股骨头缺血性坏死的CT诊断及手术抉择
作者：詹瑞森 黄贤炎 杨辉芳 李小如
单位：詹瑞森(湖南医科大学第三附属医院骨科，中国湖南 长沙 410013)；黄贤炎(广东陆丰市人民医院，中国广东 陆丰 516600)；杨辉芳(湖南医科大学第三附属医院骨科，中国湖南 长沙 410013)；李小如(湖南医科大学第三附属医院骨科，中国湖南 长沙 410013)
关键词：股骨头坏死/放射摄影术；体层摄影术，X线计算机；股骨头坏死/外科学
湖南医学000402[摘 要]
目的探讨CT在股骨头缺血坏死病人诊断中的应用。方法对50例(70髋)股骨头缺血坏死(ANFH)病人及30例(40髋)正常人进行CT检查，并将其结果与MRI及X线平片分期进行对比分析。结果50例中Ⅰ期者X平片为40例，CT为25例；Ⅱ期者X平片为15例，CT为30例；余10例Ⅲ～Ⅳ期者X线平片与CT相同。结论虽然CT诊断不如MRI灵敏，但在显示股骨头骨折方面明显优于MRI及X线平片。因此，CT诊断可以提高疾病分期级别，有助于治疗方案的选择。
, 百拇医药
[中图分类号] R681.8；R814.42 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)04-0244-02
Avascular Necrosis of Femoral Head: CT Diagnosis and Selection of Operation
ZHAN Rui-sen HUANG Xian-Yan YANG Hui-fang LI Xiao-ru
(Department of Orthopedic Surgery,The Third Teaching Hospital,Hunan Medical University,Changsha,410013,China)
(The People's Hospital of Lufeng,Guangzhou Province,Lufeng,516600,China)
, http://www.100md.com
[Abstract]
Objective To explore the application of CT in the diagnosis for avascular necrosis of femoral head (ANFH).MethodsForty normal hips from thirty healthy individuals (served as control) and seventy hips from fifty patients with ANFH were examined by CT scanning.The CT findings were compared with those of radiograghy and MRI(magnetic resonance imaging).ResultsForty out of fifty ANFH patients belonged to the first stage damage in radiographic examination, but there were only twenty-five ANFH patients with the first stage damage when CT scanning was carried out;fifteen ANFH patients were identified by radiography as second stage damage, whereas thirty patients were identified within second stage by CT scanning. The same results were obtained by radiography and CT scanning in the identification of the third-fourth stage damage for the other ten patients.ConclusionsIn the diagnosis of ANFH,CT is less sensitive than MRI, but its display is much clearer than MRI and plain film on showing fracture of femoral heads. Therefore, the diagnostic stages could be regraded by CT,it might be helpful for the choice of therapeutic procedure.
, 百拇医药
[Key words] femur head necrosis/RA; tomography,x ray computed; femur head necrosis/SU
股骨头缺血性坏死(ANFH)为一种常见骨科疾患，病因尚未阐明，只有早期诊断才能得到最佳处理。以往一般靠X线平片诊断，近年来国外多提倡用MRI诊断此病[1]。但是，由于前者的局限性常常造成病情延误，后者则因价格昂贵及诊断上某些方面的不足，国内目前仍未普及，而CT在我国已普遍应用于临床。因此，作者自1992年12月至1998年1月对50例(70髋)ANFH病人及30例(40髋)正常人进行了CT检查，并用于手术指导，取得了满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例(70髋),男32例，女18
例，平均年龄42(5～70)岁，主诉髋部疼痛、活动受限、跛行，偶有体检时无意发现而就诊者。外伤性31例，激素性所致8例，酒精性7例，病因不明4例。病程最短3月，最长30年。
, 百拇医药
1.2 X线平片与CT诊断 50例ANFH中Ⅰ期者X线平片为40例，CT为25例，Ⅱ期者X线平片(封四图1，2)为15例，CT为30例；余10例Ⅲ～Ⅳ期者X线平片与CT相同。
1.3 手术方法 带旋髂深血管髂骨瓣移植15例；骨瓣移植+加压螺纹钉内固定7例；滑膜切除+钻孔减压8例；关节清理+闭孔神经切断5例；带旋股外侧动脉水平支股骨大粗隆骨肌瓣移植10例；人工股骨头置换5例。
1.4 疗效评定 术后疗效依据1994年修改后的髋关节功能评分标准[2]，即疼痛分、生活能力分、关节活动分、行走距离分四项，再根据得分情况分为六级。优≥80分；60分；可≥40分；差<40分。
1.5 随访 50例病人经1～6年术后随访，CT复查示：术后3个月右侧股骨头表面基本恢复正常轮廓，骨折线消失(封四图3)术后髋关节得分情况80分以上44髋(55%)；60分以上25髋(31%)；40分以上11髋(14%)。故优55%；良31%；可14%。无差级病例。
, 百拇医药
图1 ANFH Ⅱ期X线平片显示，股骨头
完整，表面光滑无骨折
图2 ANFH Ⅱ期CT显示，后侧股骨头表
面欠光滑，骨折线清晰可见
图3 CT显示术后 + 个月右侧股骨头表
面基本恢复正常轮廓，骨折线消失
2 讨论
2.1 CT、MRI、X线平片诊断ANFH的比较 X线平片的成像与骨内矿物质的含量有密切关系。因此，直到骨吸收后引发的骨质疏松以及骨质硬化才可出现改变，而此时往往已到了疾病的晚期。故常规X线片无法发现早期骨坏死，但是，作为一种检查手段，它依然可以作为ANFH诊断和分期的常规方法。
, 百拇医药
MRI测定的是骨髓信号强度的改变，股骨头血供中断2～5 d后，骨髓脂肪细胞坏死,MRI即可显示股骨头信号强度减弱，因此，它具有较高的灵敏度，但MRI亦有其局限性。近年有报道常规MRI早期诊断价值有限，因其不能发现血流灌注损害，对存在高危因素而MRI阴性者不能完全排除ANFH的诊断[4]。另外，在显示皮质骨与软骨下骨骨折方面远不如CT，而ANFH早晚期的分界线在于股骨头有无骨折，它决定了手术方式的选择[5]。
CT因其独特的成像原理而具有X线平片和MRI所无法比拟的优越性。它可对股骨头各个层面进行扫描，能够发现细微的改变。正常股骨头呈圆形，表面光滑平整，股骨头各层面均可看到增厚的骨小梁排列成星芒状，股骨头中央骨小梁密集成为致密中心骨圆。Dilhmann[3]称之为“星芒征”(asterisk sign)。股骨头缺血坏死CT像则可见原股骨头内呈放射状排列的骨小梁均失去原有的均匀排列结构而融合成不规则、不均匀之粗大丛状或簇状，“星芒征”消失，并可见囊状低密度区及点状或斑片状死骨，关节面下可见斑块状高密度骨灶及不规则透光区，边缘模糊，邻近关节面欠光滑，骨质硬化，密度增高，骨性关节面中断，严重者髋关节间隙变窄。需要指出的是本组病例中有6例(8髋)X线平片未显示有骨折(图1)而在CT像中则可显示股骨头软骨下已有骨折(图2)，故其诊断由Ⅰ期变为Ⅱ期而改行带旋髂深动脉髂骨移植，与Aagid等的所见相同[6]，此亦为MRI所不及。因此，CT与MRI及X线平片比较其最大的优越性在于：可准确显示皮质骨与软骨下骨因缺血坏死造成的骨折。除此之外,CT的优点还在于：①价格相对便宜且已基本上在基层医院普及，可推广使用；②适宜观察股骨头前部情况，此处为坏死发生常见部位；③可早期发现中央部位早期硬化改变;④可观察到死骨大小及松质骨极小的囊性吸收情况,⑤CT提供的各个层面的解剖细节可指导治疗决策，帮助完善术前计划，有利于手术术式、进路和器械的选择。
, 百拇医药
2.2 ANFH手术抉择 ANFH病因尚不十分清楚，一般以为是由于各种原因引起的股骨头供血系统的破坏，即动脉灌流不足或静脉回流不畅，从而导致骨内压增高。关节内压力增高，骨质坏死、囊性变。所以，治疗ANFH的各种手术方法都是围绕着有利于减低骨内压力，清除硬化坏死组织，改善股骨头血循这三个环节进行设计的[7]。笔者在总结各种手术优缺点后，筛选出几种行之有效的手术方法。①带旋髂深动脉髂骨瓣移植术+滑膜切除术。适宜于Ⅱ期及部分Ⅳ期ANFH患者，该手术方法由于切除了部份关节囊和滑膜，可减低关节内的压力，头颈部开窗亦可减低骨内高压，不仅可缓解疼痛而且改善了静脉回流，有利于新生血管的长入。由于骨块的机械支撑作用结合加压螺纹钉内固定，可治疗伴有股骨颈骨折的病人。同时，骨瓣本身带有完整的动脉供血及静脉回流系统，可阻断血循障碍导致的恶性循环。由于上述作用可使坏死的股骨头逐渐修复。②带旋股外侧动脉水平支股骨大粗隆骨肌瓣移植：适宜于Ⅲ期及Ⅳ期ANFH同时伴有股骨头部份缺损或较年轻的IV患者不宜行人工股骨头置换的病人。③治疗ANFH的各种手术方法除了能够达到减低骨内、囊内压力，清除硬化坏死的骨组织和增加股骨头的血循外，还必须同时体现简便、安全、可靠的原则。对于Ⅱ期以下的病人笔者采用简便易行的手术方法。以坏死为主的病例采用滑膜切除+钻孔减压的方法；以疼痛为主的病例则采用关节清理+闭孔神经切断的手术方法。④对于年龄在65周岁以上Ⅲ期或Ⅳ期病例则考虑行人工股骨头置换术。
, 百拇医药
2.3 ANFH病因 目前病因仍不十分清楚，但据本组观察，因过量、长期使用激素和酗酒可引起ANFH，本组有15例(30%),其发病机制有待进一步研究。因此，医务人员应力劝病人戒酒，同时要充分认识激素的副作用，慎用激素。由于目前临床设计的各种手术方法均有其局限性，难以达到满意的疗效，如联合使用则可弥补单一手术的缺陷。本组设计的手术方案就是依据这一原则设计的，另外，术后必须配合适当的保守治疗如卧床、牵引固定等。尤其是术后6～9个月要绝对避免患肢负重，这一点至关重要，必须向病人反复强调。本组有4例因不遵医嘱，早期下床活动而再次造成ANFH及股骨头塌陷，而再次手术。因此，只要能够做到早期诊断，合理选择术式及妥善的术后处理，ANFH的治疗同样可以获得满意的疗效。
[作者简介] 詹瑞森(1960-)，男，广东汕头人，硕士生导师，副教授，医学硕士。主要从事创伤及脊柱外科方面的研究。
[参 考 文 献]
, 百拇医药
[1] Totty WQ,MurphyWA,GanzWI,et al.Magnetic resonance imaging of the normal and ischemic femoral head[J].Am J Roentgenol,1984,143:1273.
[2] 中华外科杂志编辑部整理.股骨头缺血性坏死专题讨论纪要[J].中华外科杂志,1994,32:549.
[3] Dilhmann W.CT analysis of the upper end of femur:the astrisk sign and ischemic bone necrosis of the femoral head[J].Skeletal Radiology,1982,8:251.
[4] Jones JP Jr,Osteonecrosis.In:McCarty DJ;Koopmann WJ.A text book of rheumatology[M].12th.Philadelphia:Lea,1993.1677.
, http://www.100md.com
[5] Ficat P,Arlet J.Functional investigation of bone under normal conditions，In:Hungerford DS.ed.Ischemia and necrosis of bone baltimore[M].Williams & Wilkins,1980.29.
[6] Magid D. Femoral head avascular necrosis:CT assessment with multiplanar reconstruction[J].Radiology,1985,157:751.
[7] 陈中伟.带旋髂深血管髂骨移植治疗成人股骨头无菌性坏死初步报告[J].中华显微外科杂志,1986,9(2):74.
[收稿日期] 1998-03-18, 百拇医药
单位：詹瑞森(湖南医科大学第三附属医院骨科，中国湖南 长沙 410013)；黄贤炎(广东陆丰市人民医院，中国广东 陆丰 516600)；杨辉芳(湖南医科大学第三附属医院骨科，中国湖南 长沙 410013)；李小如(湖南医科大学第三附属医院骨科，中国湖南 长沙 410013)
关键词：股骨头坏死/放射摄影术；体层摄影术，X线计算机；股骨头坏死/外科学
湖南医学000402[摘 要]
目的探讨CT在股骨头缺血坏死病人诊断中的应用。方法对50例(70髋)股骨头缺血坏死(ANFH)病人及30例(40髋)正常人进行CT检查，并将其结果与MRI及X线平片分期进行对比分析。结果50例中Ⅰ期者X平片为40例，CT为25例；Ⅱ期者X平片为15例，CT为30例；余10例Ⅲ～Ⅳ期者X线平片与CT相同。结论虽然CT诊断不如MRI灵敏，但在显示股骨头骨折方面明显优于MRI及X线平片。因此，CT诊断可以提高疾病分期级别，有助于治疗方案的选择。
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[中图分类号] R681.8；R814.42 [文献标识码] A [文章编号] 1001-9421(2000)04-0244-02
Avascular Necrosis of Femoral Head: CT Diagnosis and Selection of Operation
ZHAN Rui-sen HUANG Xian-Yan YANG Hui-fang LI Xiao-ru
(Department of Orthopedic Surgery,The Third Teaching Hospital,Hunan Medical University,Changsha,410013,China)
(The People's Hospital of Lufeng,Guangzhou Province,Lufeng,516600,China)
, http://www.100md.com
[Abstract]
Objective To explore the application of CT in the diagnosis for avascular necrosis of femoral head (ANFH).MethodsForty normal hips from thirty healthy individuals (served as control) and seventy hips from fifty patients with ANFH were examined by CT scanning.The CT findings were compared with those of radiograghy and MRI(magnetic resonance imaging).ResultsForty out of fifty ANFH patients belonged to the first stage damage in radiographic examination, but there were only twenty-five ANFH patients with the first stage damage when CT scanning was carried out;fifteen ANFH patients were identified by radiography as second stage damage, whereas thirty patients were identified within second stage by CT scanning. The same results were obtained by radiography and CT scanning in the identification of the third-fourth stage damage for the other ten patients.ConclusionsIn the diagnosis of ANFH,CT is less sensitive than MRI, but its display is much clearer than MRI and plain film on showing fracture of femoral heads. Therefore, the diagnostic stages could be regraded by CT,it might be helpful for the choice of therapeutic procedure.
, 百拇医药
[Key words] femur head necrosis/RA; tomography,x ray computed; femur head necrosis/SU
股骨头缺血性坏死(ANFH)为一种常见骨科疾患，病因尚未阐明，只有早期诊断才能得到最佳处理。以往一般靠X线平片诊断，近年来国外多提倡用MRI诊断此病[1]。但是，由于前者的局限性常常造成病情延误，后者则因价格昂贵及诊断上某些方面的不足，国内目前仍未普及，而CT在我国已普遍应用于临床。因此，作者自1992年12月至1998年1月对50例(70髋)ANFH病人及30例(40髋)正常人进行了CT检查，并用于手术指导，取得了满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例(70髋),男32例，女18
例，平均年龄42(5～70)岁，主诉髋部疼痛、活动受限、跛行，偶有体检时无意发现而就诊者。外伤性31例，激素性所致8例，酒精性7例，病因不明4例。病程最短3月，最长30年。
, 百拇医药
1.2 X线平片与CT诊断 50例ANFH中Ⅰ期者X线平片为40例，CT为25例，Ⅱ期者X线平片(封四图1，2)为15例，CT为30例；余10例Ⅲ～Ⅳ期者X线平片与CT相同。
1.3 手术方法 带旋髂深血管髂骨瓣移植15例；骨瓣移植+加压螺纹钉内固定7例；滑膜切除+钻孔减压8例；关节清理+闭孔神经切断5例；带旋股外侧动脉水平支股骨大粗隆骨肌瓣移植10例；人工股骨头置换5例。
1.4 疗效评定 术后疗效依据1994年修改后的髋关节功能评分标准[2]，即疼痛分、生活能力分、关节活动分、行走距离分四项，再根据得分情况分为六级。优≥80分；60分；可≥40分；差<40分。
1.5 随访 50例病人经1～6年术后随访，CT复查示：术后3个月右侧股骨头表面基本恢复正常轮廓，骨折线消失(封四图3)术后髋关节得分情况80分以上44髋(55%)；60分以上25髋(31%)；40分以上11髋(14%)。故优55%；良31%；可14%。无差级病例。
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图1 ANFH Ⅱ期X线平片显示，股骨头
完整，表面光滑无骨折
图2 ANFH Ⅱ期CT显示，后侧股骨头表
面欠光滑，骨折线清晰可见
图3 CT显示术后 + 个月右侧股骨头表
面基本恢复正常轮廓，骨折线消失
2 讨论
2.1 CT、MRI、X线平片诊断ANFH的比较 X线平片的成像与骨内矿物质的含量有密切关系。因此，直到骨吸收后引发的骨质疏松以及骨质硬化才可出现改变，而此时往往已到了疾病的晚期。故常规X线片无法发现早期骨坏死，但是，作为一种检查手段，它依然可以作为ANFH诊断和分期的常规方法。
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MRI测定的是骨髓信号强度的改变，股骨头血供中断2～5 d后，骨髓脂肪细胞坏死,MRI即可显示股骨头信号强度减弱，因此，它具有较高的灵敏度，但MRI亦有其局限性。近年有报道常规MRI早期诊断价值有限，因其不能发现血流灌注损害，对存在高危因素而MRI阴性者不能完全排除ANFH的诊断[4]。另外，在显示皮质骨与软骨下骨骨折方面远不如CT，而ANFH早晚期的分界线在于股骨头有无骨折，它决定了手术方式的选择[5]。
CT因其独特的成像原理而具有X线平片和MRI所无法比拟的优越性。它可对股骨头各个层面进行扫描，能够发现细微的改变。正常股骨头呈圆形，表面光滑平整，股骨头各层面均可看到增厚的骨小梁排列成星芒状，股骨头中央骨小梁密集成为致密中心骨圆。Dilhmann[3]称之为“星芒征”(asterisk sign)。股骨头缺血坏死CT像则可见原股骨头内呈放射状排列的骨小梁均失去原有的均匀排列结构而融合成不规则、不均匀之粗大丛状或簇状，“星芒征”消失，并可见囊状低密度区及点状或斑片状死骨，关节面下可见斑块状高密度骨灶及不规则透光区，边缘模糊，邻近关节面欠光滑，骨质硬化，密度增高，骨性关节面中断，严重者髋关节间隙变窄。需要指出的是本组病例中有6例(8髋)X线平片未显示有骨折(图1)而在CT像中则可显示股骨头软骨下已有骨折(图2)，故其诊断由Ⅰ期变为Ⅱ期而改行带旋髂深动脉髂骨移植，与Aagid等的所见相同[6]，此亦为MRI所不及。因此，CT与MRI及X线平片比较其最大的优越性在于：可准确显示皮质骨与软骨下骨因缺血坏死造成的骨折。除此之外,CT的优点还在于：①价格相对便宜且已基本上在基层医院普及，可推广使用；②适宜观察股骨头前部情况，此处为坏死发生常见部位；③可早期发现中央部位早期硬化改变;④可观察到死骨大小及松质骨极小的囊性吸收情况,⑤CT提供的各个层面的解剖细节可指导治疗决策，帮助完善术前计划，有利于手术术式、进路和器械的选择。
, 百拇医药
2.2 ANFH手术抉择 ANFH病因尚不十分清楚，一般以为是由于各种原因引起的股骨头供血系统的破坏，即动脉灌流不足或静脉回流不畅，从而导致骨内压增高。关节内压力增高，骨质坏死、囊性变。所以，治疗ANFH的各种手术方法都是围绕着有利于减低骨内压力，清除硬化坏死组织，改善股骨头血循这三个环节进行设计的[7]。笔者在总结各种手术优缺点后，筛选出几种行之有效的手术方法。①带旋髂深动脉髂骨瓣移植术+滑膜切除术。适宜于Ⅱ期及部分Ⅳ期ANFH患者，该手术方法由于切除了部份关节囊和滑膜，可减低关节内的压力，头颈部开窗亦可减低骨内高压，不仅可缓解疼痛而且改善了静脉回流，有利于新生血管的长入。由于骨块的机械支撑作用结合加压螺纹钉内固定，可治疗伴有股骨颈骨折的病人。同时，骨瓣本身带有完整的动脉供血及静脉回流系统，可阻断血循障碍导致的恶性循环。由于上述作用可使坏死的股骨头逐渐修复。②带旋股外侧动脉水平支股骨大粗隆骨肌瓣移植：适宜于Ⅲ期及Ⅳ期ANFH同时伴有股骨头部份缺损或较年轻的IV患者不宜行人工股骨头置换的病人。③治疗ANFH的各种手术方法除了能够达到减低骨内、囊内压力，清除硬化坏死的骨组织和增加股骨头的血循外，还必须同时体现简便、安全、可靠的原则。对于Ⅱ期以下的病人笔者采用简便易行的手术方法。以坏死为主的病例采用滑膜切除+钻孔减压的方法；以疼痛为主的病例则采用关节清理+闭孔神经切断的手术方法。④对于年龄在65周岁以上Ⅲ期或Ⅳ期病例则考虑行人工股骨头置换术。
, 百拇医药
2.3 ANFH病因 目前病因仍不十分清楚，但据本组观察，因过量、长期使用激素和酗酒可引起ANFH，本组有15例(30%),其发病机制有待进一步研究。因此，医务人员应力劝病人戒酒，同时要充分认识激素的副作用，慎用激素。由于目前临床设计的各种手术方法均有其局限性，难以达到满意的疗效，如联合使用则可弥补单一手术的缺陷。本组设计的手术方案就是依据这一原则设计的，另外，术后必须配合适当的保守治疗如卧床、牵引固定等。尤其是术后6～9个月要绝对避免患肢负重，这一点至关重要，必须向病人反复强调。本组有4例因不遵医嘱，早期下床活动而再次造成ANFH及股骨头塌陷，而再次手术。因此，只要能够做到早期诊断，合理选择术式及妥善的术后处理，ANFH的治疗同样可以获得满意的疗效。
[作者简介] 詹瑞森(1960-)，男，广东汕头人，硕士生导师，副教授，医学硕士。主要从事创伤及脊柱外科方面的研究。
[参 考 文 献]
, 百拇医药
[1] Totty WQ,MurphyWA,GanzWI,et al.Magnetic resonance imaging of the normal and ischemic femoral head[J].Am J Roentgenol,1984,143:1273.
[2] 中华外科杂志编辑部整理.股骨头缺血性坏死专题讨论纪要[J].中华外科杂志,1994,32:549.
[3] Dilhmann W.CT analysis of the upper end of femur:the astrisk sign and ischemic bone necrosis of the femoral head[J].Skeletal Radiology,1982,8:251.
[4] Jones JP Jr,Osteonecrosis.In:McCarty DJ;Koopmann WJ.A text book of rheumatology[M].12th.Philadelphia:Lea,1993.1677.
, http://www.100md.com
[5] Ficat P,Arlet J.Functional investigation of bone under normal conditions，In:Hungerford DS.ed.Ischemia and necrosis of bone baltimore[M].Williams & Wilkins,1980.29.
[6] Magid D. Femoral head avascular necrosis:CT assessment with multiplanar reconstruction[J].Radiology,1985,157:751.
[7] 陈中伟.带旋髂深血管髂骨移植治疗成人股骨头无菌性坏死初步报告[J].中华显微外科杂志,1986,9(2):74.
[收稿日期] 1998-03-18, 百拇医药