急性化脓性心包炎的外科治疗
作者：封加涛
单位：封加涛(广东省佛山市第一人民医院胸心外科，中国广东 佛山 528000)
关键词：心包炎/外科学；急性病
湖南医学000427 [中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0288-02
自1985年5月至1999年12月作者收治急性化脓性心包炎12例，其中9例行心包大部分切除术，另3例行心包开窗引流术，结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例，年龄1.5～55岁。体温38℃～41℃，均有心慌、气促、咳嗽、呼吸困难等症状。合并化脓性髋关节炎，软组织多处脓肿1例，在外院行切开排脓。肺炎3例，左肺不张1例，化脓性胆管炎胆道梗阻1例。8例有奇脉，颈静脉怒张4例。心界普遍扩大，心音遥远，心尖搏动微弱，心律110～190次/min；脉压差22.5～30 mmHg；血白细胞(18～30)109/L；心电图：低电压,S-T段低平，T波倒置、低平。X线检查：心界普遍扩大,烧瓶心,心尖搏动微弱。B超：心包增厚，内可探及液性暗区1～2 cm不等，有的可探及光点较强的絮状物。术前均经反复心包穿刺，抽出脓液100～600 ml，多于后期穿刺时脓液粘稠不易抽出。脓液培养：金黄色葡萄球菌4例，链球菌3例，大肠杆菌1例。
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1.2 手术情况 12例均手术，其中2例剑突下心包开窗引流，1例经第5肋床切除部分肋骨开窗置管引流，9例行心包大部分切除。采用左前外侧切口经第4肋间进胸，术中见心包与左肺粘连，有3例合并左胸积液，稍分离肺与心包粘连，显露心包见心包张力高，充血水肿明显，厚0.5～2 cm不等。张力较高的先行减压后扩大切口,均见有较多粘稠脓液,且坏死组织分隔,清洗坏死组织脓液,切除大部分心包。如果术中出现心脏扩大，心肌无力则应用速尿、强心剂；如果出现室性心律失常则用利多卡因。引流管4～5 d 后拔除，引流量330～600 ml。
1.3 结果 治愈11例，术后早期死亡1例。死亡原因：术中剥离心包后壁时损伤左室后壁，术后第4天大出血死亡。1例术中发现合并左全肺不张，术后保持引流管通畅，鼓励患者咳嗽、排痰、促肺复张而痊愈。
2 讨论
2.1 诊断 本病例多继发于相邻组织器官的感染扩散，败血症等。如同时出现心包填塞症状，作胸片、B超、心包穿刺检查，则不难诊断本病。主要诊断依据为：①急性感染全身中毒症状严重，如高热、白细胞增高；②有急性心包填塞症状，如心界扩大，心率快，心音遥远，肝肿大，静脉怒张，脉压差缩小；③EKG示：低电压，ST、T波改变；④X线表现：心影扩大，烧瓶心；⑤心包穿刺获得脓液即可确诊；⑥ B超见心包增厚，心包内液性暗区，特别是心包内探及光点增粗的絮状物对诊断和指导手术意义更大。
, 百拇医药
2.2 治疗方法 以往化脓性心包炎治疗依赖于心包切开排脓,自应用抗生素治疗以来,曾有趋势采用多次心包穿刺抽脓合并使用抗生素作为治疗方案，但近年来多数意见认为除使用足量抗生素外仍应实行手术治疗[1]。因为抗生素治疗和向心包腔内注入抗生素皆不能防止心包腔内包裹性积脓的发生，难以彻底治愈，且有发展为缩窄性心包炎的危险。业已证实：在短时间内即可形成缩窄性心包炎，从急性化脓性心包炎到真正形成缩窄的时间间隔可短到11周[2]。对包裹性化脓性心包炎病例局部的心包切开常引流不畅[3]，且心包切开引流需长期换药，冲洗,愈合时间较长，故多需剖胸切除部分心包，彻底清除脓腔、脓液，用净水或抗生素盐水冲洗干净，经胸引流。本组病例手术较积极，一经确诊，经适当的支持、强有力抗生素应用的同时急诊手术效果满意。对原发病灶的治疗亦应积极。本组一例行左髋关节切开引流，一例行胆道切开减压，取石术。手术治疗的目的为①积极清除病灶，控制感染；②防止缩窄性心包炎的发生。
2.3 注意事项 如果病人一般情况甚差，体质衰弱，不能耐受开胸手术，且胸腔液较稀薄，未形成隔膜，非金葡菌感染的可考虑行心包开窗引流[4]。本组一例胆道术后第3天出现心包填塞症状，行心包开窗引流，置管冲洗换药，历时2个月痊愈，追踪5年无缩窄发生。而穿刺引流者多有引流不畅，另有损伤心脏、冠脉之并发症，一般仅用于诊断或急性心包填塞。
, 百拇医药
在急性期经大剂量抗生素应用和适当支持疗法的同时急诊手术，取前外侧切口第4肋间进胸，清除坏死组织，切除大部分心包，对于手术切除心包的范围不能过分广泛，要适可而止。一般上至主动脉、肺动脉根部，左右室面，上下腔入口处排除梗阻，而对于心脏膈面、后面及右心房则不要求彻底切除。本组有一例因剥离左心室后面的心包时于房室沟处损伤左室，引起大出血，出血量达1000 ml，立即予2-0尼龙线带垫褥式缝合2针止血，术后第4天再次大出血死亡。尸检时见左室后壁有大量坏死组织和血块，故术中损伤心脏、大血管死亡率高，应以预防为主。
本组切口的优点在于避免胸骨感染，且创伤小，对于心包后壁的粘连不必广泛分离，以免创面过大，渗血多，破坏防御。术前术后加强抗炎，支持疗法有利于避免感染扩散，有利于手术和术后恢复。
[作者简介] 封加涛(1961-)，男，湖南衡南县人，胸心外科主治医师，医学博士，主要从事胸心外科临床工作。
, 百拇医药 [参 考 文 献]
[1] Jayashree M,Singhi SC,Singh RS,et al.Purulent pericarditis:clinical profile and outcome following surgical drainage and intensive care in children in Chandigarh[J].Ann Trop Paediatr,1999,19(4):377-381.
[2] DC萨比斯顿.克氏外科学(下册)[M].北京：人民卫生出版社，1983.927-928.
[3] 程邦昌.急性化脓性心包炎外科治疗的改进[J].中华外科杂志，1992,30(7)：425-6.
[4] 杨俊杰.急性化脓性心包炎的外科治疗[J].中华外科杂志，1992,30(9)：538-539.
[收稿日期] 2000-03-21, http://www.100md.com
单位：封加涛(广东省佛山市第一人民医院胸心外科，中国广东 佛山 528000)
关键词：心包炎/外科学；急性病
湖南医学000427 [中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0288-02
自1985年5月至1999年12月作者收治急性化脓性心包炎12例，其中9例行心包大部分切除术，另3例行心包开窗引流术，结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例，年龄1.5～55岁。体温38℃～41℃，均有心慌、气促、咳嗽、呼吸困难等症状。合并化脓性髋关节炎，软组织多处脓肿1例，在外院行切开排脓。肺炎3例，左肺不张1例，化脓性胆管炎胆道梗阻1例。8例有奇脉，颈静脉怒张4例。心界普遍扩大，心音遥远，心尖搏动微弱，心律110～190次/min；脉压差22.5～30 mmHg；血白细胞(18～30)109/L；心电图：低电压,S-T段低平，T波倒置、低平。X线检查：心界普遍扩大,烧瓶心,心尖搏动微弱。B超：心包增厚，内可探及液性暗区1～2 cm不等，有的可探及光点较强的絮状物。术前均经反复心包穿刺，抽出脓液100～600 ml，多于后期穿刺时脓液粘稠不易抽出。脓液培养：金黄色葡萄球菌4例，链球菌3例，大肠杆菌1例。
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1.2 手术情况 12例均手术，其中2例剑突下心包开窗引流，1例经第5肋床切除部分肋骨开窗置管引流，9例行心包大部分切除。采用左前外侧切口经第4肋间进胸，术中见心包与左肺粘连，有3例合并左胸积液，稍分离肺与心包粘连，显露心包见心包张力高，充血水肿明显，厚0.5～2 cm不等。张力较高的先行减压后扩大切口,均见有较多粘稠脓液,且坏死组织分隔,清洗坏死组织脓液,切除大部分心包。如果术中出现心脏扩大，心肌无力则应用速尿、强心剂；如果出现室性心律失常则用利多卡因。引流管4～5 d 后拔除，引流量330～600 ml。
1.3 结果 治愈11例，术后早期死亡1例。死亡原因：术中剥离心包后壁时损伤左室后壁，术后第4天大出血死亡。1例术中发现合并左全肺不张，术后保持引流管通畅，鼓励患者咳嗽、排痰、促肺复张而痊愈。
2 讨论
2.1 诊断 本病例多继发于相邻组织器官的感染扩散，败血症等。如同时出现心包填塞症状，作胸片、B超、心包穿刺检查，则不难诊断本病。主要诊断依据为：①急性感染全身中毒症状严重，如高热、白细胞增高；②有急性心包填塞症状，如心界扩大，心率快，心音遥远，肝肿大，静脉怒张，脉压差缩小；③EKG示：低电压，ST、T波改变；④X线表现：心影扩大，烧瓶心；⑤心包穿刺获得脓液即可确诊；⑥ B超见心包增厚，心包内液性暗区，特别是心包内探及光点增粗的絮状物对诊断和指导手术意义更大。
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2.2 治疗方法 以往化脓性心包炎治疗依赖于心包切开排脓,自应用抗生素治疗以来,曾有趋势采用多次心包穿刺抽脓合并使用抗生素作为治疗方案，但近年来多数意见认为除使用足量抗生素外仍应实行手术治疗[1]。因为抗生素治疗和向心包腔内注入抗生素皆不能防止心包腔内包裹性积脓的发生，难以彻底治愈，且有发展为缩窄性心包炎的危险。业已证实：在短时间内即可形成缩窄性心包炎，从急性化脓性心包炎到真正形成缩窄的时间间隔可短到11周[2]。对包裹性化脓性心包炎病例局部的心包切开常引流不畅[3]，且心包切开引流需长期换药，冲洗,愈合时间较长，故多需剖胸切除部分心包，彻底清除脓腔、脓液，用净水或抗生素盐水冲洗干净，经胸引流。本组病例手术较积极，一经确诊，经适当的支持、强有力抗生素应用的同时急诊手术效果满意。对原发病灶的治疗亦应积极。本组一例行左髋关节切开引流，一例行胆道切开减压，取石术。手术治疗的目的为①积极清除病灶，控制感染；②防止缩窄性心包炎的发生。
2.3 注意事项 如果病人一般情况甚差，体质衰弱，不能耐受开胸手术，且胸腔液较稀薄，未形成隔膜，非金葡菌感染的可考虑行心包开窗引流[4]。本组一例胆道术后第3天出现心包填塞症状，行心包开窗引流，置管冲洗换药，历时2个月痊愈，追踪5年无缩窄发生。而穿刺引流者多有引流不畅，另有损伤心脏、冠脉之并发症，一般仅用于诊断或急性心包填塞。
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在急性期经大剂量抗生素应用和适当支持疗法的同时急诊手术，取前外侧切口第4肋间进胸，清除坏死组织，切除大部分心包，对于手术切除心包的范围不能过分广泛，要适可而止。一般上至主动脉、肺动脉根部，左右室面，上下腔入口处排除梗阻，而对于心脏膈面、后面及右心房则不要求彻底切除。本组有一例因剥离左心室后面的心包时于房室沟处损伤左室，引起大出血，出血量达1000 ml，立即予2-0尼龙线带垫褥式缝合2针止血，术后第4天再次大出血死亡。尸检时见左室后壁有大量坏死组织和血块，故术中损伤心脏、大血管死亡率高，应以预防为主。
本组切口的优点在于避免胸骨感染，且创伤小，对于心包后壁的粘连不必广泛分离，以免创面过大，渗血多，破坏防御。术前术后加强抗炎，支持疗法有利于避免感染扩散，有利于手术和术后恢复。
[作者简介] 封加涛(1961-)，男，湖南衡南县人，胸心外科主治医师，医学博士，主要从事胸心外科临床工作。
, 百拇医药 [参 考 文 献]
[1] Jayashree M,Singhi SC,Singh RS,et al.Purulent pericarditis:clinical profile and outcome following surgical drainage and intensive care in children in Chandigarh[J].Ann Trop Paediatr,1999,19(4):377-381.
[2] DC萨比斯顿.克氏外科学(下册)[M].北京：人民卫生出版社，1983.927-928.
[3] 程邦昌.急性化脓性心包炎外科治疗的改进[J].中华外科杂志，1992,30(7)：425-6.
[4] 杨俊杰.急性化脓性心包炎的外科治疗[J].中华外科杂志，1992,30(9)：538-539.
[收稿日期] 2000-03-21, http://www.100md.com
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