右胸外侧小切口——微创先天性心脏病矫治手术
作者：刘迎龙
单位：刘迎龙(100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 先天性心脏病研究室 心外科)
关键词：
中国循环杂志000436 中图分类号：R61 文献标识码：C
文章编号：1000—3614(2000)04—0211—01
近年来，某些简单先天性心脏病手术死亡率几乎为零，术后生存年龄及活动量也与健康人相似，因此，如何减轻手术创伤及术后美观问题已成为当前研究的新热点之一。传统胸正中切口术野显露好，易于处理术中意外情况，成为体外循环下心脏直视手术的常规入路，但纵劈胸骨创伤大、出血多、易感染、遗留鸡胸及前胸瘢痕等，导致患儿的身体痛苦，产生心灵创伤。
, http://www.100md.com
侧开胸、小切口是根据小儿胸腔小、肋骨弹性大、胸腔侧壁肌肉薄弱、存在肌间隙等解剖特点，经右胸外侧6～8 cm小切口剖胸矫治小儿先天性心脏畸形(详细资料见本期“经右外侧小切口剖胸小儿先天性心脏畸形矫治术793例”一文)。阜外心血管病医院自1994年10月首先在国内开展了右胸外侧小切口剖胸矫治小儿先天性心脏畸形，至目前经该入路共完成心脏矫治术近1 000例，除简单的房间隔缺损、室间隔缺损外，还包括法乐四联症二、三尖瓣和主动脉瓣的手术以及合并右心室流出道狭窄、动脉导管未闭及永存左上腔静脉的先天性心脏畸形等。随访结果显示，手术效果良好，无重大并发症发生，患儿家长对结果表示满意。目前在全国30余家医院应用，取得了良好效果。
目前对微创手术还缺乏确切定义但一般认为广义微创心外科包括①采用侧开胸或胸骨旁的小切口或部分劈胸骨；②不用体外循环或不阻断升主动脉，心脏不停跳；③采用免开胸体外循环技术；④借助胸腔镜。统计资料显示，先天性心脏病在活产儿中发病率为6‰～14‰，其中房间隔缺损、室间隔缺损、法乐四联症、动脉导管未闭等常见的先天性心脏病占92%，其中大部分可以经右侧小切口进行手术矫治，所以该术式具有广阔的应用前景。
, 百拇医药
除了手术者要有娴熟的手术技巧外良好的手术器械也是确保手术成功的重要保障之一，如应用头灯，可以清晰地显露术野。如果主动脉插管失败，原因可能为被膜分离不完全，或切口不够大，可用扁桃钳扩大切口后再试插管，或结扎原荷包，在其下方重置荷包线，再行插管，如必要也可采用股动脉插管。对于主肺动脉及右心室流出道病变加宽补片缝合须仔细，避免复跳后的止血困难处理；对于干下室间隔缺损通常可经肺动脉切口进行修补。同时我们也认为目前对术前诊断不明确复杂畸形、X线胸片提示存在右侧胸膜严重粘连的患儿、法乐四联症肺血管发育极差或更复杂的先天性心脏畸形矫治，如外通道手术等，则为该手术切口径路的禁忌。此外，对于畸形合并肺动脉高压的患儿若存在重度左肺发育不良、重度肺动脉高压近期合并肺部感染、小于6个月的重度肺动脉高压患儿，为手术安全，避免肺损伤，也尽量采用正中切口。
我们特别强调术者在开展该技术之前，应当循序渐进，具有正中剖胸治疗先天性心脏畸形的手术经验，对于开展法乐四联症等复杂畸形手术，更要有成熟的正中根治法乐四联症的技术，只有这样才能确保手术安全成功。
作者简介：刘迎龙(1952—) 男 主任医师 硕士 博士研究生导师 1989年赴美国研修 主要从事小儿心血管外科
收稿：2000-06-05, 百拇医药
单位：刘迎龙(100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 先天性心脏病研究室 心外科)
关键词：
中国循环杂志000436 中图分类号：R61 文献标识码：C
文章编号：1000—3614(2000)04—0211—01
近年来，某些简单先天性心脏病手术死亡率几乎为零，术后生存年龄及活动量也与健康人相似，因此，如何减轻手术创伤及术后美观问题已成为当前研究的新热点之一。传统胸正中切口术野显露好，易于处理术中意外情况，成为体外循环下心脏直视手术的常规入路，但纵劈胸骨创伤大、出血多、易感染、遗留鸡胸及前胸瘢痕等，导致患儿的身体痛苦，产生心灵创伤。
, http://www.100md.com
侧开胸、小切口是根据小儿胸腔小、肋骨弹性大、胸腔侧壁肌肉薄弱、存在肌间隙等解剖特点，经右胸外侧6～8 cm小切口剖胸矫治小儿先天性心脏畸形(详细资料见本期“经右外侧小切口剖胸小儿先天性心脏畸形矫治术793例”一文)。阜外心血管病医院自1994年10月首先在国内开展了右胸外侧小切口剖胸矫治小儿先天性心脏畸形，至目前经该入路共完成心脏矫治术近1 000例，除简单的房间隔缺损、室间隔缺损外，还包括法乐四联症二、三尖瓣和主动脉瓣的手术以及合并右心室流出道狭窄、动脉导管未闭及永存左上腔静脉的先天性心脏畸形等。随访结果显示，手术效果良好，无重大并发症发生，患儿家长对结果表示满意。目前在全国30余家医院应用，取得了良好效果。
目前对微创手术还缺乏确切定义但一般认为广义微创心外科包括①采用侧开胸或胸骨旁的小切口或部分劈胸骨；②不用体外循环或不阻断升主动脉，心脏不停跳；③采用免开胸体外循环技术；④借助胸腔镜。统计资料显示，先天性心脏病在活产儿中发病率为6‰～14‰，其中房间隔缺损、室间隔缺损、法乐四联症、动脉导管未闭等常见的先天性心脏病占92%，其中大部分可以经右侧小切口进行手术矫治，所以该术式具有广阔的应用前景。
, 百拇医药
除了手术者要有娴熟的手术技巧外良好的手术器械也是确保手术成功的重要保障之一，如应用头灯，可以清晰地显露术野。如果主动脉插管失败，原因可能为被膜分离不完全，或切口不够大，可用扁桃钳扩大切口后再试插管，或结扎原荷包，在其下方重置荷包线，再行插管，如必要也可采用股动脉插管。对于主肺动脉及右心室流出道病变加宽补片缝合须仔细，避免复跳后的止血困难处理；对于干下室间隔缺损通常可经肺动脉切口进行修补。同时我们也认为目前对术前诊断不明确复杂畸形、X线胸片提示存在右侧胸膜严重粘连的患儿、法乐四联症肺血管发育极差或更复杂的先天性心脏畸形矫治，如外通道手术等，则为该手术切口径路的禁忌。此外，对于畸形合并肺动脉高压的患儿若存在重度左肺发育不良、重度肺动脉高压近期合并肺部感染、小于6个月的重度肺动脉高压患儿，为手术安全，避免肺损伤，也尽量采用正中切口。
我们特别强调术者在开展该技术之前，应当循序渐进，具有正中剖胸治疗先天性心脏畸形的手术经验，对于开展法乐四联症等复杂畸形手术，更要有成熟的正中根治法乐四联症的技术，只有这样才能确保手术安全成功。
作者简介：刘迎龙(1952—) 男 主任医师 硕士 博士研究生导师 1989年赴美国研修 主要从事小儿心血管外科
收稿：2000-06-05, 百拇医药