不稳定型心绞痛溶栓治疗疗效观察
作者：李颖 田利平 马惠芳 金军 薛书峰
单位：洛阳市第二人民医院心内科 河南洛阳，471009
关键词：不稳定型心绞痛；血栓溶解疗法；D-二聚体
临床心血管病杂志000403 摘要 目的：探讨血栓形成与不稳定型心绞痛(UA)不同亚组的关系及溶栓治疗的疗效。方法：将105例UA分成不同亚组，测定血浆D-二聚体含量。并与49例稳定型心绞痛(SA)、20例健康对照组比较。除变异型心绞痛外，将UA组非选择性分为溶栓治疗组及常规治疗组，溶栓治疗组(53例)应用尿激酶治疗，与常规治疗组(43例)进行比较。结果：UA组血浆D-二聚体含量明显高于SA组与健康对照组(P<0.01)，后两组之间无显著性差异(P>0.05)。溶栓组治疗有效率94.3%，常规治疗组有效率65.1%，两组疗效比较有极显著性差异(P<0.01)。结论：UA组中某些亚组与血栓形成有关，对这类患者采用溶栓治疗，可获满意疗效。
, 百拇医药
Observation of thrombolytic therapy on unstable angina pectoris
LI Ying TIAN Li-ping MA Hui-fang JIN Jun XUE Shu-feng
(Department of Cardiology,Second Hospital,Luoyang 471009)
Abstract Objective:To observe the effect of thrombolytic therapy on unstable angina pectoris(UA).Method:105 patients with unstable angina pectoris(UA) except variant angina pectoris were divided into urokinase thrombolytic group(n=53) and regular therapeutic group (n=43). Their serum concentrations of D-dimer were examined and compared with those of 49 cases with stable angine pectoris (SA) and 20 normal controls(NC).Result:No significant difference of serum D-dimer was noted between patients with SA and NC(P>0.05).Increased serum D-dimer was found in patients with UA as compared with NC(P<0.01).But no significant difference of serum D-dimer was found between patients with angina decubitus,variant angina pectoris and NC(P>0.05).The efficient rate in thrombolytic group of UA was 94.3%,while in regular therapeutic group of UA was 65.1%(P<0.01).Conclusion:1) Thrombolytic therapy gave an positive effect on those patients with UA. 2)The serum D-dimer might be an useful marker for clinical classification of UA and chosing subjects adapted to thrombolytic therapy.
, 百拇医药
Key words Unstable angina pectoris Thrombolytic therapy D-dimer
本研究将不稳定型心绞痛(UA)分为不同亚组，与稳定型心绞痛(SA)组分别于发作期测定血浆D-二聚体含量，并设立健康对照组进行对比观察。对UA组，除变异型心绞痛外，非选择性地分为常规治疗组和常规加溶栓治疗组进行治疗。所有病例追踪6个月内心脏事件的发生，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择1996年12月～1997年12月住院患者。SA、UA诊断均符合WHO标准。SA组49例，男37例，女12例，平均年龄(53.2±7.8)岁。SA组具有典型劳力型心绞痛病史>3个月，心电图运动试验阳性。UA组105例，男78例，女27例，平均年龄(51.3±8.2)岁。UA组在发病过程中还需符合心肌酶谱低于正常2倍；心电图无心肌梗死图形而符合心绞痛变化规律。105例UA患者中，恶化劳力型26例，自发型9例，混合型27例，初发型13例，卧位型8例，梗死后13例，变异型9例〔1，2〕。凡伴有糖尿病、心脏瓣膜病者不纳入两组，两组在年龄、性别方面无差异，有可比性。所有病例于首次采血前1周内未使用抗凝、抗纤溶等药物。健康对照组，选择性别、年龄与前两组相匹配的健康人20例，男13例，女7例，平均年龄(47.9±8.8)岁，经询问病史、体格检查、常规辅助检查排除器质性疾患。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：除变异型心绞痛外，非选择性的将96例UA患者分为常规治疗组和溶栓治疗组，两组在性别、年龄、临床类型上均无显著性差异。常规治疗组43例，给予硝酸甘油、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，阿司匹林300 mg/d；溶栓治疗组53例，在常规治疗基础上，应用国产尿激酶(商品名：天普洛欣，广州天普生物化学有限公司生产)行溶栓治疗。按第1天1万u/kg，第2、3天0.5万u/kg，分别溶于0.9%生理盐水100 ml，30 min内静脉滴注完。之后，应用肝素50 mg，每天2次静脉注射，连用3～5 d。
1.2.2 标本采集与检测：所有病例均于入院后心绞痛首次发作24 h内采静脉血，健康对照组采晨空腹血。血浆D-二聚体含量测定采用酶联免疫吸附试验双抗夹心法，药盒购于上海捷门生物制品公司。常规治疗组和溶栓治疗组均分别在首次、24 h、72 h、120 h检测血浆D-二聚体含量，同时检查心电图。溶栓治疗组于溶栓后第24、72小时测心肌酶谱；第2天起，连续7 d查血小板、出血、凝血时间、大便潜血、尿常规、凝血酶原时间加活动度。
, 百拇医药
1.3 疗效判定
显效：症状24 h内消失，6个月内无再发；抬高ST段恢复正常，下移ST段或倒置T波恢复≥50%；D-二聚体于溶栓后出现2次高峰，并于5 d内恢复正常。有效：症状24 h内明显缓解，6个月内仍有胸痛发作，但频率和程度均明显减轻，其他同显效。无效：24 h内胸痛无减轻或进展为急性心肌梗死(AMI)、猝死；心电图未恢复；D-二聚体持续高于正常。
1.4 统计学处理
数据以
±s表示，组间两两比较采用t检验，多组间比较采用F检验。
2 结果
治疗前SA组、UA不同亚组、健康对照组D-二聚体检测结果及比较见表1。
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UA组内，溶栓治疗组与常规治疗组血浆D-二聚体变化比较见表2。
表1 治疗前SA组、UA不同亚组、健康对照组D-二聚体检测结果及比较±s 组别
例数
D-二聚体
(mg/L)
P值
SA组
49
0.30±0.16
>0.051)
, http://www.100md.com
U
A
组
恶化劳力型
26
0.82±0.29
<0.012)
自发型
11
0.57±0.13
<0.012)
混合型
, http://www.100md.com 21
0.93±0.25
<0.012)
初发型
15
0.51±0.09
<0.052)
卧位型
8
0.29±0.17
>0.053)
梗死后
, 百拇医药
15
0.76±0.28
<0.012)
变异型
9
0.31±0.05
>0.053)
健康对照组
20
0.24±0.11
1)与健康对照组比，2)与SA组比，3)与SA组及同组比表2 溶栓治疗组与常规治疗组D-二聚体变化比较 mg/L，±s 组别
, 百拇医药
例数
首次
6 h
24 h
72 h
120 h
溶栓治疗组
53
0.63±0.171)
0.97±0.38
0.85±0.272)
0.43±0.15
, http://www.100md.com
0.39±0.123)
常规治疗组
43
0.59±0.19
-
0.34±0.23
0.27±0.16
0.25±0.11
与常规治疗组首次比较1)P>0.05；与常规治疗组24 h比较2)P<0.01；与常规治疗组120 h比较3)P>0.05 两组首次血浆D-二聚体水平无显著性差异(P>0.05)，溶栓治疗组于溶栓后6～24 h D-二聚体水平明显升高，而常规治疗组24 h则降低，两者比较有极显著性差异(P<0.01)。常规治疗组在120 h恢复到正常值，溶栓治疗组中显效和有效的患者在溶栓后120 h内也恢复正常，3例无效的患者中，2例持续升高，1例正常。
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溶栓治疗组经尿激酶溶栓治疗后，显效21例，有效29例，无效3例，总有效率94.3%。2例混合型心绞痛中，1例于溶栓后7 d死于脑血管意外，1例死于心脏骤停；1例卧位型心绞痛于溶栓后症状无缓解，冠状动脉造影显示三支血管阻塞>90%，行冠状动脉搭桥术后心绞痛消失。常规治疗组经治疗后，显效13例，有效15例，无效15例，总有效率65.1%。10例恶化劳力型和8例混合型转为溶栓治疗，均取得显效和有效；4例初发型在6个月内发生AMI，其中1例3个月后猝死；1例梗死后进行性心功能下降，行冠状动脉搭桥术后心绞痛缓解，心功能改善。两组疗效比较，有极显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
本研究表明，在恶化劳力型、混合型、梗死后型心绞痛，血栓形成是主要发病机制；而在自发型、卧位型、变异型心绞痛中，冠状动脉痉挛则起着重要作用〔3，4〕，对前者在常规治疗基础上进行溶栓治疗可取得良好疗效。
, 百拇医药
根据国内外学者的研究表明，UA的血栓多呈分层存在，为混合血栓，提示血栓的形成呈渐进发展，选择红色血栓形成的有利时机进行溶栓治疗，同时应用抗凝、抗血小板药物，溶解红色血栓后，使血栓体部的白色血栓充分暴露，这样由于溶栓剂、抗凝、抗血小板药物、体内纤溶系统及血流冲击等因素共同作用，白色血栓也将逐渐溶解变小，明显减轻血管的不全阻塞，有效控制UA中以血栓形成为主要病因的病变的进一步发展〔5〕。
D-二聚体是交联纤维蛋白的特殊降解产物，血栓形成后，纤溶系统激活，使纤维蛋白降解为许多产物，其中有D-二聚体，血浆中D-二聚体的升高，提示机体内有血栓形成〔6〕。当给予溶栓治疗后，血栓迅速溶解，降解产物急剧增多，D-二聚体水平明显升高，出现2次高峰。如D-二聚体持续在高水平而不降，预示冠状动脉内斑块不稳定和反复血栓形成与纤溶。因此，D-二聚体含量的变化对临床UA的分型、选择溶栓治疗的时机、判断预后有一定的指导意义〔7〕。
, 百拇医药
参考文献
1，陈灏珠.关于冠心病心绞痛的分类.中华内科杂志，1994，33：507～509
2，陈在嘉，徐义枢，孔华宇，主编.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1994.264～296
3，Waters D.Newer concepts in the treatment of unstable angina pectoris.Am J Cardiol,1992,68:43C～45C
4，Califf R M,Woollief L H,Frank E,et al.Selection of thrombolytic therapy for individual patiens:Develo-pment of a clinical model.Am Heart J,1997,133:630～639
, 百拇医药
5，陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定性心绞痛溶栓治疗的现状.中华心血管病杂志，1997，25：409～410
6，Philips S W,Jeffrey S G.DVT and pulmonary embolism:Choosing the right diagnostic tests for patiens at rist.Geriatrics,1995,50:29～31
7，刘竞，袁洪，张梦玺.不稳定型心绞痛患者D-二聚体含量检测的临床意义.临床心血管病杂志，1998，14：172～173
(收稿 1999-09-07), 百拇医药
单位：洛阳市第二人民医院心内科 河南洛阳，471009
关键词：不稳定型心绞痛；血栓溶解疗法；D-二聚体
临床心血管病杂志000403 摘要 目的：探讨血栓形成与不稳定型心绞痛(UA)不同亚组的关系及溶栓治疗的疗效。方法：将105例UA分成不同亚组，测定血浆D-二聚体含量。并与49例稳定型心绞痛(SA)、20例健康对照组比较。除变异型心绞痛外，将UA组非选择性分为溶栓治疗组及常规治疗组，溶栓治疗组(53例)应用尿激酶治疗，与常规治疗组(43例)进行比较。结果：UA组血浆D-二聚体含量明显高于SA组与健康对照组(P<0.01)，后两组之间无显著性差异(P>0.05)。溶栓组治疗有效率94.3%，常规治疗组有效率65.1%，两组疗效比较有极显著性差异(P<0.01)。结论：UA组中某些亚组与血栓形成有关，对这类患者采用溶栓治疗，可获满意疗效。
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Observation of thrombolytic therapy on unstable angina pectoris
LI Ying TIAN Li-ping MA Hui-fang JIN Jun XUE Shu-feng
(Department of Cardiology,Second Hospital,Luoyang 471009)
Abstract Objective:To observe the effect of thrombolytic therapy on unstable angina pectoris(UA).Method:105 patients with unstable angina pectoris(UA) except variant angina pectoris were divided into urokinase thrombolytic group(n=53) and regular therapeutic group (n=43). Their serum concentrations of D-dimer were examined and compared with those of 49 cases with stable angine pectoris (SA) and 20 normal controls(NC).Result:No significant difference of serum D-dimer was noted between patients with SA and NC(P>0.05).Increased serum D-dimer was found in patients with UA as compared with NC(P<0.01).But no significant difference of serum D-dimer was found between patients with angina decubitus,variant angina pectoris and NC(P>0.05).The efficient rate in thrombolytic group of UA was 94.3%,while in regular therapeutic group of UA was 65.1%(P<0.01).Conclusion:1) Thrombolytic therapy gave an positive effect on those patients with UA. 2)The serum D-dimer might be an useful marker for clinical classification of UA and chosing subjects adapted to thrombolytic therapy.
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Key words Unstable angina pectoris Thrombolytic therapy D-dimer
本研究将不稳定型心绞痛(UA)分为不同亚组，与稳定型心绞痛(SA)组分别于发作期测定血浆D-二聚体含量，并设立健康对照组进行对比观察。对UA组，除变异型心绞痛外，非选择性地分为常规治疗组和常规加溶栓治疗组进行治疗。所有病例追踪6个月内心脏事件的发生，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择1996年12月～1997年12月住院患者。SA、UA诊断均符合WHO标准。SA组49例，男37例，女12例，平均年龄(53.2±7.8)岁。SA组具有典型劳力型心绞痛病史>3个月，心电图运动试验阳性。UA组105例，男78例，女27例，平均年龄(51.3±8.2)岁。UA组在发病过程中还需符合心肌酶谱低于正常2倍；心电图无心肌梗死图形而符合心绞痛变化规律。105例UA患者中，恶化劳力型26例，自发型9例，混合型27例，初发型13例，卧位型8例，梗死后13例，变异型9例〔1，2〕。凡伴有糖尿病、心脏瓣膜病者不纳入两组，两组在年龄、性别方面无差异，有可比性。所有病例于首次采血前1周内未使用抗凝、抗纤溶等药物。健康对照组，选择性别、年龄与前两组相匹配的健康人20例，男13例，女7例，平均年龄(47.9±8.8)岁，经询问病史、体格检查、常规辅助检查排除器质性疾患。
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1.2 方法
1.2.1 治疗方法：除变异型心绞痛外，非选择性的将96例UA患者分为常规治疗组和溶栓治疗组，两组在性别、年龄、临床类型上均无显著性差异。常规治疗组43例，给予硝酸甘油、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，阿司匹林300 mg/d；溶栓治疗组53例，在常规治疗基础上，应用国产尿激酶(商品名：天普洛欣，广州天普生物化学有限公司生产)行溶栓治疗。按第1天1万u/kg，第2、3天0.5万u/kg，分别溶于0.9%生理盐水100 ml，30 min内静脉滴注完。之后，应用肝素50 mg，每天2次静脉注射，连用3～5 d。
1.2.2 标本采集与检测：所有病例均于入院后心绞痛首次发作24 h内采静脉血，健康对照组采晨空腹血。血浆D-二聚体含量测定采用酶联免疫吸附试验双抗夹心法，药盒购于上海捷门生物制品公司。常规治疗组和溶栓治疗组均分别在首次、24 h、72 h、120 h检测血浆D-二聚体含量，同时检查心电图。溶栓治疗组于溶栓后第24、72小时测心肌酶谱；第2天起，连续7 d查血小板、出血、凝血时间、大便潜血、尿常规、凝血酶原时间加活动度。
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1.3 疗效判定
显效：症状24 h内消失，6个月内无再发；抬高ST段恢复正常，下移ST段或倒置T波恢复≥50%；D-二聚体于溶栓后出现2次高峰，并于5 d内恢复正常。有效：症状24 h内明显缓解，6个月内仍有胸痛发作，但频率和程度均明显减轻，其他同显效。无效：24 h内胸痛无减轻或进展为急性心肌梗死(AMI)、猝死；心电图未恢复；D-二聚体持续高于正常。
1.4 统计学处理
数据以
±s表示，组间两两比较采用t检验，多组间比较采用F检验。2 结果
治疗前SA组、UA不同亚组、健康对照组D-二聚体检测结果及比较见表1。
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UA组内，溶栓治疗组与常规治疗组血浆D-二聚体变化比较见表2。
表1 治疗前SA组、UA不同亚组、健康对照组D-二聚体检测结果及比较
±s 组别例数
D-二聚体
(mg/L)
P值
SA组
49
0.30±0.16
>0.051)
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U
A
组
恶化劳力型
26
0.82±0.29
<0.012)
自发型
11
0.57±0.13
<0.012)
混合型
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0.93±0.25
<0.012)
初发型
15
0.51±0.09
<0.052)
卧位型
8
0.29±0.17
>0.053)
梗死后
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15
0.76±0.28
<0.012)
变异型
9
0.31±0.05
>0.053)
健康对照组
20
0.24±0.11
1)与健康对照组比，2)与SA组比，3)与SA组及同组比表2 溶栓治疗组与常规治疗组D-二聚体变化比较 mg/L，
±s 组别, 百拇医药
例数
首次
6 h
24 h
72 h
120 h
溶栓治疗组
53
0.63±0.171)
0.97±0.38
0.85±0.272)
0.43±0.15
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常规治疗组
43
0.59±0.19
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0.34±0.23
0.27±0.16
0.25±0.11
与常规治疗组首次比较1)P>0.05；与常规治疗组24 h比较2)P<0.01；与常规治疗组120 h比较3)P>0.05 两组首次血浆D-二聚体水平无显著性差异(P>0.05)，溶栓治疗组于溶栓后6～24 h D-二聚体水平明显升高，而常规治疗组24 h则降低，两者比较有极显著性差异(P<0.01)。常规治疗组在120 h恢复到正常值，溶栓治疗组中显效和有效的患者在溶栓后120 h内也恢复正常，3例无效的患者中，2例持续升高，1例正常。
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溶栓治疗组经尿激酶溶栓治疗后，显效21例，有效29例，无效3例，总有效率94.3%。2例混合型心绞痛中，1例于溶栓后7 d死于脑血管意外，1例死于心脏骤停；1例卧位型心绞痛于溶栓后症状无缓解，冠状动脉造影显示三支血管阻塞>90%，行冠状动脉搭桥术后心绞痛消失。常规治疗组经治疗后，显效13例，有效15例，无效15例，总有效率65.1%。10例恶化劳力型和8例混合型转为溶栓治疗，均取得显效和有效；4例初发型在6个月内发生AMI，其中1例3个月后猝死；1例梗死后进行性心功能下降，行冠状动脉搭桥术后心绞痛缓解，心功能改善。两组疗效比较，有极显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
本研究表明，在恶化劳力型、混合型、梗死后型心绞痛，血栓形成是主要发病机制；而在自发型、卧位型、变异型心绞痛中，冠状动脉痉挛则起着重要作用〔3，4〕，对前者在常规治疗基础上进行溶栓治疗可取得良好疗效。
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根据国内外学者的研究表明，UA的血栓多呈分层存在，为混合血栓，提示血栓的形成呈渐进发展，选择红色血栓形成的有利时机进行溶栓治疗，同时应用抗凝、抗血小板药物，溶解红色血栓后，使血栓体部的白色血栓充分暴露，这样由于溶栓剂、抗凝、抗血小板药物、体内纤溶系统及血流冲击等因素共同作用，白色血栓也将逐渐溶解变小，明显减轻血管的不全阻塞，有效控制UA中以血栓形成为主要病因的病变的进一步发展〔5〕。
D-二聚体是交联纤维蛋白的特殊降解产物，血栓形成后，纤溶系统激活，使纤维蛋白降解为许多产物，其中有D-二聚体，血浆中D-二聚体的升高，提示机体内有血栓形成〔6〕。当给予溶栓治疗后，血栓迅速溶解，降解产物急剧增多，D-二聚体水平明显升高，出现2次高峰。如D-二聚体持续在高水平而不降，预示冠状动脉内斑块不稳定和反复血栓形成与纤溶。因此，D-二聚体含量的变化对临床UA的分型、选择溶栓治疗的时机、判断预后有一定的指导意义〔7〕。
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参考文献
1，陈灏珠.关于冠心病心绞痛的分类.中华内科杂志，1994，33：507～509
2，陈在嘉，徐义枢，孔华宇，主编.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1994.264～296
3，Waters D.Newer concepts in the treatment of unstable angina pectoris.Am J Cardiol,1992,68:43C～45C
4，Califf R M,Woollief L H,Frank E,et al.Selection of thrombolytic therapy for individual patiens:Develo-pment of a clinical model.Am Heart J,1997,133:630～639
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5，陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定性心绞痛溶栓治疗的现状.中华心血管病杂志，1997，25：409～410
6，Philips S W,Jeffrey S G.DVT and pulmonary embolism:Choosing the right diagnostic tests for patiens at rist.Geriatrics,1995,50:29～31
7，刘竞，袁洪，张梦玺.不稳定型心绞痛患者D-二聚体含量检测的临床意义.临床心血管病杂志，1998，14：172～173
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