限蛋白质摄入对2型糖尿病早期肾病的影响
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中国糖尿病杂志 2000年第4期第8卷 论著
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 邮政编码 100730 陈伟 向红丁 于康 马方
关键词：糖尿病肾病；限蛋白质膳食
摘要：
中国糖尿病杂志000405 摘要 目的 评估限蛋白质摄入对2型糖尿病肾病在肾功 能和营养状况方面的影响。方法 门诊67例早期肾病病人，按就诊 顺序分为限蛋白治疗组和正常蛋白组，试验期为1年。结果 两组病 人体重指数、血常规及血液生化、血糖指标、血液肾功能治疗后无显著性差异。治疗 后两组间血清白蛋白有显著性差异。实验组尿白蛋白排泄率明显下降。结论 限蛋白膳食可以显著减少2型糖尿病早期肾病病人尿白蛋白排泄率，从而改善营养 状况，保护肾功能。
The effect of protein-restricted diet on early diabetic nephrop athy
, http://www.100md.com
in type 2 diabetes mellitus
Chen Wei Xiang Hongding Yu Kang et al
(Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sci ences,Beijing 100730)
Abstract Objective To study the effect of a protein-res tricted diet on renal function and nutritional status in type 2 diabetes with mi croalbuminuria.Methods 67 patients with microalbuminuria was conducted into two groups with 33 assigned to a protein-restricted diet and 34 assigned to normal protein diet in 1 year.Results In test group albuminuria decreased significantly (P<0.001).The patients' bloo d glucose,total cholesterol,triglyceride,body mass index (BMI) had not significa nt difference between two groups.Conclusion Protein-rest ricted diet beneficially reduced albuminuria in type 2 diabetes mellitus with mi croalbuminuria,so as to improve nutritional status and delay the development and progression of diabetic nephropathy.
, 百拇医药
Key words Diabetic nephropathy Protein-restricted diet
糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病的严重并发症之一，已成为 终末期肾功能衰竭的最常见原因。Grace 等[1]认为通过早期诊断、良好的代谢及 血压控制 可能防治老年DN的发生发展，但是目前尚未发现一种对DN的进展有确切治疗效果的临床药物 。限蛋白饮食对延缓DN进展的作用在多数报告的结果是肯定的。但是对2型糖尿 病肾病病人的肾功能和营养状况有何影响、长期应用限蛋白膳食是否存在不良反应等尚有争 论 。我们对2型糖尿病早期肾病病人长期应用限蛋白膳食与正常蛋白质摄入在等热量摄入的条 件下进行对比研究，报告如下。
材料与方法
一、对象与分组
将1996年12月至1997年12月在北京协和医院内分泌门诊就诊的2型糖尿病早期肾病病人67例 ，按就诊的先后顺序随机分为实验组和对照组。入选病例均经临床检验确诊为2型糖尿病， 检测8小时尿微量白蛋白符合Mogensen分期第三期糖尿病肾病。其中研究组33例，对照组34 例。两组病人男性22例，女性45例；年龄46～68岁，平均59.2±5.34岁。所有中、重度营 养不良或异常者(体重指数<18.5或>26)、有未控制的中、重度高血压者(血压>21.3/12. 7kPa)、有泌尿系统感染及泌尿道疾病者均被筛除。试验前两组病人在性别、年龄、血糖代 谢控制、营养状况、肝肾功能、血压等均无显著性差异(表1)。
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二、方法
对照组和实验组试验前均接受营养医师膳食调查(平日生活及饮食习惯、每日摄食估计量)， 由营养医师安排受试者食谱。受试者每月记录3天进食内容(包含1天节假日)，经营养医师评 价后进行调整，保证治疗的准确执行。其中实验组每日膳食蛋白质按0.7g*kg-1/d给予， 优质蛋白质至少占50%，每日总热量及其它营养素与对照组相同。对照组按糖尿病食品交换 份法配制糖尿病治疗餐，热能为104.6～125.5kJ(25～30千卡)*kg-1/d，其中 蛋白质按1.0g*kg-1/d，脂肪供热25%～30%，多不饱和∶单不饱和∶饱和脂肪 酸(P∶M∶S)之比为1∶1∶1，碳水化合物供热50%～60%，膳食纤维和无机盐、维生素摄入充足。食物所含营养素 量按照中国预防医学科学院等编著《食物成分表》(1991年版)计算获得。研究期为1年。研 究期中受试者用药、血糖、血压水平保持稳定。
表1 试验前两组病人检查结果对比 检查项目
, 百拇医药
对照组
实验组
年龄(岁)
病程(年)
体重指数(kg/m2)
血红蛋白(g/L)
尿常规蛋白质(mg/L)
血清白蛋白(g/L)
血肌酐(μmol/L)
血尿素氮(mmol/L)
血谷丙转氨酶(U/L)
血甘油 三酯(mmol/L)
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血胆固醇(mmol/L)
空腹血糖(mmol/L)
餐后2小时血糖(mmol/L)
糖化血 红蛋白(%)
尿白蛋白排泄率(μg/min)
尿β2微球蛋白(ng/L)
平均每日膳食蛋白质(g)
58.00±8.49
10.9±6.0
24.5±6.0
1 39.9±13.6
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109±885
44.0±3.6
108.7±158.2
6.89±1.6 4
20.7±11.7
2.05±1.96
5.47±1.63
9.37 ±3.40
11.61±3.21
7.99±1.62
60.4±44.6
175.3±115 . 4
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70.6±14.5
60.50±6.36
9.1±5.8
24.3±5.8
138.4±13.3
91±415
44.0±2.8
76 . 0±19.5
6.71±1.54
22.3±22.1
1.98±1.28
5.14±1.91
, 百拇医药
9.38±4.57
11.31±3.59
7.91±2.14
58.4±36.3
137.6±78.2
71.2±15.6
*两组间对比，P值分别为0.87和0.45
三、观察指标
每例病人在治疗前后检查各项指标，包括体重指数、血红蛋白、血清转氨酶、白蛋白、血尿 素氮、血肌酐、胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、尿常规、 尿白蛋白排泄率、尿β2微球蛋白等。
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四、统计分析
数据采用统计处理软件EXCEL97进行方差分析，数值用平均值±标准误(
±s)表示，P<0.05为有显著性差异。
结 果
实验组与对照组病例的观察结果对比见表2。
表2 治疗后实验组与对照组检查结果对比 观察指标
对照组
实验组
P值
, 百拇医药 平均每日膳食蛋白质(g)
体重指数(kg/m2)
血红蛋白(g/L)
尿常规蛋白质(mg/ L)
血清白蛋白(g/L)
血尿素氮(mmol/L)
血肌酐(μmol/L)
血谷丙转氨酶(U/L)
血甘 油三酯(mmol/L)
血胆固醇(mmol/L)
空腹血糖(mmol/L)
, 百拇医药
餐后2小时血糖(mmol/L)
糖化 血红蛋白(%)
尿白蛋白排泄率(μg/min)
尿β2微球蛋白(ng/L)
69.8±11.9
24.6±2.2
138.9±11.2
219±421
41.8±2.5
6.39±1.56
80.44±22.22
, 百拇医药
22.2±4.1
2.05±1.96
5.47±1.63
9.37±3.40
11.61±3.21
6.9±1.5
74.5±61.0
193.7±165.5
45.2±12.6
23.9±3.0
139.4±12.0
177±359
, 百拇医药
43.6±2.6
6.14±1.69
72.49±17.68
16.6±8.0
1.98±1.28
5.14±1.91
9.38±4.57
11.31±3.59
6.99±1.02
34.8±27.6
131.8±82.0
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1.营养状况对比：实验组膳食蛋白质每日45.2±12.6g，对照组每日69.8±11.9g，两组 对比有显著性差异(P<0.01)，营养相关指标如体重指数、血红蛋白等两组间无显著 性差异。血清白蛋白研究组治疗后为43.6±2.6g/L，与研究前无显著性差异(P>0 .05)，说明限蛋白质膳食并未使患者营养状况明显恶化；而正常量蛋白质摄入者观察前后 血 清白蛋白有一定程度下降，观察前为44.0±3.6g/L，观察后为41.8±2.5g/L(P<0. 05)。
2.代谢状况对比：治疗后两组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白对比略有差别，但 无显著性差异。两组间血甘油三酯、胆固醇指标无显著性差异。
3.肾脏功能指标：治疗后两组血肌酐、血尿素氮比较无显著性差异。实验组尿白蛋白排泄率 由治疗前58.4±36.3μg/min降至34.8±27.6μg/min(P=0.001)，对照组由治疗前6 0.4±44.6μg/min升至74.5±61.0μg/min(P>0.05)，两组之间有显著性差异( P=4.3×10-4)。治疗后尿微球蛋白两组间无显著性差异。
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4.其它指标：两组研究前后血压无明显变化，高血压患者应用ACEI类或钙离子拮抗剂类药物 控制在比较理想水平(<21.3/12kPa)。两组患者治疗前后肝功能无明显改变。讨 论
1.蛋白质摄入与肾血流动力学的关系：持续的肾小球毛细血管高滤过和高灌注状态，特别是 毛细血管静水压升高，可损害毛细血管内皮细胞，导致肾小球滤过膜通透性增加，大分子物 质在系膜区沉积，最终导致系膜区阻塞，肾小球功能丧失，直到肾功能衰竭[2]。 很多研究表明，DN患者在早期就存在着肾小球的高滤过[3]，而高蛋白摄入可能使 肾血流量增加而导致肾小球灌注及滤过均增加。高蛋白摄入后使肾小球内有血管扩张作用的 前列腺素E2、前列腺素F1α合成增加；也有人认为高蛋白摄入可能导致胰升糖素分 泌增加，或是与精氨酸在代谢过程中增加了内源性舒张因子(一氧化氮)的形成有关。而低蛋 白摄入可以缓解上述改变。此外，低蛋白摄入常伴随着磷摄入减少，可以改善高磷血症，减 少肾小管和间质的钙磷沉积，肾脏损害减轻[4，5]。因此限制蛋白质摄入对减轻肾 小球的高滤过和高灌注、肾小管及间质的损害均有益处。
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2.早期DN与限蛋白饮食：早期DN(微量白蛋白尿期)是DN治疗的关键时期，若不采取干预措施 ，90%以上病人会发展为临床肾病。在早期DN就实行限蛋白质饮食可明显降低尿白蛋白排泄 率(urinary albumin excretion rate,UAER)，这在实验性糖尿病小鼠和正常肾功能病人中 都得到了肯定的结果[6，7]。本研究所选病人均为早期DN，经过1年的严密观察， 实验组病人UAER显著下降(P=0.001)，而对照组病人UAER略有上升(P>0.05)。 说明限蛋白膳食可以保护肾脏功能，延缓DN的发展。但UAER受血压、药物、血糖控制情况以 及有无泌尿系感染等因素的影响，因此在分析研究结果时应综合考虑这些影响因素。
3.蛋白质来源及种类：肾小球滤过率(GFR)对蛋白负荷的反应常因蛋白质种类而异，一般认 为优质动物蛋白质 摄入可以获得较多的必需氨基酸，有利于纠正DN患者体内必需氨基酸不足的状况，而且动物 蛋白不易诱发肾小球高滤过，所以可适当增加动物蛋白的比例。有学者以鸡、鱼肉(称白肉) 为唯一动物蛋白来源，可以使GFR显著下降，可能与白肉中Gly、Ala、Arg等与肾血流动力学 有 关的氨基酸含量较少有关，或与含亚麻酸较多有关。也有研究表明少量纯植物蛋白膳食同样 可以 降低尿蛋白，但其长期效果不能肯定。因此在确定摄入蛋白质的种类时，应综合考虑，权衡 动物蛋白和植物蛋白的利弊，以选择最佳蛋白质摄入方案。本文对此尚没有进一步的研究。
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4.监测营养状态：过度限制蛋白质膳食在减少产生蛋白来源废物的同时也会导致内生蛋白 分解代谢的加强，容易引起营养不良。因此对接受营养治疗病人的营养状况需给予严密的 检查和评估，并根据病情变化及时调整热能与蛋白质的摄入。一般通过人体测量、临床和生 化检查、膳食与代谢情况初步评定人体组成成分的变化，并结合病史及临床表现作出综合评 价[8]。本研究表明适当限制早期DN病人的膳食蛋白质不会发生营养不良，体重指 数、血红蛋白、血清白蛋白等无明显变化。而正常量蛋白质摄入的病人血清白蛋白有一定程 度下降(P=0.009)，这可能与高蛋白饮食降低自身蛋白质的合成、不利于恢复或维持总 氮平衡和血浆白蛋白浓度有关。
5.虽然大量的研究已支持限制蛋白饮食可预防或延缓DN的进展，但是确定一个适宜的蛋白摄 入量仍是当前研究的方向之一。美国医学界认为RDA推荐的成人每日0.8g/kg蛋白质摄入量 同样也适用于DN患者，也有部分报道认为低于0.6g*kg-1/d的摄入量会引 起营养不耐受[9]。本研究结果表明早期DN患者膳食蛋白质摄入量在0.6～0.8g* kg-1/d，既有利于DN的防治，也不会引起蛋白质过度缺乏。
, 百拇医药
综上所述，限制蛋白摄入对延缓老年糖尿病肾病进展的效果是肯定的。因此我们提倡在DN早 期，肾脏病变尚处于可逆阶段给予适当的限蛋白饮食，摄入0.6～0.8g.kg-1/d或占 热能10 %的蛋白质是安全的，蛋白质应有50%以上来源于优质蛋白质。由于限蛋白饮食的长期安全性 还未完全证实，因此在实施过程中需密切监视病人的营养状态和氮平衡。由此可以相信，理 想的血糖控制、及时的降压治疗加上早期合理平衡的限蛋白饮食将有效地预防糖尿病肾病的 发生和发展。
参 考 文 献
1，Grace L.糖尿病肾病的治疗与预防.医学进展，1996，9：29.
2，Andrzej S,Lori M,Martin B,et al.Glycsylated hemoglobin and the risk of microal buminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus.New England Jour nal of Medicine,1995,332:1251.
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3，Niskanen L,Voutilainen R,Terasvivta M,et al.A prospective study of clinical an d metabolic associates of proteinuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine,1993,10:543.
4，叶山东，胡远峰.限制蛋白质摄入对糖尿病肾病的作用.上海医学，1993，16：243.
5，刘振平.低蛋白饮食与糖尿病肾病.国外医学内科学分册，1993，20：351.
6，Wiseman M,Bognetti E,Dodd R,et al.Changes in renal function in response to pro tein restricted diet in type I (insulin-dependent) diabetic patients.Diabetolog ia,1987,30:154.
, http://www.100md.com
7，Masayoshi S,Yasuhide N,Mitsuo O,et al.Effect of low-protein,very-low-phosph orus diet on diabetic renal insufficiency with proteinuria.American Journal of K idney Diseases,1991,18:26.
8，George E,Catherine T,Jeffrey B,et al.Prolonged dietary protein restriction in diabetic nephropathy.Arch Intern Med,1989,149:1129.
9，Marion J,Edward S,John P,et al.Nutrition principles for the ma-nagement o f diabetes and related complications.Diabetes Care,1994,17:492.
收稿：1999-06-21
修回：2000-02-18, 百拇医药
关键词：糖尿病肾病；限蛋白质膳食
摘要：
中国糖尿病杂志000405 摘要 目的 评估限蛋白质摄入对2型糖尿病肾病在肾功 能和营养状况方面的影响。方法 门诊67例早期肾病病人，按就诊 顺序分为限蛋白治疗组和正常蛋白组，试验期为1年。结果 两组病 人体重指数、血常规及血液生化、血糖指标、血液肾功能治疗后无显著性差异。治疗 后两组间血清白蛋白有显著性差异。实验组尿白蛋白排泄率明显下降。结论 限蛋白膳食可以显著减少2型糖尿病早期肾病病人尿白蛋白排泄率，从而改善营养 状况，保护肾功能。
The effect of protein-restricted diet on early diabetic nephrop athy
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in type 2 diabetes mellitus
Chen Wei Xiang Hongding Yu Kang et al
(Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sci ences,Beijing 100730)
Abstract Objective To study the effect of a protein-res tricted diet on renal function and nutritional status in type 2 diabetes with mi croalbuminuria.Methods 67 patients with microalbuminuria was conducted into two groups with 33 assigned to a protein-restricted diet and 34 assigned to normal protein diet in 1 year.Results In test group albuminuria decreased significantly (P<0.001).The patients' bloo d glucose,total cholesterol,triglyceride,body mass index (BMI) had not significa nt difference between two groups.Conclusion Protein-rest ricted diet beneficially reduced albuminuria in type 2 diabetes mellitus with mi croalbuminuria,so as to improve nutritional status and delay the development and progression of diabetic nephropathy.
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Key words Diabetic nephropathy Protein-restricted diet
糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病的严重并发症之一，已成为 终末期肾功能衰竭的最常见原因。Grace 等[1]认为通过早期诊断、良好的代谢及 血压控制 可能防治老年DN的发生发展，但是目前尚未发现一种对DN的进展有确切治疗效果的临床药物 。限蛋白饮食对延缓DN进展的作用在多数报告的结果是肯定的。但是对2型糖尿 病肾病病人的肾功能和营养状况有何影响、长期应用限蛋白膳食是否存在不良反应等尚有争 论 。我们对2型糖尿病早期肾病病人长期应用限蛋白膳食与正常蛋白质摄入在等热量摄入的条 件下进行对比研究，报告如下。
材料与方法
一、对象与分组
将1996年12月至1997年12月在北京协和医院内分泌门诊就诊的2型糖尿病早期肾病病人67例 ，按就诊的先后顺序随机分为实验组和对照组。入选病例均经临床检验确诊为2型糖尿病， 检测8小时尿微量白蛋白符合Mogensen分期第三期糖尿病肾病。其中研究组33例，对照组34 例。两组病人男性22例，女性45例；年龄46～68岁，平均59.2±5.34岁。所有中、重度营 养不良或异常者(体重指数<18.5或>26)、有未控制的中、重度高血压者(血压>21.3/12. 7kPa)、有泌尿系统感染及泌尿道疾病者均被筛除。试验前两组病人在性别、年龄、血糖代 谢控制、营养状况、肝肾功能、血压等均无显著性差异(表1)。
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二、方法
对照组和实验组试验前均接受营养医师膳食调查(平日生活及饮食习惯、每日摄食估计量)， 由营养医师安排受试者食谱。受试者每月记录3天进食内容(包含1天节假日)，经营养医师评 价后进行调整，保证治疗的准确执行。其中实验组每日膳食蛋白质按0.7g*kg-1/d给予， 优质蛋白质至少占50%，每日总热量及其它营养素与对照组相同。对照组按糖尿病食品交换 份法配制糖尿病治疗餐，热能为104.6～125.5kJ(25～30千卡)*kg-1/d，其中 蛋白质按1.0g*kg-1/d，脂肪供热25%～30%，多不饱和∶单不饱和∶饱和脂肪 酸(P∶M∶S)之比为1∶1∶1，碳水化合物供热50%～60%，膳食纤维和无机盐、维生素摄入充足。食物所含营养素 量按照中国预防医学科学院等编著《食物成分表》(1991年版)计算获得。研究期为1年。研 究期中受试者用药、血糖、血压水平保持稳定。
表1 试验前两组病人检查结果对比 检查项目
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对照组
实验组
年龄(岁)
病程(年)
体重指数(kg/m2)
血红蛋白(g/L)
尿常规蛋白质(mg/L)
血清白蛋白(g/L)
血肌酐(μmol/L)
血尿素氮(mmol/L)
血谷丙转氨酶(U/L)
血甘油 三酯(mmol/L)
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血胆固醇(mmol/L)
空腹血糖(mmol/L)
餐后2小时血糖(mmol/L)
糖化血 红蛋白(%)
尿白蛋白排泄率(μg/min)
尿β2微球蛋白(ng/L)
平均每日膳食蛋白质(g)
58.00±8.49
10.9±6.0
24.5±6.0
1 39.9±13.6
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109±885
44.0±3.6
108.7±158.2
6.89±1.6 4
20.7±11.7
2.05±1.96
5.47±1.63
9.37 ±3.40
11.61±3.21
7.99±1.62
60.4±44.6
175.3±115 . 4
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70.6±14.5
60.50±6.36
9.1±5.8
24.3±5.8
138.4±13.3
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76 . 0±19.5
6.71±1.54
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1.98±1.28
5.14±1.91
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9.38±4.57
11.31±3.59
7.91±2.14
58.4±36.3
137.6±78.2
71.2±15.6
*两组间对比，P值分别为0.87和0.45
三、观察指标
每例病人在治疗前后检查各项指标，包括体重指数、血红蛋白、血清转氨酶、白蛋白、血尿 素氮、血肌酐、胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、尿常规、 尿白蛋白排泄率、尿β2微球蛋白等。
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四、统计分析
数据采用统计处理软件EXCEL97进行方差分析，数值用平均值±标准误(
±s)表示，P<0.05为有显著性差异。结 果
实验组与对照组病例的观察结果对比见表2。
表2 治疗后实验组与对照组检查结果对比 观察指标
对照组
实验组
P值
, 百拇医药 平均每日膳食蛋白质(g)
体重指数(kg/m2)
血红蛋白(g/L)
尿常规蛋白质(mg/ L)
血清白蛋白(g/L)
血尿素氮(mmol/L)
血肌酐(μmol/L)
血谷丙转氨酶(U/L)
血甘 油三酯(mmol/L)
血胆固醇(mmol/L)
空腹血糖(mmol/L)
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餐后2小时血糖(mmol/L)
糖化 血红蛋白(%)
尿白蛋白排泄率(μg/min)
尿β2微球蛋白(ng/L)
69.8±11.9
24.6±2.2
138.9±11.2
219±421
41.8±2.5
6.39±1.56
80.44±22.22
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2.05±1.96
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9.37±3.40
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1.营养状况对比：实验组膳食蛋白质每日45.2±12.6g，对照组每日69.8±11.9g，两组 对比有显著性差异(P<0.01)，营养相关指标如体重指数、血红蛋白等两组间无显著 性差异。血清白蛋白研究组治疗后为43.6±2.6g/L，与研究前无显著性差异(P>0 .05)，说明限蛋白质膳食并未使患者营养状况明显恶化；而正常量蛋白质摄入者观察前后 血 清白蛋白有一定程度下降，观察前为44.0±3.6g/L，观察后为41.8±2.5g/L(P<0. 05)。
2.代谢状况对比：治疗后两组空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白对比略有差别，但 无显著性差异。两组间血甘油三酯、胆固醇指标无显著性差异。
3.肾脏功能指标：治疗后两组血肌酐、血尿素氮比较无显著性差异。实验组尿白蛋白排泄率 由治疗前58.4±36.3μg/min降至34.8±27.6μg/min(P=0.001)，对照组由治疗前6 0.4±44.6μg/min升至74.5±61.0μg/min(P>0.05)，两组之间有显著性差异( P=4.3×10-4)。治疗后尿微球蛋白两组间无显著性差异。
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4.其它指标：两组研究前后血压无明显变化，高血压患者应用ACEI类或钙离子拮抗剂类药物 控制在比较理想水平(<21.3/12kPa)。两组患者治疗前后肝功能无明显改变。讨 论
1.蛋白质摄入与肾血流动力学的关系：持续的肾小球毛细血管高滤过和高灌注状态，特别是 毛细血管静水压升高，可损害毛细血管内皮细胞，导致肾小球滤过膜通透性增加，大分子物 质在系膜区沉积，最终导致系膜区阻塞，肾小球功能丧失，直到肾功能衰竭[2]。 很多研究表明，DN患者在早期就存在着肾小球的高滤过[3]，而高蛋白摄入可能使 肾血流量增加而导致肾小球灌注及滤过均增加。高蛋白摄入后使肾小球内有血管扩张作用的 前列腺素E2、前列腺素F1α合成增加；也有人认为高蛋白摄入可能导致胰升糖素分 泌增加，或是与精氨酸在代谢过程中增加了内源性舒张因子(一氧化氮)的形成有关。而低蛋 白摄入可以缓解上述改变。此外，低蛋白摄入常伴随着磷摄入减少，可以改善高磷血症，减 少肾小管和间质的钙磷沉积，肾脏损害减轻[4，5]。因此限制蛋白质摄入对减轻肾 小球的高滤过和高灌注、肾小管及间质的损害均有益处。
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2.早期DN与限蛋白饮食：早期DN(微量白蛋白尿期)是DN治疗的关键时期，若不采取干预措施 ，90%以上病人会发展为临床肾病。在早期DN就实行限蛋白质饮食可明显降低尿白蛋白排泄 率(urinary albumin excretion rate,UAER)，这在实验性糖尿病小鼠和正常肾功能病人中 都得到了肯定的结果[6，7]。本研究所选病人均为早期DN，经过1年的严密观察， 实验组病人UAER显著下降(P=0.001)，而对照组病人UAER略有上升(P>0.05)。 说明限蛋白膳食可以保护肾脏功能，延缓DN的发展。但UAER受血压、药物、血糖控制情况以 及有无泌尿系感染等因素的影响，因此在分析研究结果时应综合考虑这些影响因素。
3.蛋白质来源及种类：肾小球滤过率(GFR)对蛋白负荷的反应常因蛋白质种类而异，一般认 为优质动物蛋白质 摄入可以获得较多的必需氨基酸，有利于纠正DN患者体内必需氨基酸不足的状况，而且动物 蛋白不易诱发肾小球高滤过，所以可适当增加动物蛋白的比例。有学者以鸡、鱼肉(称白肉) 为唯一动物蛋白来源，可以使GFR显著下降，可能与白肉中Gly、Ala、Arg等与肾血流动力学 有 关的氨基酸含量较少有关，或与含亚麻酸较多有关。也有研究表明少量纯植物蛋白膳食同样 可以 降低尿蛋白，但其长期效果不能肯定。因此在确定摄入蛋白质的种类时，应综合考虑，权衡 动物蛋白和植物蛋白的利弊，以选择最佳蛋白质摄入方案。本文对此尚没有进一步的研究。
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4.监测营养状态：过度限制蛋白质膳食在减少产生蛋白来源废物的同时也会导致内生蛋白 分解代谢的加强，容易引起营养不良。因此对接受营养治疗病人的营养状况需给予严密的 检查和评估，并根据病情变化及时调整热能与蛋白质的摄入。一般通过人体测量、临床和生 化检查、膳食与代谢情况初步评定人体组成成分的变化，并结合病史及临床表现作出综合评 价[8]。本研究表明适当限制早期DN病人的膳食蛋白质不会发生营养不良，体重指 数、血红蛋白、血清白蛋白等无明显变化。而正常量蛋白质摄入的病人血清白蛋白有一定程 度下降(P=0.009)，这可能与高蛋白饮食降低自身蛋白质的合成、不利于恢复或维持总 氮平衡和血浆白蛋白浓度有关。
5.虽然大量的研究已支持限制蛋白饮食可预防或延缓DN的进展，但是确定一个适宜的蛋白摄 入量仍是当前研究的方向之一。美国医学界认为RDA推荐的成人每日0.8g/kg蛋白质摄入量 同样也适用于DN患者，也有部分报道认为低于0.6g*kg-1/d的摄入量会引 起营养不耐受[9]。本研究结果表明早期DN患者膳食蛋白质摄入量在0.6～0.8g* kg-1/d，既有利于DN的防治，也不会引起蛋白质过度缺乏。
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综上所述，限制蛋白摄入对延缓老年糖尿病肾病进展的效果是肯定的。因此我们提倡在DN早 期，肾脏病变尚处于可逆阶段给予适当的限蛋白饮食，摄入0.6～0.8g.kg-1/d或占 热能10 %的蛋白质是安全的，蛋白质应有50%以上来源于优质蛋白质。由于限蛋白饮食的长期安全性 还未完全证实，因此在实施过程中需密切监视病人的营养状态和氮平衡。由此可以相信，理 想的血糖控制、及时的降压治疗加上早期合理平衡的限蛋白饮食将有效地预防糖尿病肾病的 发生和发展。
参 考 文 献
1，Grace L.糖尿病肾病的治疗与预防.医学进展，1996，9：29.
2，Andrzej S,Lori M,Martin B,et al.Glycsylated hemoglobin and the risk of microal buminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus.New England Jour nal of Medicine,1995,332:1251.
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3，Niskanen L,Voutilainen R,Terasvivta M,et al.A prospective study of clinical an d metabolic associates of proteinuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine,1993,10:543.
4，叶山东，胡远峰.限制蛋白质摄入对糖尿病肾病的作用.上海医学，1993，16：243.
5，刘振平.低蛋白饮食与糖尿病肾病.国外医学内科学分册，1993，20：351.
6，Wiseman M,Bognetti E,Dodd R,et al.Changes in renal function in response to pro tein restricted diet in type I (insulin-dependent) diabetic patients.Diabetolog ia,1987,30:154.
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7，Masayoshi S,Yasuhide N,Mitsuo O,et al.Effect of low-protein,very-low-phosph orus diet on diabetic renal insufficiency with proteinuria.American Journal of K idney Diseases,1991,18:26.
8，George E,Catherine T,Jeffrey B,et al.Prolonged dietary protein restriction in diabetic nephropathy.Arch Intern Med,1989,149:1129.
9，Marion J,Edward S,John P,et al.Nutrition principles for the ma-nagement o f diabetes and related complications.Diabetes Care,1994,17:492.
收稿：1999-06-21
修回：2000-02-18, 百拇医药