腹腔内感染的抗生素治疗
作者：谭毓铨
单位：谭毓铨(白求恩医科大学第一临床学院 外科，吉林 长春 130000)
关键词：
医师进修杂志000405 分类号：R 656.4+1 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0009-02
虽然腹腔内感染的治疗近年来有很大进步，但在高龄病人尤其手术后并发的腹腔内感染的死亡率仍很高，是外科病人死亡的主要原因之一。腹腔内感染是指腹膜腔内的化脓性感染，也称急性腹膜炎。
1 腹膜炎分类
过去简单地将腹膜炎按病因分为原发性及继发性两大类，已深感不符需要，现多主张按Holzheimer分类法将继发性腹膜炎又分为：
, 百拇医药
1.1 自发性腹膜炎 (1)消化道穿孔；(2)肠壁坏死；(3)盆腔腹膜炎；(4)细菌移位性腹膜炎。
1.2 手术后腹膜炎 (1)吻合口瘘；(2)缝合口瘘；(3)残端闭合口漏；(4)其他医源性腹膜炎。
同时又将腹腔脓肿单独提出归为一类，这新的分类法有助于对本病认识的深化及规范诊断治疗。
1.2 继发性腹膜炎的致病菌 继发性腹膜炎的病原菌多为胃肠道内正常菌群。胃在排空后胃内很少细菌，空肠及回肠上段细菌甚少，愈往下细菌愈多，粪便内的细菌数达1010/ml以上。结肠内的细菌可达400余种，但仅少数是致病菌。在腹膜炎时培养出的最常见细菌是大肠杆菌及脆弱类杆菌。需氧菌与厌氧菌有协同作用，能相互为对方创造繁殖的条件。动物实验也证明这两类细菌共存最易形成腹腔感染及脓肿。腹膜炎的致病需氧菌除大肠杆菌外还可有链球菌、肠球菌、克雷白菌属、假单胞菌属及肠杆菌属；厌氧菌除脆弱类杆菌外可有其他类杆菌属、梭形芽胞菌属、梭形杆菌属及消化链球菌等。
, 百拇医药
2 预防腹膜炎时抗生素的应用
手术前应纠正病人全身状态及免疫功能。下消化道手术应进行肠道准备，包括机械性清洗及口服新霉素(或卡那霉素、庆大霉素)及甲硝唑。手术中应注意无菌技术，爱护组织、彻底止血等。
预防性应用抗生素确能减少术后感染率。因自术中发生沾染开始到沾染区血浆渗出这一段时间是关键时刻，必须使这段时间内血浆内的抗生素达到有效浓度。较大的腹部手术可在麻醉诱导期作静脉推注，一般一次用药即可，但在年老体衰、免疫功能低下，并发休克或手术时间较长及术中沾染严重的病人可连用数次或数日。常犯的错误是术前应用时间过早，或长期应用。长期使用既易引起耐药菌株繁殖，又增加经济负担，是不可取的。在腹部手术时，根据腹膜炎时的常见致病菌，在预防用药时目前多选择第二代或三代头孢菌素，如头孢呋辛或头孢噻肟，在结直肠手术时可加上甲硝唑。在基层医院，细菌耐药情况并不严重时也可选用WHO在1980所推荐的氨苄青霉素、庆大霉素及甲硝唑三联。
, http://www.100md.com
腹膜炎治疗的进展可归结为：(1)手术概念的更新；(2)抗生素的迅速发展；(3)围手术期处理的进步，尤其是外科ICU的推广。
3 腹膜炎手术治疗概念的更新
手术治疗腹膜炎时，传统的原则是在去除原发病灶的同时尽量使炎症局限，力争做简单的手术，不作广泛分离以免破坏已形成的防御粘连，只作清拭而不宜冲洗，术后关闭腹腔，放置引流。随着对腹膜炎的病理生理的深入了解，也是由于抗生素的发展及手术技术的进步，现在多主张可作大切口彻底探查，除却病因后清除腹膜及肠管表面的纤维蛋白，进行腹腔内彻底灌洗后闭腹。仅在病灶不能完全清除，或有可能发生消化液外漏，或有局限性脓肿时才放置引流。在腹腔内病灶一次不能清除，如坏死性胰腺炎时，可置管反复灌洗。
在20世纪70年代，主要由法国学者提出，在重症腹膜炎时，由于腹膜有严重炎症性水肿及肠管内充气充液膨胀，腹膜腔内渗液等使腹腔内高压，影响呼吸及内脏循环，是造成术后死亡的重要原因，因此提出术后腹腔不闭合而开放的技术。腹腔敞开，用盐水纱布填塞，便于充分引流及观察病情变化，在后期作延期缝合。但因护理工作量大，又易得肠瘘及遗有腹壁疝，未能推广。
, 百拇医药
目前推荐的是计划性再剖腹(planned relaparotomis,PRL)，适应于无法一次清除及处理所有病灶时，如多发严重创伤、严重的出血性坏死性胰腺炎等。可采取“暂时关闭腹腔(TAC)”技术，以避免多次手术及麻醉。方法曾采用减张缝合、用拉链等。较理想的方法是采用“尼龙搭扣”能随腹胀程度而调整其松紧度。
4 腹膜炎的抗生素治疗
腹膜炎时应及早应用抗菌药物，其应用原则同其他部位的外科感染，即根据细菌培养及药敏试验结果用药。但腹膜炎是严重的急症，医师应根据腹膜炎的病因及程度，判断最有可能的致病菌是哪些而及早开始经验性的用药，然后根据疗效及细菌培养结果作调整。
据国内一些大城市医院的观察，在外科感染时最常见的致病菌是大肠杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。其中金葡萄多见于软组织感染，绿脓杆菌较多见于下呼吸道感染、泌尿道感染及烧伤创面感染等，而腹膜炎时则多为前述的大肠杆菌、脆弱类杆菌及肠球菌等数种，经验用药时多针对上述细菌选用抗生素。抗生素的发展很快，随着耐药菌株的增多及新抗生素问世，有些老抗生素已被淘汰，例如金霉素、四环素、土霉素、合霉素等已被弃用。在选用抗生素时应遵循以下原则：
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4.1 抗生素的抗菌谱即这种抗生素能覆盖哪些细菌 在腹膜炎时除已确定致病细菌外一般不用窄谱抗生素，而应选用广谱强有力的抗生素。
4.2 对致病菌的最低抑菌浓度(MIC) 愈低代表该药物的强度愈高。
4.3 半衰期 根据半衰期来决定每日应用几次，半衰期长的可每12h 1次，一般应每8h或6h 1次，1日1次。将抗生素溶入病人所输液体内滴入是不可取的，因为达不到该药物的有效血浆浓度。
4.4 在不同组织及体液内浓度 一般各种抗生素在腹腔均能达到与血浆内类似的浓度，因此没有必要作腹腔穿刺注药。
4.5 排泄及降解途径 例如是单由肾脏排出，或经肠道排出，或由胆汁排出等，据此在特定部位的感染、或脏器功能有障碍时作参考。
4.6 副作用及毒性 如氨基糖甙类有较强的肾毒性及耳毒性，必需慎用。
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4.7 是否易发生耐药或二重感染 如克林霉素易引起伪膜性肠炎等。
4.8 用药途径 腹膜炎时不宜采用口服，而应以静脉推注或快速滴注。
4.9 需考虑费用 同样效果采取价廉的，针对厌氧菌，克林霉素与甲硝唑类疗效相似，但前者近年来耐药厌氧菌株日渐增多，且价格远较甲硝唑昂贵。但首先应考虑药效，先用较低廉无效再升级用“高档”的也是不可取的。
根据以上目前常选用的是三代头孢霉素，如头孢噻肟、头孢他定等，危重病人可直接选用亚胺培南或四代头孢菌素。在此同时应积极收集标本作细菌培养及药敏试验，争取行针对性治疗。但主要的用药依据仍然是疗效，如临床有效，即使药敏试验不支持也不应轻易更换品种。
要注意一些耐药菌株，如MRSA、MRSE、肠球菌、绿脓杆菌及产超广谱酶的革兰阴性杆菌等。可按药敏选用抗生素。如药敏无误而效果仍不佳时，可加大剂量或每日多用几次以达到更高药物浓度，或采取联合用药。对耐酶金葡菌及肠球菌药效最佳的仍是万古霉素。但近年来已出现对万古霉素耐药的肠球菌，消化道内虽有大量霉菌，但霉菌感染在腹膜炎时多以二重感染出现，常用药物为氟康唑。
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如病程迁延，体温不退，应寻找有无隐匿感染灶，如肠袢间脓肿、膈下感染等，需及时手术处理。
5 急性胰腺炎的抗生素治疗
急性坏死性胰腺炎(ANP)并发化脓性感染时称Infectel Pacreatic Necrosis(IPN)，因之而引起的脓毒症及多器官功能不全，是造成ANP死亡的主要原因。在ANP发病1天后通过细针穿刺即能证实有并发感染，常在3周后达到高峰，表现有脓毒症，往往需外科手术治疗。
致感染的细菌主要是革兰阴性菌，主要来源于结肠，但很少有厌氧菌；胆源性ANP时细菌可来自胆道；血行感染也有可能。因此在急性胰腺炎的早期就应预防性的应用高效广谱抗生素。前瞻性的研究证明在发病早期即应用亚胺配能、头孢呋辛、头孢他定、四代头孢或联合用药能降低ANP之死亡率。同时应用肠道清洁剂可能也有益。目前倾向只要病人能耐受感染，应采用抗感染、抑制胰液分泌、营养支持等为主要内容的非手术疗法。密切观察病情变化，用影像诊断监测病灶，根据疗效及药敏试验随时调整所用抗生素的品种及剂量，可使部分病人完全治愈，部分病人在后期行脓肿穿刺或引流手术后治愈，既避免了多次手术，又减少了病死率。当然在病情加剧、感染难以控制时就需及时外科手术治疗。
作者简介：谭毓铨(1928～)，男，上海市人，教授。
收稿日期：2000-02-26, http://www.100md.com
单位：谭毓铨(白求恩医科大学第一临床学院 外科，吉林 长春 130000)
关键词：
医师进修杂志000405 分类号：R 656.4+1 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0009-02
虽然腹腔内感染的治疗近年来有很大进步，但在高龄病人尤其手术后并发的腹腔内感染的死亡率仍很高，是外科病人死亡的主要原因之一。腹腔内感染是指腹膜腔内的化脓性感染，也称急性腹膜炎。
1 腹膜炎分类
过去简单地将腹膜炎按病因分为原发性及继发性两大类，已深感不符需要，现多主张按Holzheimer分类法将继发性腹膜炎又分为：
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1.1 自发性腹膜炎 (1)消化道穿孔；(2)肠壁坏死；(3)盆腔腹膜炎；(4)细菌移位性腹膜炎。
1.2 手术后腹膜炎 (1)吻合口瘘；(2)缝合口瘘；(3)残端闭合口漏；(4)其他医源性腹膜炎。
同时又将腹腔脓肿单独提出归为一类，这新的分类法有助于对本病认识的深化及规范诊断治疗。
1.2 继发性腹膜炎的致病菌 继发性腹膜炎的病原菌多为胃肠道内正常菌群。胃在排空后胃内很少细菌，空肠及回肠上段细菌甚少，愈往下细菌愈多，粪便内的细菌数达1010/ml以上。结肠内的细菌可达400余种，但仅少数是致病菌。在腹膜炎时培养出的最常见细菌是大肠杆菌及脆弱类杆菌。需氧菌与厌氧菌有协同作用，能相互为对方创造繁殖的条件。动物实验也证明这两类细菌共存最易形成腹腔感染及脓肿。腹膜炎的致病需氧菌除大肠杆菌外还可有链球菌、肠球菌、克雷白菌属、假单胞菌属及肠杆菌属；厌氧菌除脆弱类杆菌外可有其他类杆菌属、梭形芽胞菌属、梭形杆菌属及消化链球菌等。
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2 预防腹膜炎时抗生素的应用
手术前应纠正病人全身状态及免疫功能。下消化道手术应进行肠道准备，包括机械性清洗及口服新霉素(或卡那霉素、庆大霉素)及甲硝唑。手术中应注意无菌技术，爱护组织、彻底止血等。
预防性应用抗生素确能减少术后感染率。因自术中发生沾染开始到沾染区血浆渗出这一段时间是关键时刻，必须使这段时间内血浆内的抗生素达到有效浓度。较大的腹部手术可在麻醉诱导期作静脉推注，一般一次用药即可，但在年老体衰、免疫功能低下，并发休克或手术时间较长及术中沾染严重的病人可连用数次或数日。常犯的错误是术前应用时间过早，或长期应用。长期使用既易引起耐药菌株繁殖，又增加经济负担，是不可取的。在腹部手术时，根据腹膜炎时的常见致病菌，在预防用药时目前多选择第二代或三代头孢菌素，如头孢呋辛或头孢噻肟，在结直肠手术时可加上甲硝唑。在基层医院，细菌耐药情况并不严重时也可选用WHO在1980所推荐的氨苄青霉素、庆大霉素及甲硝唑三联。
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腹膜炎治疗的进展可归结为：(1)手术概念的更新；(2)抗生素的迅速发展；(3)围手术期处理的进步，尤其是外科ICU的推广。
3 腹膜炎手术治疗概念的更新
手术治疗腹膜炎时，传统的原则是在去除原发病灶的同时尽量使炎症局限，力争做简单的手术，不作广泛分离以免破坏已形成的防御粘连，只作清拭而不宜冲洗，术后关闭腹腔，放置引流。随着对腹膜炎的病理生理的深入了解，也是由于抗生素的发展及手术技术的进步，现在多主张可作大切口彻底探查，除却病因后清除腹膜及肠管表面的纤维蛋白，进行腹腔内彻底灌洗后闭腹。仅在病灶不能完全清除，或有可能发生消化液外漏，或有局限性脓肿时才放置引流。在腹腔内病灶一次不能清除，如坏死性胰腺炎时，可置管反复灌洗。
在20世纪70年代，主要由法国学者提出，在重症腹膜炎时，由于腹膜有严重炎症性水肿及肠管内充气充液膨胀，腹膜腔内渗液等使腹腔内高压，影响呼吸及内脏循环，是造成术后死亡的重要原因，因此提出术后腹腔不闭合而开放的技术。腹腔敞开，用盐水纱布填塞，便于充分引流及观察病情变化，在后期作延期缝合。但因护理工作量大，又易得肠瘘及遗有腹壁疝，未能推广。
, 百拇医药
目前推荐的是计划性再剖腹(planned relaparotomis,PRL)，适应于无法一次清除及处理所有病灶时，如多发严重创伤、严重的出血性坏死性胰腺炎等。可采取“暂时关闭腹腔(TAC)”技术，以避免多次手术及麻醉。方法曾采用减张缝合、用拉链等。较理想的方法是采用“尼龙搭扣”能随腹胀程度而调整其松紧度。
4 腹膜炎的抗生素治疗
腹膜炎时应及早应用抗菌药物，其应用原则同其他部位的外科感染，即根据细菌培养及药敏试验结果用药。但腹膜炎是严重的急症，医师应根据腹膜炎的病因及程度，判断最有可能的致病菌是哪些而及早开始经验性的用药，然后根据疗效及细菌培养结果作调整。
据国内一些大城市医院的观察，在外科感染时最常见的致病菌是大肠杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。其中金葡萄多见于软组织感染，绿脓杆菌较多见于下呼吸道感染、泌尿道感染及烧伤创面感染等，而腹膜炎时则多为前述的大肠杆菌、脆弱类杆菌及肠球菌等数种，经验用药时多针对上述细菌选用抗生素。抗生素的发展很快，随着耐药菌株的增多及新抗生素问世，有些老抗生素已被淘汰，例如金霉素、四环素、土霉素、合霉素等已被弃用。在选用抗生素时应遵循以下原则：
, 百拇医药
4.1 抗生素的抗菌谱即这种抗生素能覆盖哪些细菌 在腹膜炎时除已确定致病细菌外一般不用窄谱抗生素，而应选用广谱强有力的抗生素。
4.2 对致病菌的最低抑菌浓度(MIC) 愈低代表该药物的强度愈高。
4.3 半衰期 根据半衰期来决定每日应用几次，半衰期长的可每12h 1次，一般应每8h或6h 1次，1日1次。将抗生素溶入病人所输液体内滴入是不可取的，因为达不到该药物的有效血浆浓度。
4.4 在不同组织及体液内浓度 一般各种抗生素在腹腔均能达到与血浆内类似的浓度，因此没有必要作腹腔穿刺注药。
4.5 排泄及降解途径 例如是单由肾脏排出，或经肠道排出，或由胆汁排出等，据此在特定部位的感染、或脏器功能有障碍时作参考。
4.6 副作用及毒性 如氨基糖甙类有较强的肾毒性及耳毒性，必需慎用。
, http://www.100md.com
4.7 是否易发生耐药或二重感染 如克林霉素易引起伪膜性肠炎等。
4.8 用药途径 腹膜炎时不宜采用口服，而应以静脉推注或快速滴注。
4.9 需考虑费用 同样效果采取价廉的，针对厌氧菌，克林霉素与甲硝唑类疗效相似，但前者近年来耐药厌氧菌株日渐增多，且价格远较甲硝唑昂贵。但首先应考虑药效，先用较低廉无效再升级用“高档”的也是不可取的。
根据以上目前常选用的是三代头孢霉素，如头孢噻肟、头孢他定等，危重病人可直接选用亚胺培南或四代头孢菌素。在此同时应积极收集标本作细菌培养及药敏试验，争取行针对性治疗。但主要的用药依据仍然是疗效，如临床有效，即使药敏试验不支持也不应轻易更换品种。
要注意一些耐药菌株，如MRSA、MRSE、肠球菌、绿脓杆菌及产超广谱酶的革兰阴性杆菌等。可按药敏选用抗生素。如药敏无误而效果仍不佳时，可加大剂量或每日多用几次以达到更高药物浓度，或采取联合用药。对耐酶金葡菌及肠球菌药效最佳的仍是万古霉素。但近年来已出现对万古霉素耐药的肠球菌，消化道内虽有大量霉菌，但霉菌感染在腹膜炎时多以二重感染出现，常用药物为氟康唑。
, http://www.100md.com
如病程迁延，体温不退，应寻找有无隐匿感染灶，如肠袢间脓肿、膈下感染等，需及时手术处理。
5 急性胰腺炎的抗生素治疗
急性坏死性胰腺炎(ANP)并发化脓性感染时称Infectel Pacreatic Necrosis(IPN)，因之而引起的脓毒症及多器官功能不全，是造成ANP死亡的主要原因。在ANP发病1天后通过细针穿刺即能证实有并发感染，常在3周后达到高峰，表现有脓毒症，往往需外科手术治疗。
致感染的细菌主要是革兰阴性菌，主要来源于结肠，但很少有厌氧菌；胆源性ANP时细菌可来自胆道；血行感染也有可能。因此在急性胰腺炎的早期就应预防性的应用高效广谱抗生素。前瞻性的研究证明在发病早期即应用亚胺配能、头孢呋辛、头孢他定、四代头孢或联合用药能降低ANP之死亡率。同时应用肠道清洁剂可能也有益。目前倾向只要病人能耐受感染，应采用抗感染、抑制胰液分泌、营养支持等为主要内容的非手术疗法。密切观察病情变化，用影像诊断监测病灶，根据疗效及药敏试验随时调整所用抗生素的品种及剂量，可使部分病人完全治愈，部分病人在后期行脓肿穿刺或引流手术后治愈，既避免了多次手术，又减少了病死率。当然在病情加剧、感染难以控制时就需及时外科手术治疗。
作者简介：谭毓铨(1928～)，男，上海市人，教授。
收稿日期：2000-02-26, http://www.100md.com