讲清利弊，做好工作，以免延误时机，影响病人的治疗和预后。[作者简介] 计绍云(1949-)，男，湖南澧县人，主任医师，主要从事神经外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 张 赛，杨树源.严重颅脑损伤后急性期低氧血症及其相关因素探讨[J].中华神经外科杂志，1997，1：53-54.
[2] 张新中，王玉峰，郜 峰，等.颅脑损伤继发成人呼吸窘迫综合症[J].中华创伤杂志，1998，1：44.
[3] 孙文海.气管切开术后继发致死性大出血的临床反思[J].中国老年病学杂志，1996，4：222-223.
[收稿日期] 2000-04-05, 百拇医药