再发急性心肌梗死患者的临床特征
作者：张立新 曾慧 姚立云 李乃达
单位：北京通州潞河医院心内科 北京，101149
关键词：冠状动脉疾病；复发性心肌梗死；危险因素
临床心血管病杂志000409 摘要 目的：探讨再发急性心肌梗死(AMI)患者的临床特征。方法：将再发AMI患者36例与同期患有AMI，出院后无再梗死的69例患者对比，分析其临床特征。结果：与AMI者比较，发生再梗死时，症状多不典型(27.8%，69.4%，P<0.01)；多支病变者显著高于无再梗死者(72.2%，47.8%，P<0.01)；冠状动脉病变积分亦显著高于无再梗死者(12.75±5.61，8.96±3.48，P<0.01)；再梗死者的血总胆固醇水平显著高于无再梗死者(5.69±1.34，3.95±1.73，P<0.05)；血糖水平亦高于后者(9.21±1.39，7.03±1.97，P<0.05)。结论：再梗死患者多具有严重的冠状动脉多支病变，再梗死时临床症状多不典型，其血总胆固醇和血糖水平增高为主要的危险因素。
, 百拇医药
Clinical characters of recurrent acute myocardial infarction
ZHANG Li-xin ZENG Hui YAO Li-yun LI Nai-da
(Department of Cardiology,Luhe Hospital,Beijing 101149)
Abstract Objective:To study the clinical characters of recurrent acute myocardial infarction(AMI).Method:105 patients with AMI were divided into two groups according to recurrent infarction after discharged from our hospital.36 cases with recurrent infarction (group 1)were studied and compared to 69 cases without reinfarction (group 2).Result:Compared with group 2,group 1 had a higher incidence of multivessel lesion (72.2% vs47.8%,P<0.01),a higher coronary severity score (12.75±5.61 vs 8.96±3.48,P<0.01) and atypical signs in most of them (27.8% vs 69.6%,P<0.01)。Group 1 also had a higher level of blood total cholesterol (5.69±1.34 vs 3.95±1.73,P<0.05)and a higher level of blood sugar (9.21±1.39 vs 7.03±1.97,P<0.05).Conclusion:Patients with recurrent infarction usually have multivessel and severe coronary artery lesions and atypical clinical signs in most of them.The high levels of blood total cholesterol and blood sugar are main risk factors of them.
, 百拇医药
Key words Coronary disease Recurrent myocardial infarction Risk factors
再发急性心肌梗死(再梗死)是影响冠心病患者远期预后的重要因素之一。本文报告36例再梗死患者并探讨其临床特征，旨在为预防再梗死提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
再梗死组：选择1996年5月～1998年11月318例急性心肌梗死(AMI)患者痊愈出院后，因再发而入院的36例患者。其中男25例，女11例，年龄51～73(62.8±9.4)岁。初次AMI时前壁19例，下壁6例，非Q波8例，下壁合并后壁3例，并发高血压20例，糖尿病13例。再梗死时发生于新部位28例，原部位梗死8例。再梗死者两次AMI间隔时间为(3.5±2.8)个月。此组患者既往有明确的AMI史并具有以下异常者：①有再次AMI的典型症状；②心电图符合AMI的演变；③血清心肌酶再次升高符合AMI演变规律。
, 百拇医药
对照组：为同期患有AMI，出院后无再梗死且资料完整的69例患者，其中男48例，女21例，年龄48～69(58.8±10.1)岁，梗死部位：前壁42例，下壁18例，下壁合并后壁9例，并发高血压35例，糖尿病19例。两组患者均于初次AMI后给予扩血管、抗氧化、抗血小板聚集及降血脂药物治疗，组间比较无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法
危险因素调查：①仔细询问原发性高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟史，再梗死者上次住院情况；②计算吸烟指数：吸烟指数=吸烟年数×(支/d)；③测量血压：测量右臂血压，连续3次，间隔3 min，取两次较低读数的平均值，已服用降压药者，停服5个半衰期以上，如血压≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)出现头晕、恶心等症状，则临时含服心痛定20 mg，待病情稳定后再测量；④素食3 d，隔夜禁食12 h，采静脉血，分别测定血糖(BG)、血清总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。
, 百拇医药
冠状动脉造影：采用Judkins法。冠状动脉直径减少>50%者，判定为有意义病变，病变累计2支(含2支)以上者为多支病变。以改良的Gensini方法行冠状动脉病变积分〔1〕。
1.3 统计学处理
计量资料以
±s表示，组间对比采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
临床表现及再梗死情况：再梗死组患者中初次梗死时表现为典型AMI者25例(69.4%)，其余11例，表现为低血压5例(13.8%)，上腹部疼痛为6例(16.6%)而再梗死时仅为10例(27.8%)，前后对比有极显著性差异(P<0.01)，其余的26例再梗死者表现为低血压4例，心功能不全15例和心律失常7例。再梗死部位：新部位28例(前壁9例，下壁17例，后壁2例)，原发部位8例，均为非Q波梗死者。
, 百拇医药
冠状动脉病变特点：两组所有患者均行冠状动脉造影检查，36例再梗死患者中，单支病变8例(22.2%)，多支病变26例(72.2%)，单纯左主干病变2例(5.6%)，冠状动脉病变积分为12.75±5.61；对照组69例患者中，单支病变31例(44.9%)，多支病变33例(47.8%)，单纯左主干病变5例(7.2%)，冠状动脉病变积分为8.96±3.48。再梗死组多支病变及冠状动脉病变积分均显著高于对照组(P<0.01)。
危险因素：再梗死组与对照组危险因素比较见表1。
表1 再梗死组与对照组危险因素比较±s 组别
TC/
(mmol。L-1)
, 百拇医药
TG/
(mmol。L-1)
BG/
(mmol。L-1)
收缩压/
mmHg
舒张压/
mmHg
吸烟指数/
〔年×(支。d-1)〕
, 百拇医药
再梗死组
5.69±1.34
2.12±0.54
9.21±1.39
135.38±21.36
79.98±9.65
596.6±1.7
对照组
3.95±1.73
2.31±0.21
7.03±1.97
124.90±14.75
, 百拇医药
78.82±11.36
603.8±1.2
P值
<0.05
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
3 讨论
再梗死是指既往有明确的AMI病史，出院后再次发生AMI，其不同于梗死延展，后者是指AMI后24 h至4周内又有新的心肌坏死，梗死组织增加，也称为早期再梗死。再梗死的发生率为10%～20%，发生时间自首次AMI后数周至数年不等，但大多集中于首次梗死后半年内〔2〕。本文36例患者均于出院后再发AMI，平均距首次梗死时间为(3.5±2.8)个月，占同期AMI患者的11.3%(36/318)，与文献相类似。
, 百拇医药
目前认为，再梗死好发于具有严重多支冠状动脉病变的患者和非Q波心肌梗死者。本文36例中有28例患者为新部位的梗死，临床推测为双支以上病变，并经冠状动脉造影证实为存在着严重的多支病变，其余8例为原部位的再梗死，冠状动脉造影示单支病变，临床表现其初次AMI是非Q波梗死。另外，本研究发现，再梗死发生时仅有10例(27.8%)表现为典型的AMI症状，显著低于初次梗死的典型表现(P<0.01)，而大多数为心力衰竭、心律失常、低血压等非典型表现。分析原因可能为再梗死时，随着坏死心肌数量的增加，心力衰竭等表现成为当前主要矛盾显现出来，或为首次AMI后，患者对疼痛等症状的耐受程度增加有关。因此，对于非典型表现者，临床医生应引起重视，以便使再梗死患者得到及时的诊治。
有关再梗死的预防，在扩张冠状动脉、抗氧化、抗血小板聚集等治疗的基础上，现今多强调对高血压、高血脂、高血糖、吸烟等危险因素的积极干预。本文结果显示，与无再梗死者相比，再梗死患者的TC，BG水平显著升高(P<0.05)。吸烟、高血压两个危险因素，本文未发现再梗死者与无再梗死者存在显著性差异。原因可能在于前者为首次AMI后大多数患者开始戒烟，后者则是患者梗死后坚持服用了硝酸酯类、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂等扩血管药物的缘故。
, 百拇医药
值得注意的是，本研究还发现β-受体阻滞剂在两组患者中存在着使用不足或禁用的问题。其原因可能在于医生和患者过分强调了其负性肌力作用和对BG的影响，事实上，对于AMI后的患者，尤其是并发糖尿病者使用该类药物收益更大〔3〕。笔者认为，对于再梗死患者更应强调β-受体阻滞剂的使用，以减少猝死等急性冠状动脉事件的发生。
参考文献
1，Marwick T,D′hondt A M,Baudhuim T,et al.Optimal use of dobutamine stress for the detection and evaluation of coronary artery disease combination with echocardiolography or scintigraphy or both?J Am Coll Cardiol,1993,22:159～167
2，邵耕，主编.现代冠心病.北京医科大学 中国协和医科大学出版社，1994.421～423
3，Malmberg K,Herlitz J,Hjalmarson A,et al.Effects of metoprolol on mortality and late infarction in diabetes with suspected acute myocardial infarction.Retro-spective data from two large studies.Eur Heart J,1989,10:423～425
(收稿 1999-08-04), http://www.100md.com
单位：北京通州潞河医院心内科 北京，101149
关键词：冠状动脉疾病；复发性心肌梗死；危险因素
临床心血管病杂志000409 摘要 目的：探讨再发急性心肌梗死(AMI)患者的临床特征。方法：将再发AMI患者36例与同期患有AMI，出院后无再梗死的69例患者对比，分析其临床特征。结果：与AMI者比较，发生再梗死时，症状多不典型(27.8%，69.4%，P<0.01)；多支病变者显著高于无再梗死者(72.2%，47.8%，P<0.01)；冠状动脉病变积分亦显著高于无再梗死者(12.75±5.61，8.96±3.48，P<0.01)；再梗死者的血总胆固醇水平显著高于无再梗死者(5.69±1.34，3.95±1.73，P<0.05)；血糖水平亦高于后者(9.21±1.39，7.03±1.97，P<0.05)。结论：再梗死患者多具有严重的冠状动脉多支病变，再梗死时临床症状多不典型，其血总胆固醇和血糖水平增高为主要的危险因素。
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Clinical characters of recurrent acute myocardial infarction
ZHANG Li-xin ZENG Hui YAO Li-yun LI Nai-da
(Department of Cardiology,Luhe Hospital,Beijing 101149)
Abstract Objective:To study the clinical characters of recurrent acute myocardial infarction(AMI).Method:105 patients with AMI were divided into two groups according to recurrent infarction after discharged from our hospital.36 cases with recurrent infarction (group 1)were studied and compared to 69 cases without reinfarction (group 2).Result:Compared with group 2,group 1 had a higher incidence of multivessel lesion (72.2% vs47.8%,P<0.01),a higher coronary severity score (12.75±5.61 vs 8.96±3.48,P<0.01) and atypical signs in most of them (27.8% vs 69.6%,P<0.01)。Group 1 also had a higher level of blood total cholesterol (5.69±1.34 vs 3.95±1.73,P<0.05)and a higher level of blood sugar (9.21±1.39 vs 7.03±1.97,P<0.05).Conclusion:Patients with recurrent infarction usually have multivessel and severe coronary artery lesions and atypical clinical signs in most of them.The high levels of blood total cholesterol and blood sugar are main risk factors of them.
, 百拇医药
Key words Coronary disease Recurrent myocardial infarction Risk factors
再发急性心肌梗死(再梗死)是影响冠心病患者远期预后的重要因素之一。本文报告36例再梗死患者并探讨其临床特征，旨在为预防再梗死提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
再梗死组：选择1996年5月～1998年11月318例急性心肌梗死(AMI)患者痊愈出院后，因再发而入院的36例患者。其中男25例，女11例，年龄51～73(62.8±9.4)岁。初次AMI时前壁19例，下壁6例，非Q波8例，下壁合并后壁3例，并发高血压20例，糖尿病13例。再梗死时发生于新部位28例，原部位梗死8例。再梗死者两次AMI间隔时间为(3.5±2.8)个月。此组患者既往有明确的AMI史并具有以下异常者：①有再次AMI的典型症状；②心电图符合AMI的演变；③血清心肌酶再次升高符合AMI演变规律。
, 百拇医药
对照组：为同期患有AMI，出院后无再梗死且资料完整的69例患者，其中男48例，女21例，年龄48～69(58.8±10.1)岁，梗死部位：前壁42例，下壁18例，下壁合并后壁9例，并发高血压35例，糖尿病19例。两组患者均于初次AMI后给予扩血管、抗氧化、抗血小板聚集及降血脂药物治疗，组间比较无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法
危险因素调查：①仔细询问原发性高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟史，再梗死者上次住院情况；②计算吸烟指数：吸烟指数=吸烟年数×(支/d)；③测量血压：测量右臂血压，连续3次，间隔3 min，取两次较低读数的平均值，已服用降压药者，停服5个半衰期以上，如血压≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)出现头晕、恶心等症状，则临时含服心痛定20 mg，待病情稳定后再测量；④素食3 d，隔夜禁食12 h，采静脉血，分别测定血糖(BG)、血清总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。
, 百拇医药
冠状动脉造影：采用Judkins法。冠状动脉直径减少>50%者，判定为有意义病变，病变累计2支(含2支)以上者为多支病变。以改良的Gensini方法行冠状动脉病变积分〔1〕。
1.3 统计学处理
计量资料以
±s表示，组间对比采用t检验，计数资料采用χ2检验。2 结果
临床表现及再梗死情况：再梗死组患者中初次梗死时表现为典型AMI者25例(69.4%)，其余11例，表现为低血压5例(13.8%)，上腹部疼痛为6例(16.6%)而再梗死时仅为10例(27.8%)，前后对比有极显著性差异(P<0.01)，其余的26例再梗死者表现为低血压4例，心功能不全15例和心律失常7例。再梗死部位：新部位28例(前壁9例，下壁17例，后壁2例)，原发部位8例，均为非Q波梗死者。
, 百拇医药
冠状动脉病变特点：两组所有患者均行冠状动脉造影检查，36例再梗死患者中，单支病变8例(22.2%)，多支病变26例(72.2%)，单纯左主干病变2例(5.6%)，冠状动脉病变积分为12.75±5.61；对照组69例患者中，单支病变31例(44.9%)，多支病变33例(47.8%)，单纯左主干病变5例(7.2%)，冠状动脉病变积分为8.96±3.48。再梗死组多支病变及冠状动脉病变积分均显著高于对照组(P<0.01)。
危险因素：再梗死组与对照组危险因素比较见表1。
表1 再梗死组与对照组危险因素比较
±s 组别TC/
(mmol。L-1)
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TG/
(mmol。L-1)
BG/
(mmol。L-1)
收缩压/
mmHg
舒张压/
mmHg
吸烟指数/
〔年×(支。d-1)〕
, 百拇医药
再梗死组
5.69±1.34
2.12±0.54
9.21±1.39
135.38±21.36
79.98±9.65
596.6±1.7
对照组
3.95±1.73
2.31±0.21
7.03±1.97
124.90±14.75
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78.82±11.36
603.8±1.2
P值
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3 讨论
再梗死是指既往有明确的AMI病史，出院后再次发生AMI，其不同于梗死延展，后者是指AMI后24 h至4周内又有新的心肌坏死，梗死组织增加，也称为早期再梗死。再梗死的发生率为10%～20%，发生时间自首次AMI后数周至数年不等，但大多集中于首次梗死后半年内〔2〕。本文36例患者均于出院后再发AMI，平均距首次梗死时间为(3.5±2.8)个月，占同期AMI患者的11.3%(36/318)，与文献相类似。
, 百拇医药
目前认为，再梗死好发于具有严重多支冠状动脉病变的患者和非Q波心肌梗死者。本文36例中有28例患者为新部位的梗死，临床推测为双支以上病变，并经冠状动脉造影证实为存在着严重的多支病变，其余8例为原部位的再梗死，冠状动脉造影示单支病变，临床表现其初次AMI是非Q波梗死。另外，本研究发现，再梗死发生时仅有10例(27.8%)表现为典型的AMI症状，显著低于初次梗死的典型表现(P<0.01)，而大多数为心力衰竭、心律失常、低血压等非典型表现。分析原因可能为再梗死时，随着坏死心肌数量的增加，心力衰竭等表现成为当前主要矛盾显现出来，或为首次AMI后，患者对疼痛等症状的耐受程度增加有关。因此，对于非典型表现者，临床医生应引起重视，以便使再梗死患者得到及时的诊治。
有关再梗死的预防，在扩张冠状动脉、抗氧化、抗血小板聚集等治疗的基础上，现今多强调对高血压、高血脂、高血糖、吸烟等危险因素的积极干预。本文结果显示，与无再梗死者相比，再梗死患者的TC，BG水平显著升高(P<0.05)。吸烟、高血压两个危险因素，本文未发现再梗死者与无再梗死者存在显著性差异。原因可能在于前者为首次AMI后大多数患者开始戒烟，后者则是患者梗死后坚持服用了硝酸酯类、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂等扩血管药物的缘故。
, 百拇医药
值得注意的是，本研究还发现β-受体阻滞剂在两组患者中存在着使用不足或禁用的问题。其原因可能在于医生和患者过分强调了其负性肌力作用和对BG的影响，事实上，对于AMI后的患者，尤其是并发糖尿病者使用该类药物收益更大〔3〕。笔者认为，对于再梗死患者更应强调β-受体阻滞剂的使用，以减少猝死等急性冠状动脉事件的发生。
参考文献
1，Marwick T,D′hondt A M,Baudhuim T,et al.Optimal use of dobutamine stress for the detection and evaluation of coronary artery disease combination with echocardiolography or scintigraphy or both?J Am Coll Cardiol,1993,22:159～167
2，邵耕，主编.现代冠心病.北京医科大学 中国协和医科大学出版社，1994.421～423
3，Malmberg K,Herlitz J,Hjalmarson A,et al.Effects of metoprolol on mortality and late infarction in diabetes with suspected acute myocardial infarction.Retro-spective data from two large studies.Eur Heart J,1989,10:423～425
(收稿 1999-08-04), http://www.100md.com