28例婴儿先天性室间隔缺损伴肺动脉高压手术的麻醉处理
作者：王委三 马星纲 刘晓江
单位：(河北省儿童医院麻醉科(石家庄 050031))
关键词：心脏病,先天性；外科学；室间隔缺损；外科学；麻醉,全身；婴幼儿和儿童期
河北医科大学学报000423
中图号 R614.2
婴儿室间隔缺损伴肺动脉高压心内直视手术,由于患儿年龄小,体质量轻及病理生理特点,在麻醉的选择、术中呼吸管理、心肌保护、维持血流动力学稳定及防止低氧血症的发生等均较复杂,现将我院自1997年1月～1999年12月收治的28例麻醉处理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:28例患儿,其中男性18例,女性10例；年龄1.5～12个月,其中1.5～6个月9例,7～12个月19例；体质量3.0～6.0 kg。术前均用美国产ACUSON128XP/10彩色超声检查2次以上并录像,室间隔缺损 0.5～1.0 cm 16例,1.1～1.5 cm 12例,其中9例并存房间隔缺损,5例合并动脉导管未闭;彩色超声提示重度肺动脉高压18例,中度8例,轻度2例。术前胸部X线片均示肺血不同程度增多,肺动脉段凸出。心电图示右室大15例,双室大9例,大致正常4例。
, http://www.100md.com
1.2 麻醉方法:术前30 min肌内注射阿托品0.02 mg/kg,安定 0.2 mg/kg麻醉诱导,首先静脉注射潘库溴铵0.01 mg/kg,然后缓慢静脉注射芬太尼10 μg/kg,入睡后静脉注射潘库溴铵0.09 mg/kg,同时加压给氧,接着静脉注射芬太尼10 μg/kg。肌肉充分松弛后,经鼻明视气管内插管,插管后接欧美达210型麻醉机(配7900呼吸机)行机械呼吸。潮气量10～12 ml/kg,呼吸频率25～35次/min,吸呼比1∶1～1∶2,呼气末二氧化碳分压维持在28～35 mmHg,切皮前追加芬太尼10 μg/kg,体外循环开始前静脉注射芬太尼10 μg/kg,潘库溴铵0.1 mg/kg。如体外循环>1 h,且麻醉偏浅时,可经体外循环机追加芬太尼10 μg/kg,潘库溴铵0.1 mg/kg,术中辅以0.2 %～2 %易氟醚吸入。
1.3 体外循环:中度低温常规体外循环13例,深低温低流量6例,深低温停循环9例。体外循环时间55～75 min，其中55～65 min 10例,66～75 min 18例;主动脉阻断时间25～40 min,其中25～35 min 11例,35～40 min 17例;停循环时间8～12 min。28例均采用进口膜式氧合器。
, 百拇医药
1.4 监测:术中常规穿刺桡动脉监测平均动脉压,中心静脉压,心电图,脉搏氧饱和度,呼气末二氧化碳分压,咽温、肛温,血气分析,血细胞压积,激活全血凝固时间及血钾、钠、钙、氯离子浓度和尿量。
2 结 果
主动脉开放后17例主动复跳,11例除颤复跳。停机后出现心律失常9例,其中I°～II°房室传导阻滞7例,III°房室传导阻滞2例。术中需用多巴胺辅助循环9例,多巴胺加多巴酚丁胺15例。术后当天拔管4例,1～3 d 15例,4～10 d 6例,11～15 d 3例。术后肺不张6例,拔管后喉头水肿3例,哮喘发作1例。术后死亡2例,1例术后4 d死于急性肾功能衰竭,1例于术后10 d因肺部感染,心肺衰竭死亡。其余26例皆痊愈出院。
3 讨 论
3.1 围术期低氧血症的原因:左向右分流的先天性心脏病肺血流显著增多,血管床瘀血,易造成肺内反复感染,使呼吸膜增厚,引起氧弥散障碍。由于持续肺动脉高压,肺内小动脉内膜增厚,管腔变窄,弹性降低,限制肺泡舒缩;且因肺动脉增粗,压迫中小气道,影响通气。转流后心功能下降及肺损伤,手术纠正后肺动脉氧分压突然降低,易诱发肺血管收缩。上述综合原因均影响气体交换,使术中,术后易造成动脉血氧分压降低[1,2]。
, http://www.100md.com
3.2 重视术前准备:本组患儿年龄小质量轻,肺血明显增多,常合并呼吸道和肺内感染,且反复发作,严重者发生肺炎、心力衰竭,因持续肺动脉高压,致右心功能有不同程度受损。因此,术前要应用有效抗生素控制感染,间断吸氧纠正低氧血症,并常规应用强心、利尿、血管扩张药及极化液改善心肺功能，同时纠正酸中毒和电解质紊乱。
3.3 麻醉选择:本组选用以中等剂量芬太尼为主,低浓度易氟醚为辅的静吸复合全麻,此种麻醉方法对心肌抑制较轻,不增加肺血管阻力,有利于血流动力学稳定[3]。麻醉诱导时芬太尼与潘库溴铵交替给药,这样可减轻芬太尼所引起的一些不良反应。采用间断给药的方法,其目的是为了抑制插管、切皮、体外循环开始这3个阶段较强的应激反应。应采用经鼻插管,操作要轻柔,以防鼻粘膜出血和喉头水肿发生。
3.4 呼吸管理:麻醉中应充分供氧和略加过度通气,避免引起和增加低氧血症的一切诱因。5 kg以下、6个月以下、重度肺动脉高压及肺血显著增多的患儿,术中不能控制肺血管阻力及血氧分压仍低者,宜用低呼气末正压(0.22～0.37 mmHg)呼吸和低二氧化碳分压(28～35 mmHg),这种呼吸方式,不但可使肺血管阻力降低,而且可以保持呼气末肺泡处于扩张状态,同时促进肺血吸收,改善氧合[2,4]。调节好潮气量(10～20 ml/kg)和呼吸频率(25～35次/min),气道压以1.10～1.47 mmHg为宜,并根据血气分析指标及时调节呼吸参数。
, 百拇医药
3.5 防治心功能不全,维持血流动力学稳定:术中劈开胸骨,悬吊心包时要及时经静脉补充血容量,主动脉插管后经主动脉补充血容量以防血压骤降。要尽量缩短麻醉开始至体外循环建立所需时间,作者建议及早应用血管活性药物，于主动脉开放前5～10 min即给多巴铵3～10 μg/(kg.min),重度肺动脉高压者合并使用等量多巴酚丁胺。手术纠治后肺动脉压仍高者给予硝普钠0.5～1 μg/(kg.min)，心率过缓者(<80次/min)给予异丙肾上腺素0.01～0.5 μg/(kg.min)，伴有II°～III°房室传导阻滞者最好及时安置心外膜起搏器。复跳后辅助循环一般不应短于主动脉阻断时间的1/2～1/3。要试验停机,停转流后根据血压及中心静脉压经主动脉回输血或经静脉输血。
参考文献
1.张锦,张秉钧,马世贤,等.肺高压小儿围术期低氧血症及处理.中华麻醉学杂志,1997,17(3):137
2.王文祥,孟凌新,张锦,等.小儿先天性心脏病并肺动脉高压心内直视手术的麻醉.中华麻醉学杂志,1996,16(1):27
3.邓硕曾,王廷杰.心脏手术麻醉的现状与问题.临床麻醉学杂志,1994,10(3):167
4.宋瑞
,刘琴,任发成,等.先天性心脏病并重度肺动脉高压患者的麻醉处理.中华麻醉学杂志,1996,16(8):378
(2000-04-12 收稿), http://www.100md.com
单位：(河北省儿童医院麻醉科(石家庄 050031))
关键词：心脏病,先天性；外科学；室间隔缺损；外科学；麻醉,全身；婴幼儿和儿童期
河北医科大学学报000423
中图号 R614.2
婴儿室间隔缺损伴肺动脉高压心内直视手术,由于患儿年龄小,体质量轻及病理生理特点,在麻醉的选择、术中呼吸管理、心肌保护、维持血流动力学稳定及防止低氧血症的发生等均较复杂,现将我院自1997年1月～1999年12月收治的28例麻醉处理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:28例患儿,其中男性18例,女性10例；年龄1.5～12个月,其中1.5～6个月9例,7～12个月19例；体质量3.0～6.0 kg。术前均用美国产ACUSON128XP/10彩色超声检查2次以上并录像,室间隔缺损 0.5～1.0 cm 16例,1.1～1.5 cm 12例,其中9例并存房间隔缺损,5例合并动脉导管未闭;彩色超声提示重度肺动脉高压18例,中度8例,轻度2例。术前胸部X线片均示肺血不同程度增多,肺动脉段凸出。心电图示右室大15例,双室大9例,大致正常4例。
, http://www.100md.com
1.2 麻醉方法:术前30 min肌内注射阿托品0.02 mg/kg,安定 0.2 mg/kg麻醉诱导,首先静脉注射潘库溴铵0.01 mg/kg,然后缓慢静脉注射芬太尼10 μg/kg,入睡后静脉注射潘库溴铵0.09 mg/kg,同时加压给氧,接着静脉注射芬太尼10 μg/kg。肌肉充分松弛后,经鼻明视气管内插管,插管后接欧美达210型麻醉机(配7900呼吸机)行机械呼吸。潮气量10～12 ml/kg,呼吸频率25～35次/min,吸呼比1∶1～1∶2,呼气末二氧化碳分压维持在28～35 mmHg,切皮前追加芬太尼10 μg/kg,体外循环开始前静脉注射芬太尼10 μg/kg,潘库溴铵0.1 mg/kg。如体外循环>1 h,且麻醉偏浅时,可经体外循环机追加芬太尼10 μg/kg,潘库溴铵0.1 mg/kg,术中辅以0.2 %～2 %易氟醚吸入。
1.3 体外循环:中度低温常规体外循环13例,深低温低流量6例,深低温停循环9例。体外循环时间55～75 min，其中55～65 min 10例,66～75 min 18例;主动脉阻断时间25～40 min,其中25～35 min 11例,35～40 min 17例;停循环时间8～12 min。28例均采用进口膜式氧合器。
, 百拇医药
1.4 监测:术中常规穿刺桡动脉监测平均动脉压,中心静脉压,心电图,脉搏氧饱和度,呼气末二氧化碳分压,咽温、肛温,血气分析,血细胞压积,激活全血凝固时间及血钾、钠、钙、氯离子浓度和尿量。
2 结 果
主动脉开放后17例主动复跳,11例除颤复跳。停机后出现心律失常9例,其中I°～II°房室传导阻滞7例,III°房室传导阻滞2例。术中需用多巴胺辅助循环9例,多巴胺加多巴酚丁胺15例。术后当天拔管4例,1～3 d 15例,4～10 d 6例,11～15 d 3例。术后肺不张6例,拔管后喉头水肿3例,哮喘发作1例。术后死亡2例,1例术后4 d死于急性肾功能衰竭,1例于术后10 d因肺部感染,心肺衰竭死亡。其余26例皆痊愈出院。
3 讨 论
3.1 围术期低氧血症的原因:左向右分流的先天性心脏病肺血流显著增多,血管床瘀血,易造成肺内反复感染,使呼吸膜增厚,引起氧弥散障碍。由于持续肺动脉高压,肺内小动脉内膜增厚,管腔变窄,弹性降低,限制肺泡舒缩;且因肺动脉增粗,压迫中小气道,影响通气。转流后心功能下降及肺损伤,手术纠正后肺动脉氧分压突然降低,易诱发肺血管收缩。上述综合原因均影响气体交换,使术中,术后易造成动脉血氧分压降低[1,2]。
, http://www.100md.com
3.2 重视术前准备:本组患儿年龄小质量轻,肺血明显增多,常合并呼吸道和肺内感染,且反复发作,严重者发生肺炎、心力衰竭,因持续肺动脉高压,致右心功能有不同程度受损。因此,术前要应用有效抗生素控制感染,间断吸氧纠正低氧血症,并常规应用强心、利尿、血管扩张药及极化液改善心肺功能，同时纠正酸中毒和电解质紊乱。
3.3 麻醉选择:本组选用以中等剂量芬太尼为主,低浓度易氟醚为辅的静吸复合全麻,此种麻醉方法对心肌抑制较轻,不增加肺血管阻力,有利于血流动力学稳定[3]。麻醉诱导时芬太尼与潘库溴铵交替给药,这样可减轻芬太尼所引起的一些不良反应。采用间断给药的方法,其目的是为了抑制插管、切皮、体外循环开始这3个阶段较强的应激反应。应采用经鼻插管,操作要轻柔,以防鼻粘膜出血和喉头水肿发生。
3.4 呼吸管理:麻醉中应充分供氧和略加过度通气,避免引起和增加低氧血症的一切诱因。5 kg以下、6个月以下、重度肺动脉高压及肺血显著增多的患儿,术中不能控制肺血管阻力及血氧分压仍低者,宜用低呼气末正压(0.22～0.37 mmHg)呼吸和低二氧化碳分压(28～35 mmHg),这种呼吸方式,不但可使肺血管阻力降低,而且可以保持呼气末肺泡处于扩张状态,同时促进肺血吸收,改善氧合[2,4]。调节好潮气量(10～20 ml/kg)和呼吸频率(25～35次/min),气道压以1.10～1.47 mmHg为宜,并根据血气分析指标及时调节呼吸参数。
, 百拇医药
3.5 防治心功能不全,维持血流动力学稳定:术中劈开胸骨,悬吊心包时要及时经静脉补充血容量,主动脉插管后经主动脉补充血容量以防血压骤降。要尽量缩短麻醉开始至体外循环建立所需时间,作者建议及早应用血管活性药物，于主动脉开放前5～10 min即给多巴铵3～10 μg/(kg.min),重度肺动脉高压者合并使用等量多巴酚丁胺。手术纠治后肺动脉压仍高者给予硝普钠0.5～1 μg/(kg.min)，心率过缓者(<80次/min)给予异丙肾上腺素0.01～0.5 μg/(kg.min)，伴有II°～III°房室传导阻滞者最好及时安置心外膜起搏器。复跳后辅助循环一般不应短于主动脉阻断时间的1/2～1/3。要试验停机,停转流后根据血压及中心静脉压经主动脉回输血或经静脉输血。
参考文献
1.张锦,张秉钧,马世贤,等.肺高压小儿围术期低氧血症及处理.中华麻醉学杂志,1997,17(3):137
2.王文祥,孟凌新,张锦,等.小儿先天性心脏病并肺动脉高压心内直视手术的麻醉.中华麻醉学杂志,1996,16(1):27
3.邓硕曾,王廷杰.心脏手术麻醉的现状与问题.临床麻醉学杂志,1994,10(3):167
4.宋瑞
,刘琴,任发成,等.先天性心脏病并重度肺动脉高压患者的麻醉处理.中华麻醉学杂志,1996,16(8):378(2000-04-12 收稿), http://www.100md.com