结肠代食管在儿童中的应用
作者：马乐龙 高纪平 汪大绩 刘平波
单位：湖南省儿童医院(长沙 410007)
关键词：食管狭窄；结肠代食管；儿童
中国现代医学杂志000554分类号
1998年8月～1999年5月，我们应用横结肠代食管，经胸骨后结肠间置，颈部吻合，治疗小儿食管良性狭窄4例，取得良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组4例中，狭窄平面均在第二胸椎水平，为颈段食管狭窄。例一为6岁，男，因误服烧碱溶液，所致食管狭窄，造影显示狭窄长度为9～11 cm；例二为1(5)/(6)岁，男，因莲子卡住食管37 h后取出，10 d后出现食管狭窄，经手术证实狭窄长度为2 cm；例三为10月，女，因误喂服烧碱，所致食管狭窄，狭窄长度为3 cm；例四为误服烧碱后喂服洗衣粉所致的食管狭窄致闭锁。前三例术前食管镜检查均为明显狭窄，狭窄近段扩张，狭窄处如针尖大小，仅能进食少许牛奶，营养不良，并出现反复肺部感染等并发症。因狭窄处过小，无法通过扩张管，无法进行食管扩张。因尚能进食牛奶，故未行胃造瘘，采用定期门诊复查，动态了解狭窄程度，第四例食管狭窄后闭锁，在外院行胃造瘘术，待伤后满6个月，疤痕基本稳定，术前无电解质紊乱及低蛋白血症，行3 d常规肠道准备后，行结肠代食管手术。
, 百拇医药
1.2 手术方法
全麻、气管插管，仰卧位，头转向右侧，左肩部垫高。颈部：作颈部沿左胸锁乳突肌前的斜切口，切开颈部肌群，部分切断胸锁乳突肌胸骨头，在甲状腺背面沿椎前筋膜游离出食管并用带作牵引，部分切除左胸锁关节。吻合前，在食管扩张段最低位处切断食管，远断用0.05°/°络合碘消毒后，双重缝闭，旷置，食管上段向上游离0.5 cm并纵行切开，检查食管粘膜破坏情况，确定吻合平面及移植的长度。腹部：取上腹部正中切口，进腹后探查，根据肠系膜血管正常解剖分布及所需的长度，检查脾曲的结肠中动脉与结肠左动脉吻合支的情况及肝曲的结肠中动脉与结肠右动脉吻合支的情况。本组病例均采用结肠左动脉升支供血，利用横结肠作顺蠕动移植。移植的肠管从胃后壁拖至胃前，经胸骨后间隙达颈部，与上段食管单层吻合，并将其固定于颈部肌筋膜上，以减小吻合口的张力，置橡皮膜引流，间置的结肠远端与胃前壁单层吻合，浆肌层加固，形成胃结肠乳头，结肠与结肠端端吻合，并经鼻留置胃管及十二指肠营养管。
2 结果
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3例患儿术后予TPN营养治疗，待肠蠕动恢复后，予经十二指肠管肠内营养，7 d后，患儿进食均良好，无吻合口瘘发生，食管吞钡检查无胃-“食管”返流及狭窄。随访3～10月均无胃-“食管”返流及狭窄的发生，平时口腔无粪臭味及其他并发症，无肺部感染的发生。术后平均住院日为12.5 d。
3 讨论
3.1 造成食管狭窄的原因，除报道中发生于食管手术后、放疗、返流性食管炎及食管灼伤(如例一、例三)[1]，还可发生于食管异物压迫所致(如例二)。异物压迫食管时间过长，致粘膜及部分肌层坏死，食管及其周围的组织发生变化，形成疤痕，造成食管狭窄。
3.2 食管良性狭窄手术治疗关键是重建食管，有人主张使用食管扩张治疗[2]，但此方法有一定的局限性，食管狭窄过于严重(如此三例)，或狭窄长度过长(如例一)，均无法施行食管扩张的治疗。结肠代食管的主要适应症为：各种原因所致的食管狭窄；食管颈段，胸中、上段的良性狭窄；不能采用扩张等方法治疗食管狭窄；以往接受过胃大部切除或胃有其他疾病而不能用胃代食管者；用胃或空肠代替食管失败者；颈部或胸中、上段食管肿瘤在切除后，可以直接行结肠代食管术[1]。
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3.3 关于移植肠管的选择
目前，采用胃、结肠、空肠等作为食管材料均有报道，但作者认为结肠作为食管材料为佳。因为结肠肠袢足够长，结肠系膜长，结肠在动脉升支边缘血管发育恒定、完整、血管吻合网较大，可保证足够的长度移植到任何高度与食管吻合[3]；结肠体积小，胸骨后间隙足够容纳，不需开胸，就可到达颈部；结肠抗酸性强，术后不易发生消化性结肠炎；基础代谢率低，移植后易成活；部分结肠移植，不会影响其生理功能；生理干扰小，作顺蠕动移植，有利于食物下排及抗返流，胃原位不动，保证了正常的消化功能，近远期疗效好，固为首选[4]。本组三例均采用此方法，效果均好，无并发症发生。
3.4 在颈部游离食管时特别注意避免损伤喉返神经，有报道喉返神经损伤发生率为7.2%。我们采用于食管左侧，紧贴食管游离，尽量保留气管侧方和后方疏松结缔组织，勿过度牵拉食管。本组采用上述方式，均无喉返神经的损伤。
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3.5 食管-结肠单层吻合血运损伤少，较好地解决了吻合口狭窄的问题。此方法吻合口瘘发生率低，手术操作简化，缩短了手术时间。
3.6 该术式解决了经口进食的问题，取得了良好的效果。患儿的生活质量提高，身体状况改善，体重增加，且该术式不开胸，对心肺功能影响小，术后恢复快。
3.7 术前治疗并预防肺部并发症，术后加强护理，予半坐位，以利口腔分泌物的下咽，且促使胃肠功能的恢复，避免因分泌物或呕吐物误吸致窒息发生的可能。
3.8 结肠代食管颈部吻合瘘的发生率高达12%～50%，平均为20.7%[5]，若发生吻合口瘘，将造成很大的危险，延长住院时间，增加住院费用，甚至危及生命。为避免吻合口瘘的发生，我们采用以下的方式，无吻合口瘘的发生：
(1)作颈部吻合口时要注意口径的大小。因结肠的口径大于食管，需在系膜对侧作楔形切除，以免缝扎结肠边缘吻合支血管。吻合口采用间断缝合法，针距3 mm，边距4 mm，单层吻合，在游离时尽可能多留一些大网膜，保留好吻合支，尚可将大网膜连同结肠移至颈部，覆盖吻合口。
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(2)保持良好的移植肠管的血运是移植成功的关键[6]。儿童血管小，手术操作需小心谨慎，防止误伤血管弓。选择血管弓完整的间置结肠血管(本组均为结肠左动脉升支)后，可先暂时阴断结肠中动脉和右动脉，及拟切断的肠管的部位，观察间置肠管边缘小动脉搏动情况及肠管的颜色，确认其血运良好后，方可采用。
(3)通畅的静脉回流是避免吻合口瘘发生的重要因素[7]。在胸骨后将间置肠管移至颈部的途中，不要使用暴力牵拉，要防止血管蒂扭转，本组保留结肠左动脉供血，肠管需顺时针方向旋转，肠系膜缘向右。胸骨后间隙尽可能分离大，将左胸锁关节切除，防止压迫结肠，影响静脉回流。
(4)采用顺蠕动移植的方式，应用结肠的“集团蠕动”，加速食管的排空， 减少吻合口瘘的发生[7]。
(5)减少吻合口的张力，术后，直立后，由于重力的作用，造成吻合口张力增大，而造成吻合口瘘的发生。我们采用在吻合口的下方见移植的结肠固定于颈部的肌筋膜上，术后近期内，避免患儿头过度后仰，这样将减少或避免吻合口瘘发生。
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(6)注意保护性隔离，吻合口局部污染和积液，易致吻合口瘘的发生。我们采用术中的保护性隔离，用0.05%络合碘反复擦拭结肠端及吻合口，以清洁结肠，吻合完成后，局部充分止血，颈部切口放置橡皮膜引流条，以利积液的引出。
(7)术前完善肠道准备，包括饮食、给药、清洁洗肠等，治疗并预防肺部感染，纠正全身的低蛋白血症，改善营养状态，保持营养充分，术后加强营养支持治疗。充分的营养支持是避免吻合口瘘发生的因素之一。 献
1，张效公.食管切除和重建术及其术后并发症.见现代胸外科学/黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗主编.北京：人民军医出版社，1997;5(46)：539～567
2，邵令方，张毓德，主编.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987：426～428
3，黄金林，郭正文.游离空肠代食管及术后并发症.中华胸心外科杂志，1991；7：106
, 百拇医药
4，Postlethwait RW.Surgery of the esophagus.New York:Appleton-Century-Crofts.1997:286
5，陈新国.小儿结肠重建食管术后并发症.中华小儿外科杂志，1995；16(2)：110～111
6，谢家声，葛殿蕴，于泉波，等.婴幼儿食管化学烧伤后狭窄的外科治疗.中华胸心血外科杂志，1997；13(5)：288～289
7，汤应雄，陈启福，张良华.儿童食管化学烧伤后狭窄的外科治疗.中华小儿外科杂志，1995；16(2)：79～80
收稿1999-07-15, 百拇医药
单位：湖南省儿童医院(长沙 410007)
关键词：食管狭窄；结肠代食管；儿童
中国现代医学杂志000554分类号
1998年8月～1999年5月，我们应用横结肠代食管，经胸骨后结肠间置，颈部吻合，治疗小儿食管良性狭窄4例，取得良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组4例中，狭窄平面均在第二胸椎水平，为颈段食管狭窄。例一为6岁，男，因误服烧碱溶液，所致食管狭窄，造影显示狭窄长度为9～11 cm；例二为1(5)/(6)岁，男，因莲子卡住食管37 h后取出，10 d后出现食管狭窄，经手术证实狭窄长度为2 cm；例三为10月，女，因误喂服烧碱，所致食管狭窄，狭窄长度为3 cm；例四为误服烧碱后喂服洗衣粉所致的食管狭窄致闭锁。前三例术前食管镜检查均为明显狭窄，狭窄近段扩张，狭窄处如针尖大小，仅能进食少许牛奶，营养不良，并出现反复肺部感染等并发症。因狭窄处过小，无法通过扩张管，无法进行食管扩张。因尚能进食牛奶，故未行胃造瘘，采用定期门诊复查，动态了解狭窄程度，第四例食管狭窄后闭锁，在外院行胃造瘘术，待伤后满6个月，疤痕基本稳定，术前无电解质紊乱及低蛋白血症，行3 d常规肠道准备后，行结肠代食管手术。
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1.2 手术方法
全麻、气管插管，仰卧位，头转向右侧，左肩部垫高。颈部：作颈部沿左胸锁乳突肌前的斜切口，切开颈部肌群，部分切断胸锁乳突肌胸骨头，在甲状腺背面沿椎前筋膜游离出食管并用带作牵引，部分切除左胸锁关节。吻合前，在食管扩张段最低位处切断食管，远断用0.05°/°络合碘消毒后，双重缝闭，旷置，食管上段向上游离0.5 cm并纵行切开，检查食管粘膜破坏情况，确定吻合平面及移植的长度。腹部：取上腹部正中切口，进腹后探查，根据肠系膜血管正常解剖分布及所需的长度，检查脾曲的结肠中动脉与结肠左动脉吻合支的情况及肝曲的结肠中动脉与结肠右动脉吻合支的情况。本组病例均采用结肠左动脉升支供血，利用横结肠作顺蠕动移植。移植的肠管从胃后壁拖至胃前，经胸骨后间隙达颈部，与上段食管单层吻合，并将其固定于颈部肌筋膜上，以减小吻合口的张力，置橡皮膜引流，间置的结肠远端与胃前壁单层吻合，浆肌层加固，形成胃结肠乳头，结肠与结肠端端吻合，并经鼻留置胃管及十二指肠营养管。
2 结果
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3例患儿术后予TPN营养治疗，待肠蠕动恢复后，予经十二指肠管肠内营养，7 d后，患儿进食均良好，无吻合口瘘发生，食管吞钡检查无胃-“食管”返流及狭窄。随访3～10月均无胃-“食管”返流及狭窄的发生，平时口腔无粪臭味及其他并发症，无肺部感染的发生。术后平均住院日为12.5 d。
3 讨论
3.1 造成食管狭窄的原因，除报道中发生于食管手术后、放疗、返流性食管炎及食管灼伤(如例一、例三)[1]，还可发生于食管异物压迫所致(如例二)。异物压迫食管时间过长，致粘膜及部分肌层坏死，食管及其周围的组织发生变化，形成疤痕，造成食管狭窄。
3.2 食管良性狭窄手术治疗关键是重建食管，有人主张使用食管扩张治疗[2]，但此方法有一定的局限性，食管狭窄过于严重(如此三例)，或狭窄长度过长(如例一)，均无法施行食管扩张的治疗。结肠代食管的主要适应症为：各种原因所致的食管狭窄；食管颈段，胸中、上段的良性狭窄；不能采用扩张等方法治疗食管狭窄；以往接受过胃大部切除或胃有其他疾病而不能用胃代食管者；用胃或空肠代替食管失败者；颈部或胸中、上段食管肿瘤在切除后，可以直接行结肠代食管术[1]。
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3.3 关于移植肠管的选择
目前，采用胃、结肠、空肠等作为食管材料均有报道，但作者认为结肠作为食管材料为佳。因为结肠肠袢足够长，结肠系膜长，结肠在动脉升支边缘血管发育恒定、完整、血管吻合网较大，可保证足够的长度移植到任何高度与食管吻合[3]；结肠体积小，胸骨后间隙足够容纳，不需开胸，就可到达颈部；结肠抗酸性强，术后不易发生消化性结肠炎；基础代谢率低，移植后易成活；部分结肠移植，不会影响其生理功能；生理干扰小，作顺蠕动移植，有利于食物下排及抗返流，胃原位不动，保证了正常的消化功能，近远期疗效好，固为首选[4]。本组三例均采用此方法，效果均好，无并发症发生。
3.4 在颈部游离食管时特别注意避免损伤喉返神经，有报道喉返神经损伤发生率为7.2%。我们采用于食管左侧，紧贴食管游离，尽量保留气管侧方和后方疏松结缔组织，勿过度牵拉食管。本组采用上述方式，均无喉返神经的损伤。
, 百拇医药
3.5 食管-结肠单层吻合血运损伤少，较好地解决了吻合口狭窄的问题。此方法吻合口瘘发生率低，手术操作简化，缩短了手术时间。
3.6 该术式解决了经口进食的问题，取得了良好的效果。患儿的生活质量提高，身体状况改善，体重增加，且该术式不开胸，对心肺功能影响小，术后恢复快。
3.7 术前治疗并预防肺部并发症，术后加强护理，予半坐位，以利口腔分泌物的下咽，且促使胃肠功能的恢复，避免因分泌物或呕吐物误吸致窒息发生的可能。
3.8 结肠代食管颈部吻合瘘的发生率高达12%～50%，平均为20.7%[5]，若发生吻合口瘘，将造成很大的危险，延长住院时间，增加住院费用，甚至危及生命。为避免吻合口瘘的发生，我们采用以下的方式，无吻合口瘘的发生：
(1)作颈部吻合口时要注意口径的大小。因结肠的口径大于食管，需在系膜对侧作楔形切除，以免缝扎结肠边缘吻合支血管。吻合口采用间断缝合法，针距3 mm，边距4 mm，单层吻合，在游离时尽可能多留一些大网膜，保留好吻合支，尚可将大网膜连同结肠移至颈部，覆盖吻合口。
, http://www.100md.com
(2)保持良好的移植肠管的血运是移植成功的关键[6]。儿童血管小，手术操作需小心谨慎，防止误伤血管弓。选择血管弓完整的间置结肠血管(本组均为结肠左动脉升支)后，可先暂时阴断结肠中动脉和右动脉，及拟切断的肠管的部位，观察间置肠管边缘小动脉搏动情况及肠管的颜色，确认其血运良好后，方可采用。
(3)通畅的静脉回流是避免吻合口瘘发生的重要因素[7]。在胸骨后将间置肠管移至颈部的途中，不要使用暴力牵拉，要防止血管蒂扭转，本组保留结肠左动脉供血，肠管需顺时针方向旋转，肠系膜缘向右。胸骨后间隙尽可能分离大，将左胸锁关节切除，防止压迫结肠，影响静脉回流。
(4)采用顺蠕动移植的方式，应用结肠的“集团蠕动”，加速食管的排空， 减少吻合口瘘的发生[7]。
(5)减少吻合口的张力，术后，直立后，由于重力的作用，造成吻合口张力增大，而造成吻合口瘘的发生。我们采用在吻合口的下方见移植的结肠固定于颈部的肌筋膜上，术后近期内，避免患儿头过度后仰，这样将减少或避免吻合口瘘发生。
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(6)注意保护性隔离，吻合口局部污染和积液，易致吻合口瘘的发生。我们采用术中的保护性隔离，用0.05%络合碘反复擦拭结肠端及吻合口，以清洁结肠，吻合完成后，局部充分止血，颈部切口放置橡皮膜引流条，以利积液的引出。
(7)术前完善肠道准备，包括饮食、给药、清洁洗肠等，治疗并预防肺部感染，纠正全身的低蛋白血症，改善营养状态，保持营养充分，术后加强营养支持治疗。充分的营养支持是避免吻合口瘘发生的因素之一。 献
1，张效公.食管切除和重建术及其术后并发症.见现代胸外科学/黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗主编.北京：人民军医出版社，1997;5(46)：539～567
2，邵令方，张毓德，主编.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987：426～428
3，黄金林，郭正文.游离空肠代食管及术后并发症.中华胸心外科杂志，1991；7：106
, 百拇医药
4，Postlethwait RW.Surgery of the esophagus.New York:Appleton-Century-Crofts.1997:286
5，陈新国.小儿结肠重建食管术后并发症.中华小儿外科杂志，1995；16(2)：110～111
6，谢家声，葛殿蕴，于泉波，等.婴幼儿食管化学烧伤后狭窄的外科治疗.中华胸心血外科杂志，1997；13(5)：288～289
7，汤应雄，陈启福，张良华.儿童食管化学烧伤后狭窄的外科治疗.中华小儿外科杂志，1995；16(2)：79～80
收稿1999-07-15, 百拇医药