继发性腹膜炎的处理
作者：高根五
单位：高根五(重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010)
关键词：
医师进修杂志000402 分类号：R 572.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0003-02
急性化脓性腹膜炎是很多急腹症的共同表现形式，尽管近年外科技术已有长足进步，更有大量高效抗生素的不断问世，但严重弥漫性腹膜炎的高病死率仍难以接受。
腹膜炎的分类方法很多，目前最简单的分类方法是将其分为原发性、继发性与第三腹膜炎三大类。原发性腹膜炎对内科疗法有反应，第三腹膜炎(tertiary peritonitis)对什么治疗都无效，继发性腹膜炎则需要手术处理。
, http://www.100md.com
近年对继发性腹膜炎的生物学研究[1]已证实细菌与内毒素刺激宿主的细胞防御使众多的炎症介质激活，从而引发全身性炎症反应综合征(SIRS)/MODS。现已从腹膜炎病人的血中测出TNFα、IL-1、IL-6、弹性酶等介质升高，腹膜渗出液中的浓度更高，尤其是IL-6，其浓度与腹膜炎结局呈负相关[2]。虽然炎症介质释放本身是一种重要的防御功能，但应激与释放过度将对机体造成损害，甚至是灾难性损害，尤其是终末器官效应。因此必须用手术方法中止其随后发生的自身介质性疾病(例如SIRS)，而且必须在产生“终末期”介质NO完全窒息细胞前施行[3]，近年有关这方面的研究很多，限于篇幅，本文着重介绍继发性腹膜炎的处理问题。
Wittmann[4]对继发性腹膜炎处理目标与原则归纳于表1。
表1 继发性腹膜炎的目标与原则 支持措施
, 百拇医药
(1)处理低血容量、抗休克与维持充分的组织氧化
(2)用抗生素治疗手术未能消灭的细菌
(3)支持衰竭的器官与系统
(4)提供充分的营养
手术治疗
(1)原则1(修补，repair)控制感染来源
(2)原则2(清除，purge)撤空细菌种植物、脓液及腹内“垃圾”
(3)原则3(减压，decompress)治疗腹内分隔综合征(abdominal compartment syndrome)
(4)原则4(控制，control)预防或治疗持续性及复发性感染，或核实修补与清除的效果
, 百拇医药
在所有的治疗措施中，及时手术以中止细菌及附加物进入腹腔是治疗成功绝对必要的条件。若手术无法达到这一目标时，将难以保护机体防御能力与发挥抗生素和支持疗法的作用。多年来研究抗介质疗法迄今未能找到魔弹(magic bullet)，虽然目前正在努力研究多药联用的抗介质疗法，但尚未在临床试用。因此现阶段还必须加强支持疗法以维护组织氧化与器官功能，等待抗生素与手术带来的恢复。1 抗生素疗法
继发性腹膜炎常为能产生内毒素的埃希大肠杆菌与脆弱类杆菌的混合感染。因此首先要选用能杀灭大肠杆菌所有菌株，且不产生耐药的抗生素。三代头孢均能满足上述要求，104篇研究10 478株大肠杆菌的试验中，用2 g头孢噻肟(cefotaxime)。腹内药物浓度12 h内均可超过最小抑菌浓度。70年代流行的三联疗法现已弃用，现主张三代头孢加甲硝唑的二联疗法，前者能充分对抗埃希大肠杆菌；后者为无毒、有效的抗厌氧菌药物。最近solomkin[6]介绍伊米配能/西司他丁钠(cilastatin/imipenem)，为严重腹内感染唯一有效的方案，但wittmann[4]则认为此方案应留作“二线”以对抗术后腹膜炎院内菌种改变。
, 百拇医药
现认为术中常规细菌培养的价值不大，因极少会影响临床决策，连续注射抗生素的作法也是不合理的。美国外科感染协会推荐的方法是[7]：对单纯腹膜炎(如胆囊炎、阑尾炎)或仅为“污染”(例如早期手术)的胃肠道病变或创伤性破裂等病人，术后无需长时间使用抗生素，以限制目前流行的抗生素使用过度的不良习惯。
持续使用抗生素直至体温及白细胞计数达正常值3 d的传统作法并无证据表明能减少感染性并发症。目前观察到及时停用抗生素后，尽管持续发热，但并不会增加感染性并发症的发生率，绝大多数病人的发热会自动恢复[8]。弥漫性腹膜炎术后数天再剖腹时的细菌学调查证实腹内已几乎无菌，说明感染实际上已经治愈，发热持续是由于“自限性细菌激肽过多血症”所致。因此术后持续发热或白细胞偏高不是继续使用或更换抗生素的理由，应等待其自行缓解。与此同时仍应积极寻找腹内、外可治性发热原因，更好地确定感染—单纯炎症的转折点，越过这一转折点即可停用抗生素。
抗生素本身诱发内毒素血症也是一个尚未解决的问题，有些抗生素有较大的游离内毒素与产生细胞介质的能力，这种情况对脓毒病有临床重要性，但对腹膜炎病人的关系不大[9]。
, http://www.100md.com
2 手术治疗
一般的腹膜炎只需应用原则1、2即可治愈，远在本世纪30年代应用这些原则已使死亡率由90%降至40%。消灭感染的手术通常不大，如阑尾切除、胆囊切除及溃疡病穿孔修补等。虽然有时也需作胃癌穿孔的胃切除或结肠穿孔的肠切除，但以往较为公认的概念是“在严重腹膜炎的情况下应尽量避免作肠道吻合以减少感染性并发症的危险性”。
所有腹腔内的感染性液体必须吸尽，肉眼可见的“垃圾”必须抹去。流行一时的术中腹膜灌洗并不能降低病死率与减少感染性并发症。灌洗液加抗生素也无优点，因抗生素需与细菌接触数小时才能见效。术后腹膜灌洗更成问题，主要是能否灌洗全腹腔?Farthman[10]认为可能只是灌洗了引流道。虽然“不可能引流整个腹腔”仍是一句有用的格言，但临床仍常滥用引流，此类引流只能给人以“安全”的假象，还可能会腐蚀肠道与血管，并促发感染性并发症。因此引流只适用于已排空的脓肿，给内脏分泌物出路(如胆汁、胰液)以及当肠道不能外置时希望能形成一个可控性肠瘘。1975年Hudspeth提出的根治性腹膜清创术迄今未能经前瞻性研究证实其有效性[10]。相反，从剥蚀的腹膜上操作肯定会使出血过多和危及脆弱小肠壁的完整性。
, http://www.100md.com
目前认识到倘若首次的标准手术失败，其持续性或复发性腹膜炎常被延误诊断或漏诊，等到感染体征出现或发生器官功能衰竭时再予剖腹已是无用的[11]。为此出现了原则3、4两种治疗性概念的转变，即提倡开放引流与计划性再剖腹。
腹腔开放引流的概念始于1979年Steinberg[12]，他认为腹膜炎在病理上犹如一个巨大脓肿，理应充分引流。最初选择14例情况极差的病人试用，结果却惊人地满意，仅1例死亡，1例并发脓肿。近年证实此术的疗效极佳，除能很快地净化脓腔外，其突出的优点为可反复检视腹腔和使腹膜炎症水肿与液体复苏所致的腹腔高压获得减压，从而避免了腹内分隔综合征(abdominal compartment syndrome)所致的全身损害。腹腔开放引流也有些麻烦问题，如可能发生肠瘘及腹壁缺损等，目前发展一些保护性措施，例如网眼拉链(mesh-zipper)等技术[13]，这些困难已获解决。Maetini建议开放引流适用于下列情况：(1)全身反应严重的腹膜炎；(2)常规引流难以奏效者；(3)腹壁切口深层有广泛化脓与坏死；(4)合并有可能使腹膜炎病情恶化的附加病。
, 百拇医药
计划性再剖腹是指术前或术中(不是术后)已向病人或家属说明需再次甚至多次剖腹才能使病人康复[14]，其适应症见表2。
表2 分期性腹腔修复(staged abdominal repair)的指征 1.危重情况(血动力学不稳定)，避免作肯定性修复
2.广泛严重的腹膜水肿(腹腔分隔综合征，肝、心、肾功能不良，内脏血流减少)，无法在没有张力的情况下
缝合腹膜，腹内压>15mmHg
3.大量腹壁缺损
4.不可能消灭或控制感染来源
5.坏死组织清创不彻底
6.遗留小肠的生机不能确定
, http://www.100md.com
7.不能控制的出血需要填塞
计划性再剖腹甚至允许为检查上次手术所作吻合的可靠性，检视上次手术的有效性及对上次手术作修整，因此，已不再受严重腹膜炎时避免作肠道吻合的忠告。
再剖腹必然存在“第二次打击”问题，掌握不好甚至可能使炎症反应升级并使病人陷于MODS的境地。目前的实验与临床研究均支持应间隔24 h为妥。当然对开放引流与计划性再剖腹仍有争论，美国外科感染协会现已安排前瞻性多中心研究以最后确认其价值。
最后简单介绍一下腹内脓肿与第三腹膜炎。腹内脓肿应视为防御相对成功的结局，唯一治疗为引流。单个单纯脓肿可作经皮穿刺引流，以减少侵入性与避免再次手术的不愉快，但病死率与并发症均未减少。多发性及复杂性腹内脓肿(如多房性伴组织坏死、与肠道或肿瘤相通)则仍需剖腹引流及消除其来源。经皮穿刺引流后无改善或有恶化证据者也应及时改作开腹引流。
, http://www.100md.com
第三腹膜炎是近年提出的新名词与亚组[15]，用以描述一些术后晚期病人，其临床表现象脓毒病，但腹内已无菌或仅有少量稀薄、混淆、含少量微生物的液体。此时感染已经治愈，但严重腹膜炎及炎症反应均依然存在，是晚期因免疫功能损害发生的腹膜炎样综合征。
1995年Aprahamian[16]证实经2～3次计划性再剖腹加抗生素疗法后，绝大多数病人的腹内已经无菌，再用抗生素和再手术处理都是无用的，反而会造成腹内酵母菌及其它共栖菌的二重感染，这些低毒性细菌的存在是第三腹膜炎的标志；而不是原因。病人已陷入免疫抑制及SIRS/MODS的终末阶段，通常为致死性结局。
因此，综观腹膜炎处理的现况，对其引爆阶段(initiator)的处理是充分的，但对其感染—炎症反应过程的后续性生物学后果仍缺乏有效治疗办法，仍需继续努力寻找魔弹。
作者简介：高根五(1934～)，男，上海市人，教授。主要研究：门脉高压。
, 百拇医药
参考文献：
[1] HOLZHEIMER R G,SCHEIN M,WITTMANN D H.Inflamm-atory mediators in plasma and peritoneal exadate of patients undergoing staged abdominal repair for severe peritonitis[J].Arch Surg,1995,130(6):1 314.
[2] PATEL R T,DEAN K J,YOUNG J,et al.Interleukin 6 is a prognostic indicator of outcome in severe intra abdominal sepsis[J].Br J Surg,1994,81:1 306.
[3] PALMER R M J.The discovery of nitric oxide in the vessel wall[J].Arch Surg,1993,128(4):396.
, 百拇医药
[4] WITTMAM D H,SCHEIN M,CONDON R E.Management of secondary peritonitis[J].Ann Surg,1996,204(2):10.
[5] SIMMER H P,BATTAGLIA H,KOSSMANN T,et al.Effect of pH in peritoneal fluid on outcome of aminoglycoside treatment in intraabdominal infections[J].World J Surg,1993,17:393.
[6] SOLOMKIN J S,DELLINGER E P,CHRISTOU N V,et al.Results of a multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramycin/clindemycin for intra-abdominal infections[J].Ann Surg,1990,212(6):581.
, 百拇医药
[7] BOHNEN J M A,SOLOMKIN J S,DELLINGER E P,et al.Guidelines for clinical care;anti-infective agents for intra-abdominal infection:a surgical infective society policy statament[J].Arch Surg,1992,129(1):83.
[8] SCHEIN M,ASSALIA A,BACHUS H.Minimal antibiotic ther-apy after emergency abdominal surgery:A prospective study[J].Br J Surg,1994,81:989.
[9] MOCK C,DRIES D,JARKOVICH G J,et al.Antibiotics with results in greater endotoxin release are associated with greater mortality in septic trauma patients[J].Arch Surg,1995,130(6):1 234.
, http://www.100md.com
[10] FARTHMANN E H,SCHOFFE U.Principles and limitations of operative management of intraabdominal infection[J].World J Surg,1990,14(2):210.
[11] BAREN DREGHT W,D E BOWER H,KUBAT K.The results of autopsy of patients with surgical disease of the digestive tract[J].Surg Gynecol Obstet,1992,175(2):227.
[12] STEINBERG D.On leaving the peritoneal cavity open in acute generelized suppurative peritonitis[J].Ann J Surg,1979,137(2):216.
, 百拇医药
[13] GAREIA SABRIDO J L,TELLADO J M,CHRISTOU N W,et al.Treatment of severe intra-abdominal septic and/or necrotic foci by an “Open-abdomen” approach[J].Arch Surg,1988,123(2):152.
[14] TEICHMANN W,WITTMANN D H,ANDREONE A.Sche-duled reoperations for diffuse peritonitis[J].Arch Surg,1986,121:147.
[15] MARSHALL J C,SWEENEY D.Microbial infection and the septic response in critical illness[J].Arch Surg,1990,125(1):17.
[16] APRAHAMIAN C,SCHEIN M,WITTMMAN D H.Cefotaxi-me and metronidazole in severe inrtraabdominal infection[J].Diag Microbial Infect Dis,1995,22(2):183.
收稿日期：2000-02-20, 百拇医药
单位：高根五(重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010)
关键词：
医师进修杂志000402 分类号：R 572.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0003-02
急性化脓性腹膜炎是很多急腹症的共同表现形式，尽管近年外科技术已有长足进步，更有大量高效抗生素的不断问世，但严重弥漫性腹膜炎的高病死率仍难以接受。
腹膜炎的分类方法很多，目前最简单的分类方法是将其分为原发性、继发性与第三腹膜炎三大类。原发性腹膜炎对内科疗法有反应，第三腹膜炎(tertiary peritonitis)对什么治疗都无效，继发性腹膜炎则需要手术处理。
, http://www.100md.com
近年对继发性腹膜炎的生物学研究[1]已证实细菌与内毒素刺激宿主的细胞防御使众多的炎症介质激活，从而引发全身性炎症反应综合征(SIRS)/MODS。现已从腹膜炎病人的血中测出TNFα、IL-1、IL-6、弹性酶等介质升高，腹膜渗出液中的浓度更高，尤其是IL-6，其浓度与腹膜炎结局呈负相关[2]。虽然炎症介质释放本身是一种重要的防御功能，但应激与释放过度将对机体造成损害，甚至是灾难性损害，尤其是终末器官效应。因此必须用手术方法中止其随后发生的自身介质性疾病(例如SIRS)，而且必须在产生“终末期”介质NO完全窒息细胞前施行[3]，近年有关这方面的研究很多，限于篇幅，本文着重介绍继发性腹膜炎的处理问题。
Wittmann[4]对继发性腹膜炎处理目标与原则归纳于表1。
表1 继发性腹膜炎的目标与原则 支持措施
, 百拇医药
(1)处理低血容量、抗休克与维持充分的组织氧化
(2)用抗生素治疗手术未能消灭的细菌
(3)支持衰竭的器官与系统
(4)提供充分的营养
手术治疗
(1)原则1(修补，repair)控制感染来源
(2)原则2(清除，purge)撤空细菌种植物、脓液及腹内“垃圾”
(3)原则3(减压，decompress)治疗腹内分隔综合征(abdominal compartment syndrome)
(4)原则4(控制，control)预防或治疗持续性及复发性感染，或核实修补与清除的效果
, 百拇医药
在所有的治疗措施中，及时手术以中止细菌及附加物进入腹腔是治疗成功绝对必要的条件。若手术无法达到这一目标时，将难以保护机体防御能力与发挥抗生素和支持疗法的作用。多年来研究抗介质疗法迄今未能找到魔弹(magic bullet)，虽然目前正在努力研究多药联用的抗介质疗法，但尚未在临床试用。因此现阶段还必须加强支持疗法以维护组织氧化与器官功能，等待抗生素与手术带来的恢复。1 抗生素疗法
继发性腹膜炎常为能产生内毒素的埃希大肠杆菌与脆弱类杆菌的混合感染。因此首先要选用能杀灭大肠杆菌所有菌株，且不产生耐药的抗生素。三代头孢均能满足上述要求，104篇研究10 478株大肠杆菌的试验中，用2 g头孢噻肟(cefotaxime)。腹内药物浓度12 h内均可超过最小抑菌浓度。70年代流行的三联疗法现已弃用，现主张三代头孢加甲硝唑的二联疗法，前者能充分对抗埃希大肠杆菌；后者为无毒、有效的抗厌氧菌药物。最近solomkin[6]介绍伊米配能/西司他丁钠(cilastatin/imipenem)，为严重腹内感染唯一有效的方案，但wittmann[4]则认为此方案应留作“二线”以对抗术后腹膜炎院内菌种改变。
, 百拇医药
现认为术中常规细菌培养的价值不大，因极少会影响临床决策，连续注射抗生素的作法也是不合理的。美国外科感染协会推荐的方法是[7]：对单纯腹膜炎(如胆囊炎、阑尾炎)或仅为“污染”(例如早期手术)的胃肠道病变或创伤性破裂等病人，术后无需长时间使用抗生素，以限制目前流行的抗生素使用过度的不良习惯。
持续使用抗生素直至体温及白细胞计数达正常值3 d的传统作法并无证据表明能减少感染性并发症。目前观察到及时停用抗生素后，尽管持续发热，但并不会增加感染性并发症的发生率，绝大多数病人的发热会自动恢复[8]。弥漫性腹膜炎术后数天再剖腹时的细菌学调查证实腹内已几乎无菌，说明感染实际上已经治愈，发热持续是由于“自限性细菌激肽过多血症”所致。因此术后持续发热或白细胞偏高不是继续使用或更换抗生素的理由，应等待其自行缓解。与此同时仍应积极寻找腹内、外可治性发热原因，更好地确定感染—单纯炎症的转折点，越过这一转折点即可停用抗生素。
抗生素本身诱发内毒素血症也是一个尚未解决的问题，有些抗生素有较大的游离内毒素与产生细胞介质的能力，这种情况对脓毒病有临床重要性，但对腹膜炎病人的关系不大[9]。
, http://www.100md.com
2 手术治疗
一般的腹膜炎只需应用原则1、2即可治愈，远在本世纪30年代应用这些原则已使死亡率由90%降至40%。消灭感染的手术通常不大，如阑尾切除、胆囊切除及溃疡病穿孔修补等。虽然有时也需作胃癌穿孔的胃切除或结肠穿孔的肠切除，但以往较为公认的概念是“在严重腹膜炎的情况下应尽量避免作肠道吻合以减少感染性并发症的危险性”。
所有腹腔内的感染性液体必须吸尽，肉眼可见的“垃圾”必须抹去。流行一时的术中腹膜灌洗并不能降低病死率与减少感染性并发症。灌洗液加抗生素也无优点，因抗生素需与细菌接触数小时才能见效。术后腹膜灌洗更成问题，主要是能否灌洗全腹腔?Farthman[10]认为可能只是灌洗了引流道。虽然“不可能引流整个腹腔”仍是一句有用的格言，但临床仍常滥用引流，此类引流只能给人以“安全”的假象，还可能会腐蚀肠道与血管，并促发感染性并发症。因此引流只适用于已排空的脓肿，给内脏分泌物出路(如胆汁、胰液)以及当肠道不能外置时希望能形成一个可控性肠瘘。1975年Hudspeth提出的根治性腹膜清创术迄今未能经前瞻性研究证实其有效性[10]。相反，从剥蚀的腹膜上操作肯定会使出血过多和危及脆弱小肠壁的完整性。
, http://www.100md.com
目前认识到倘若首次的标准手术失败，其持续性或复发性腹膜炎常被延误诊断或漏诊，等到感染体征出现或发生器官功能衰竭时再予剖腹已是无用的[11]。为此出现了原则3、4两种治疗性概念的转变，即提倡开放引流与计划性再剖腹。
腹腔开放引流的概念始于1979年Steinberg[12]，他认为腹膜炎在病理上犹如一个巨大脓肿，理应充分引流。最初选择14例情况极差的病人试用，结果却惊人地满意，仅1例死亡，1例并发脓肿。近年证实此术的疗效极佳，除能很快地净化脓腔外，其突出的优点为可反复检视腹腔和使腹膜炎症水肿与液体复苏所致的腹腔高压获得减压，从而避免了腹内分隔综合征(abdominal compartment syndrome)所致的全身损害。腹腔开放引流也有些麻烦问题，如可能发生肠瘘及腹壁缺损等，目前发展一些保护性措施，例如网眼拉链(mesh-zipper)等技术[13]，这些困难已获解决。Maetini建议开放引流适用于下列情况：(1)全身反应严重的腹膜炎；(2)常规引流难以奏效者；(3)腹壁切口深层有广泛化脓与坏死；(4)合并有可能使腹膜炎病情恶化的附加病。
, 百拇医药
计划性再剖腹是指术前或术中(不是术后)已向病人或家属说明需再次甚至多次剖腹才能使病人康复[14]，其适应症见表2。
表2 分期性腹腔修复(staged abdominal repair)的指征 1.危重情况(血动力学不稳定)，避免作肯定性修复
2.广泛严重的腹膜水肿(腹腔分隔综合征，肝、心、肾功能不良，内脏血流减少)，无法在没有张力的情况下
缝合腹膜，腹内压>15mmHg
3.大量腹壁缺损
4.不可能消灭或控制感染来源
5.坏死组织清创不彻底
6.遗留小肠的生机不能确定
, http://www.100md.com
7.不能控制的出血需要填塞
计划性再剖腹甚至允许为检查上次手术所作吻合的可靠性，检视上次手术的有效性及对上次手术作修整，因此，已不再受严重腹膜炎时避免作肠道吻合的忠告。
再剖腹必然存在“第二次打击”问题，掌握不好甚至可能使炎症反应升级并使病人陷于MODS的境地。目前的实验与临床研究均支持应间隔24 h为妥。当然对开放引流与计划性再剖腹仍有争论，美国外科感染协会现已安排前瞻性多中心研究以最后确认其价值。
最后简单介绍一下腹内脓肿与第三腹膜炎。腹内脓肿应视为防御相对成功的结局，唯一治疗为引流。单个单纯脓肿可作经皮穿刺引流，以减少侵入性与避免再次手术的不愉快，但病死率与并发症均未减少。多发性及复杂性腹内脓肿(如多房性伴组织坏死、与肠道或肿瘤相通)则仍需剖腹引流及消除其来源。经皮穿刺引流后无改善或有恶化证据者也应及时改作开腹引流。
, http://www.100md.com
第三腹膜炎是近年提出的新名词与亚组[15]，用以描述一些术后晚期病人，其临床表现象脓毒病，但腹内已无菌或仅有少量稀薄、混淆、含少量微生物的液体。此时感染已经治愈，但严重腹膜炎及炎症反应均依然存在，是晚期因免疫功能损害发生的腹膜炎样综合征。
1995年Aprahamian[16]证实经2～3次计划性再剖腹加抗生素疗法后，绝大多数病人的腹内已经无菌，再用抗生素和再手术处理都是无用的，反而会造成腹内酵母菌及其它共栖菌的二重感染，这些低毒性细菌的存在是第三腹膜炎的标志；而不是原因。病人已陷入免疫抑制及SIRS/MODS的终末阶段，通常为致死性结局。
因此，综观腹膜炎处理的现况，对其引爆阶段(initiator)的处理是充分的，但对其感染—炎症反应过程的后续性生物学后果仍缺乏有效治疗办法，仍需继续努力寻找魔弹。
作者简介：高根五(1934～)，男，上海市人，教授。主要研究：门脉高压。
, 百拇医药
参考文献：
[1] HOLZHEIMER R G,SCHEIN M,WITTMANN D H.Inflamm-atory mediators in plasma and peritoneal exadate of patients undergoing staged abdominal repair for severe peritonitis[J].Arch Surg,1995,130(6):1 314.
[2] PATEL R T,DEAN K J,YOUNG J,et al.Interleukin 6 is a prognostic indicator of outcome in severe intra abdominal sepsis[J].Br J Surg,1994,81:1 306.
[3] PALMER R M J.The discovery of nitric oxide in the vessel wall[J].Arch Surg,1993,128(4):396.
, 百拇医药
[4] WITTMAM D H,SCHEIN M,CONDON R E.Management of secondary peritonitis[J].Ann Surg,1996,204(2):10.
[5] SIMMER H P,BATTAGLIA H,KOSSMANN T,et al.Effect of pH in peritoneal fluid on outcome of aminoglycoside treatment in intraabdominal infections[J].World J Surg,1993,17:393.
[6] SOLOMKIN J S,DELLINGER E P,CHRISTOU N V,et al.Results of a multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramycin/clindemycin for intra-abdominal infections[J].Ann Surg,1990,212(6):581.
, 百拇医药
[7] BOHNEN J M A,SOLOMKIN J S,DELLINGER E P,et al.Guidelines for clinical care;anti-infective agents for intra-abdominal infection:a surgical infective society policy statament[J].Arch Surg,1992,129(1):83.
[8] SCHEIN M,ASSALIA A,BACHUS H.Minimal antibiotic ther-apy after emergency abdominal surgery:A prospective study[J].Br J Surg,1994,81:989.
[9] MOCK C,DRIES D,JARKOVICH G J,et al.Antibiotics with results in greater endotoxin release are associated with greater mortality in septic trauma patients[J].Arch Surg,1995,130(6):1 234.
, http://www.100md.com
[10] FARTHMANN E H,SCHOFFE U.Principles and limitations of operative management of intraabdominal infection[J].World J Surg,1990,14(2):210.
[11] BAREN DREGHT W,D E BOWER H,KUBAT K.The results of autopsy of patients with surgical disease of the digestive tract[J].Surg Gynecol Obstet,1992,175(2):227.
[12] STEINBERG D.On leaving the peritoneal cavity open in acute generelized suppurative peritonitis[J].Ann J Surg,1979,137(2):216.
, 百拇医药
[13] GAREIA SABRIDO J L,TELLADO J M,CHRISTOU N W,et al.Treatment of severe intra-abdominal septic and/or necrotic foci by an “Open-abdomen” approach[J].Arch Surg,1988,123(2):152.
[14] TEICHMANN W,WITTMANN D H,ANDREONE A.Sche-duled reoperations for diffuse peritonitis[J].Arch Surg,1986,121:147.
[15] MARSHALL J C,SWEENEY D.Microbial infection and the septic response in critical illness[J].Arch Surg,1990,125(1):17.
[16] APRAHAMIAN C,SCHEIN M,WITTMMAN D H.Cefotaxi-me and metronidazole in severe inrtraabdominal infection[J].Diag Microbial Infect Dis,1995,22(2):183.
收稿日期：2000-02-20, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 腹膜疾病 > 腹膜炎 > 继发性腹膜炎