胸骨下段小切口行先天性心脏病矫治术116例
作者：李守军 吴清玉 吕锋 沈向东 苏俊武 王小启 刘永民 凤伟
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：先天性心脏病；矫治术；微创
中国循环杂志000407 摘要 目的：介绍胸骨下段小切口行先天性心脏病手术经验体会。
方法：采用胸骨下段小切口，部分劈胸骨，在全麻、低温体外循环下行先天性心脏病手术116例，年龄3个月～50岁(5.7±6.8)岁，其中室间隔缺损66例，房间隔缺损33例，法乐四联症13例，肺动脉闭锁、心内膜垫缺损、肺动脉瓣狭窄及冠状静脉窦无顶综合征各1例。
结果：全组1例二次开胸止血，无手术并发症和手术死亡。
, 百拇医药
结论：先天性心脏病矫治手术可采用胸骨下段小切口、部分劈胸骨入路，创伤小、恢复快、美观。
中图分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0206—02
Limited Lower Sternotomy for Correction in Congenital Heart Diseases
Li Shoujun Wu Qingyu Lu Feng et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:To review the experiences of correction for congenital heart defect through limited lower sternotomy.
Methods:Between August 1998 and August 1999,116 cases of congenital heart diseases underwent limited lower sternotomy for correction.The age ranged from 3 months to 50 years with a mean of 5.7±6.8 years.A 5—7 cm in the children or 9—11 cm in adult midline incision was made from the third rib to the base of xiphoid process.Cardiopulmonary bypass was established as usual.Abnormalities included ventricular septal defect in 66 cases,atrial sepal defect in 33,tetralogy of Fallot in 13,pulmonary atresia,endocardial cushions defect,pulmonary stenosis and unroofed coronary sinus syndrom in 1 case,respectively.
, http://www.100md.com
Results:There were neither perioperative complications nor hospital death.Aortic cross-clamp time,Cardiopulmonary bypass(CPB) time,and postoperative average mechanical ventilation time was 34.7 minutes,61.6 minutes,and 16.1 hours,respectvely.The median blood loss 116.4 ml(range,23 to 590 ml) and the incision was 8.2 cm(range,5 to 11 cm).
Conclusion:Limited lower sternotomy is a safe alternative for correction of cogenital heart defect.It is cosmetically acceptable and less traumatic.
, 百拇医药
Key words Congenital heart defect;Correction;Minimally invasive
近年来，随着心脏外科技术的成熟，手术安全性的提高，采用胸部不同部位小切口完成心内直视手术日渐增多[1～4]。该术式创伤小，胸廓稳定，防止术后鸡胸形成，能够起到美容效果。我院自1998年8月至1999年8月采用胸骨下段小切口完成先天性心脏病心内矫治手术116例，现总结如下：
1 资料与方法
临床资料 本组116例患者，男67例，女49例，年龄3个月～50(5.7±6.8)岁，≤1岁18例，≥15岁26例，2～14岁72例。体重5～70(17.9±14.0)kg。病例种类：室间隔缺损(VSD)66例，其中伴有中、重度肺动脉高压32例，合并房间隔缺损(ASD)4例，动脉导管未闭(PDA)3例、二尖瓣关闭不全(MI)3例；ASD 33例，合并肺动脉瓣狭窄(PS)2例、MI 2例、PDA 1例；法乐四联症(TOF)13例；肺动脉闭锁(PAA)合并VSD和PDA 1例；心内膜垫缺损(ECD)1例；冠状静脉窦无顶综合征合并永存左上腔静脉引流入左心房和ASD 1例；以及PS 1例。全组患者均有相应症状及体征，术前均为心电图、彩色超声心动图、X线胸片等辅助检查明确诊断。心胸比率0.57±0.05(0.42～0.74)。
, 百拇医药
手术方法 患者取仰卧位，正中皮肤切口上自胸骨角下方1～3 cm下至剑突，婴幼儿长5～7 cm，15岁以上患者为9～11 cm。用胸骨锯劈开下段胸骨，6岁以上患者从胸骨角下方用胸骨锯横断右半胸骨，用撑开器撑开胸骨。心包切开、心脏显露、心外探查及体外循环建立同常规正中切口。在小婴儿，上腔静脉插直角管。
涤纶片修补VSD 40例，直接缝合26例；ASD 27例，直接缝合6例；13例TOF均经右心室流出道切口修补VSD，其中8例用自体心包片加宽右心室流出道，5例行跨环补片(1例采用同种带瓣肺动脉单片)。1例PAA，闭锁位于肺动脉瓣水平，采用同种带瓣肺动脉行跨环补片，其余3例手术包括ECD、PS，冠状静脉窦顶缺如综合征矫治术。全组病例手术术野显露良好，手术矫治满意，脱离体外循环机顺利。
2 结果
全组患者无死亡。平均体外循环时间61.6(25～1 750)分，阻断时间34.7(7～117)分。除1例术后2小时行二次开胸止血外，无其他手术并发症。术后平均呼吸机辅助时间16.1(2～98)小时，平均24小时胸液引流量116.4(23～590) ml。术后平均住院7.4(6～13)天。患者术后无明显疼痛，多数术后1～2天即下地活动。切口甲级愈合，平均长度8.2(5～11) cm。
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3 讨论
胸部正中切口是完全劈开胸骨，因其能够良好地显露心脏和大血管，多年来一直作为心血管手术的常规入路。但该入路有创伤大、胸廓稳定性差、影响美观等缺点。随着心脏外科技术的提高和社会的需求，使小切口、微创心脏外科得以发展[1～6]。已有报道右外侧胸部切口完成心内直视手术，取得一定效果[7，8]，此类切口虽有美观、保持胸廓完整、创伤小等优点，但右侧开胸可造成右肺损伤、肺不张等，在较重患者尤其合并中度肺动脉高压患者不利于术后恢复，并且此切口在大龄患者术野深，对心脏牵拉损伤较重，手术操作困难。尤其先天性心脏病，形态各异，手术方式相对不固定，特别某些需在心脏左侧进行操作的手术，更为困难。术中如发生其他意外情况，延长切口，则损伤较大。因此，右侧小切口对术前诊断和外科操作技术要求较高，其应用的广泛性受到限制。而胸骨下段小切口可避免上述缺点，仅切口隐蔽性略逊于右侧切口。
通过本组手术病例的总结，胸骨下段小切口有以下优点：①手术切口小，因在胸骨下段，具有隐蔽性，有美观效果；②保持胸骨上段完整和胸廓稳定性，避免术后胸骨裂开，明显减轻疼痛，利于呼吸功能恢复；③肺无损伤，减轻肺部并发症；④心脏术野显露良好，手术时间无异于常规正中切口；⑤在儿童胸骨肋软骨弹性好，无需横断一侧胸骨，不会伤及内乳动脉；⑥如果术中遇到意外情况，可以扩大为常规切口；⑦适应于大多数先天性心脏病手术；⑧胸骨切开少，胸骨后创面小，术后失血少。
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由于胸骨下段小切口对心底部、大血管显露欠佳，因此在主动脉插管和阻断时应特别注意，只要将升主动脉向足侧牵拉，就能够较好显露。在TOF手术中，尤其需要跨环补片者，有效地悬吊心包，利于显露右心室流出道和肺动脉。在小婴儿，因术野小可采用上腔静脉或右心房后上方处插直角管，使管道不妨碍术野。
综上所述，胸骨下段小切口适于大多数先天性心脏病手术矫治，包括TOF、ECD、PAA等复杂畸形，具有创伤小，美观的优点。但对极复杂先天性心脏病手术，尤其心底部大血管操作较多的病例，应避免选择此切口。
作者简介：李守军(1965—) 男 副主任医师 硕士 主要从事心脏外科研究
参考文献
1，Loulmet DF,Carpentier A,Cho PW,et al.Less invasive techniques for mitral valve surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:772—779.
, http://www.100md.com
2，Gundry SR,Shattuck OH,Razzouk AJ,et al.Facile minimally invasive cardiac surgery viaministernotomy.Ann Thorac Surg,1998,65:1100—1104.
3，Matsuda H,Sawa Y,Takahashi T,et al.Minimally invasive cardiac surgery:current status and perspective.Artif Organs,1998,22:759—764.
4，Loulmet DF,Carpentier A,Cho PW,et al.Less invasive techniques for mitral valve surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:772—779.
, http://www.100md.com
5，Kobayashi J,Sasako Y,Minatoya K,et al.Indications for and limitations of minimally invasive cardiac surgery with the lower ministernotomy approach.Nippon Geka Gakkai Zasshi,1998,99:831—836.
6，Massetti M,Babatasi G,Bhoyroo S,et al.A special adapted retractor for the mini-sternotomy approach.Ann Thorac Surg,1999,68:274—277.
7，Cherup LL,Siewers RD,Futrell JW.Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomies in children.Ann Thorac Surg,1986,41:492—497.
8，Massimo M,Gerard B，Opertion for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy:current outcome.Ann Thorac Surg,1996,62:1100—1103.
收稿：2000-04-08
修稿：2000-06-13, http://www.100md.com
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：先天性心脏病；矫治术；微创
中国循环杂志000407 摘要 目的：介绍胸骨下段小切口行先天性心脏病手术经验体会。
方法：采用胸骨下段小切口，部分劈胸骨，在全麻、低温体外循环下行先天性心脏病手术116例，年龄3个月～50岁(5.7±6.8)岁，其中室间隔缺损66例，房间隔缺损33例，法乐四联症13例，肺动脉闭锁、心内膜垫缺损、肺动脉瓣狭窄及冠状静脉窦无顶综合征各1例。
结果：全组1例二次开胸止血，无手术并发症和手术死亡。
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结论：先天性心脏病矫治手术可采用胸骨下段小切口、部分劈胸骨入路，创伤小、恢复快、美观。
中图分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0206—02
Limited Lower Sternotomy for Correction in Congenital Heart Diseases
Li Shoujun Wu Qingyu Lu Feng et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:To review the experiences of correction for congenital heart defect through limited lower sternotomy.
Methods:Between August 1998 and August 1999,116 cases of congenital heart diseases underwent limited lower sternotomy for correction.The age ranged from 3 months to 50 years with a mean of 5.7±6.8 years.A 5—7 cm in the children or 9—11 cm in adult midline incision was made from the third rib to the base of xiphoid process.Cardiopulmonary bypass was established as usual.Abnormalities included ventricular septal defect in 66 cases,atrial sepal defect in 33,tetralogy of Fallot in 13,pulmonary atresia,endocardial cushions defect,pulmonary stenosis and unroofed coronary sinus syndrom in 1 case,respectively.
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Results:There were neither perioperative complications nor hospital death.Aortic cross-clamp time,Cardiopulmonary bypass(CPB) time,and postoperative average mechanical ventilation time was 34.7 minutes,61.6 minutes,and 16.1 hours,respectvely.The median blood loss 116.4 ml(range,23 to 590 ml) and the incision was 8.2 cm(range,5 to 11 cm).
Conclusion:Limited lower sternotomy is a safe alternative for correction of cogenital heart defect.It is cosmetically acceptable and less traumatic.
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Key words Congenital heart defect;Correction;Minimally invasive
近年来，随着心脏外科技术的成熟，手术安全性的提高，采用胸部不同部位小切口完成心内直视手术日渐增多[1～4]。该术式创伤小，胸廓稳定，防止术后鸡胸形成，能够起到美容效果。我院自1998年8月至1999年8月采用胸骨下段小切口完成先天性心脏病心内矫治手术116例，现总结如下：
1 资料与方法
临床资料 本组116例患者，男67例，女49例，年龄3个月～50(5.7±6.8)岁，≤1岁18例，≥15岁26例，2～14岁72例。体重5～70(17.9±14.0)kg。病例种类：室间隔缺损(VSD)66例，其中伴有中、重度肺动脉高压32例，合并房间隔缺损(ASD)4例，动脉导管未闭(PDA)3例、二尖瓣关闭不全(MI)3例；ASD 33例，合并肺动脉瓣狭窄(PS)2例、MI 2例、PDA 1例；法乐四联症(TOF)13例；肺动脉闭锁(PAA)合并VSD和PDA 1例；心内膜垫缺损(ECD)1例；冠状静脉窦无顶综合征合并永存左上腔静脉引流入左心房和ASD 1例；以及PS 1例。全组患者均有相应症状及体征，术前均为心电图、彩色超声心动图、X线胸片等辅助检查明确诊断。心胸比率0.57±0.05(0.42～0.74)。
, 百拇医药
手术方法 患者取仰卧位，正中皮肤切口上自胸骨角下方1～3 cm下至剑突，婴幼儿长5～7 cm，15岁以上患者为9～11 cm。用胸骨锯劈开下段胸骨，6岁以上患者从胸骨角下方用胸骨锯横断右半胸骨，用撑开器撑开胸骨。心包切开、心脏显露、心外探查及体外循环建立同常规正中切口。在小婴儿，上腔静脉插直角管。
涤纶片修补VSD 40例，直接缝合26例；ASD 27例，直接缝合6例；13例TOF均经右心室流出道切口修补VSD，其中8例用自体心包片加宽右心室流出道，5例行跨环补片(1例采用同种带瓣肺动脉单片)。1例PAA，闭锁位于肺动脉瓣水平，采用同种带瓣肺动脉行跨环补片，其余3例手术包括ECD、PS，冠状静脉窦顶缺如综合征矫治术。全组病例手术术野显露良好，手术矫治满意，脱离体外循环机顺利。
2 结果
全组患者无死亡。平均体外循环时间61.6(25～1 750)分，阻断时间34.7(7～117)分。除1例术后2小时行二次开胸止血外，无其他手术并发症。术后平均呼吸机辅助时间16.1(2～98)小时，平均24小时胸液引流量116.4(23～590) ml。术后平均住院7.4(6～13)天。患者术后无明显疼痛，多数术后1～2天即下地活动。切口甲级愈合，平均长度8.2(5～11) cm。
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3 讨论
胸部正中切口是完全劈开胸骨，因其能够良好地显露心脏和大血管，多年来一直作为心血管手术的常规入路。但该入路有创伤大、胸廓稳定性差、影响美观等缺点。随着心脏外科技术的提高和社会的需求，使小切口、微创心脏外科得以发展[1～6]。已有报道右外侧胸部切口完成心内直视手术，取得一定效果[7，8]，此类切口虽有美观、保持胸廓完整、创伤小等优点，但右侧开胸可造成右肺损伤、肺不张等，在较重患者尤其合并中度肺动脉高压患者不利于术后恢复，并且此切口在大龄患者术野深，对心脏牵拉损伤较重，手术操作困难。尤其先天性心脏病，形态各异，手术方式相对不固定，特别某些需在心脏左侧进行操作的手术，更为困难。术中如发生其他意外情况，延长切口，则损伤较大。因此，右侧小切口对术前诊断和外科操作技术要求较高，其应用的广泛性受到限制。而胸骨下段小切口可避免上述缺点，仅切口隐蔽性略逊于右侧切口。
通过本组手术病例的总结，胸骨下段小切口有以下优点：①手术切口小，因在胸骨下段，具有隐蔽性，有美观效果；②保持胸骨上段完整和胸廓稳定性，避免术后胸骨裂开，明显减轻疼痛，利于呼吸功能恢复；③肺无损伤，减轻肺部并发症；④心脏术野显露良好，手术时间无异于常规正中切口；⑤在儿童胸骨肋软骨弹性好，无需横断一侧胸骨，不会伤及内乳动脉；⑥如果术中遇到意外情况，可以扩大为常规切口；⑦适应于大多数先天性心脏病手术；⑧胸骨切开少，胸骨后创面小，术后失血少。
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由于胸骨下段小切口对心底部、大血管显露欠佳，因此在主动脉插管和阻断时应特别注意，只要将升主动脉向足侧牵拉，就能够较好显露。在TOF手术中，尤其需要跨环补片者，有效地悬吊心包，利于显露右心室流出道和肺动脉。在小婴儿，因术野小可采用上腔静脉或右心房后上方处插直角管，使管道不妨碍术野。
综上所述，胸骨下段小切口适于大多数先天性心脏病手术矫治，包括TOF、ECD、PAA等复杂畸形，具有创伤小，美观的优点。但对极复杂先天性心脏病手术，尤其心底部大血管操作较多的病例，应避免选择此切口。
作者简介：李守军(1965—) 男 副主任医师 硕士 主要从事心脏外科研究
参考文献
1，Loulmet DF,Carpentier A,Cho PW,et al.Less invasive techniques for mitral valve surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:772—779.
, http://www.100md.com
2，Gundry SR,Shattuck OH,Razzouk AJ,et al.Facile minimally invasive cardiac surgery viaministernotomy.Ann Thorac Surg,1998,65:1100—1104.
3，Matsuda H,Sawa Y,Takahashi T,et al.Minimally invasive cardiac surgery:current status and perspective.Artif Organs,1998,22:759—764.
4，Loulmet DF,Carpentier A,Cho PW,et al.Less invasive techniques for mitral valve surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:772—779.
, http://www.100md.com
5，Kobayashi J,Sasako Y,Minatoya K,et al.Indications for and limitations of minimally invasive cardiac surgery with the lower ministernotomy approach.Nippon Geka Gakkai Zasshi,1998,99:831—836.
6，Massetti M,Babatasi G,Bhoyroo S,et al.A special adapted retractor for the mini-sternotomy approach.Ann Thorac Surg,1999,68:274—277.
7，Cherup LL,Siewers RD,Futrell JW.Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomies in children.Ann Thorac Surg,1986,41:492—497.
8，Massimo M,Gerard B，Opertion for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy:current outcome.Ann Thorac Surg,1996,62:1100—1103.
收稿：2000-04-08
修稿：2000-06-13, http://www.100md.com