非体外循环下的冠状动脉旁路移植术——101例临床经验体会
作者：胡盛寿 吴清玉 宋云虎 周玉燕
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：微创；冠状动脉旁路移植术；冠心病/外科
中国循环杂志000404 摘要 目的：探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术方法及手术适应证，并评价其初步临床结果。方法：阜外心血管病医院1996年5月～1999年12月完成非体外循环下的冠状动脉旁路移植术101例，包括经正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB)组76例和经胸壁小切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)组25例，其中7例在胸腔镜辅助下获取内乳动脉。结果：OPCAB组76例，旁路移植支数平均2.59支，无手术死亡，术后并发症包括：心室颤动并使用主动脉球囊反搏1例，出血二次开胸3例，胸部切口感染2例，肺部并发症2例，肾部并发症1例；MIDCAB组25例，旁路移植支数平均1.10支，无手术死亡，围术期心肌梗塞行再次旁路移植手术1例，出血二次开胸1例，胸部切口感染1例。结论：对于选择的患者，非体外循环下，不停跳冠状动脉旁路移植术是一项安全、有效的术式。
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中图分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0198—03
Off-Pump Coronary Artery bypass Grafting:Experience in 101 Patients
Hu Shengshou Wu Qingyu Song Yunhu et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
Abstract Objective:To discuss the technique and the indication of off-pump coronary artery bypass graft(CABG) technique and to evaluate the early result.
, 百拇医药
Methods:Between 5/1996 and 12/1999,101 cases out of 1 500 CABG patients underwent CABG with beating heart and without cardiopulmonary bypass(CPB) in Fu Wai Hospital.Two kinds of operative accesses were used:Left anterior small thoracotomy and median sternotomy.
Results:The sternotomy group included 76 cases.Mean number of grafts was 2.59±1.32(1-5).The material of grafts included left internal mammary artery(LIMA),RA and SVG.There was no procedural mortality.Ten patient had postoperative complications(13.2%)；25 patients underwent thoracotomy and 1.06±0.25(1-3) grafts was used.Twenty-four cases underwent graft bypass with LIMA.There were 4 cases with postoperative complication and no postoperative death.
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Conclusion:Off-pump CABG is a safe and effective technique for selective patients with multi-vessel coronary artery disease.The early result is acceptatle.
Key words Minimally invasive;Coronary artery bypass graft;Coronary disease/surgery
随着追求微创外科，减少医疗费用思想的普及和对体外循环及输血所致的并发症的认识，近些年来，很多外科医师又重新开始尝试在非体外循环心脏跳动下完成冠状动脉旁路移植术，并成为一种新趋势，阜外心血管病医院1996年5月至今共施行非体外循环心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术101例，现报告如下：
1 资料与方法
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资料 阜外心血管病医院1996年5月～1999年12月完成非体外循环下的冠状动脉旁路移植术101例，男性91例，女性10例，年龄34～72(平均56.08±8.49)岁，体重49～93(平均73.49±10.09)kg。临床表现：劳力型心绞痛53例，自发型心绞痛18例，混合型20例，有陈旧心肌梗塞史58例(57.4%)，近期心肌梗塞者(1月内)5例(5.0%)，合并原发性高血压53例(52.5%)，糖尿病15例(14.9%)，既往有脑血管意外者6例(5.9%)，26例(25.7%)患者术前曾行溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术治疗，心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级93例(92.1%)，Ⅲ～Ⅳ级8例(7.9%)，超声心动图测左心室舒张末径38～69(平均50.55±5.59)mm，左心室射血分数0.37～0.83(平均0.64±0.10)。冠状动脉造影：单支病变33例，双支病变27例，三支病变35例。左主干病变6例。将全部患者分2组，正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB)组76例，胸壁小切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)组25例。
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方法 OPCAB：患者在常温下，全麻，气管插管、正中切口劈开胸骨，取左侧内乳动脉及下肢静脉备用，断开内乳动脉前，给肝素1 mg/kg，维持激活全血凝固时间在300～400秒，切开心包，平行于左侧膈神经水平做2～3根心包牵引线，在下腔静脉心包返折近心尖侧膈面缝另一牵引线，所有这些牵引线可根据显露不同部位的目标血管分别收紧。选用CTS或Premed胸骨牵开器和固定器，将预做吻合的目标血管局限固定，减少心脏搏动幅度，将目标血管切开，向内置入冠状动脉分流器，或用5-0 prolene线将目标血管吻合的近、远端绕缝两针临时阻断，以创造吻合部位的无血视野，这一目标有时需要借助打水冲洗或采用局部吹二氧化碳气体来达到。常规选用7-0 prolene线连续缝合做旁路与目标血管的吻合，并检查有无漏血，近端吻合口在升主动脉上侧壁钳后完成，这期间麻醉师应注意血压平衡，避免血压过高，侧壁钳滑落，术终常规放置心包及纵隔引流管。
MIDCAB[1]：常温、全麻、用单腔气管插管(使用胸腔镜者用双腔气管插管)，胸壁切口可根据预做旁路的目标血管而定，切口包括左前外第4肋间、左胸骨旁、右前外第4～5肋间、胸骨下段切口等，以最常用的左前外切口为例，做长约8～10 cm长皮切口，选第4肋间进入胸腔，用湿纱布压缩左肺，选用特殊取内乳动脉的牵开器，游离出内乳动脉，上至第1肋下至第4或第5肋，再沿前降支行走方向切开心包，显露并局部固定左前降支吻合部位，直视下做左侧内乳动脉与左前降支吻合，操作方法同上OPCAB。心包缝合1～2针，左胸腔放置引流管。
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若用胸腔镜者，于左前外第4肋间切开4～6 cm小口置入胸腔镜，另于腋中线第3和第5肋间胸壁上打两个洞用作操作孔。停止左肺通气，借助电视胸腔镜下游离出内乳动脉，再经第4肋间小切口，直视下切开心包，完成内乳动脉与左前降支吻合。
2 结果
OPCAB组：76例，每例做旁路1～5(平均2.59)支，目标血管包括左前降支74例，对角支33例，中间支1例，钝缘支36例，右冠状动脉37例，后降支13例，旁路材料包括左侧内乳动脉74例，桡动脉6例，大隐静脉56例。无手术死亡，除1例患者气管插管拔除后6小时因电解质紊乱诱发心室颤动，二次插管使用呼吸机辅助时间较长(66小时)，其余患者呼吸机辅助时间0～34(平均10.07±7.74)小时。术后并发症包括：心室颤动并使用主动脉内球囊反搏1例，纵隔出血二次开胸3例，胸部切口感染2例，患者均痊愈出院。对1998年底以前完成的病例随诊了15例，随诊时间3～20个月，平均8.2个月，除1例残留有心绞痛发作，其余心绞痛均缓解或消失，5例患者接受了超高速计算机断层扫描或磁共振成像检查示旁路通畅。
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MIDCAB组：25例，每例做旁路1～3(平均1.10)支，目标血管包括左前降支25例，对角支1例，边缘支1例，右冠状动脉1例，同期施行激光心肌血运重建1例，经皮冠状动脉腔内成形术2例，采用左侧内乳动脉24例，右侧内乳动脉1例，左侧内乳动脉+桡动脉做Y型吻合1例，左侧内乳动脉+大隐静脉做Y型吻合1例，有7例患者借助胸腔镜下游离内乳动脉。全组术后无死亡，并发症包括术后心肌缺血行二次手术1例，内乳动脉血管床出血二次开胸1例，胸部切口感染1例，其他1例，均痊愈出院。8例患者随诊6.5±3.5个月，其中2例术后3个月行电子束计算机断层扫描检查，1例行冠状动脉造影检查均示旁路通畅，其余患者心绞痛症状消失。
3 讨论
近年来非体外循环心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术，因其具有减少体外循环及血液制品输入可能造成的并发症的危险而为人们重新看好[2]，实际上，早期冠状动脉旁路移植术的探索就是在非体外循环下进行的，1962年Sabiston首先在心脏跳动下完成了用静脉做升主动脉—右冠状动脉旁路移植术，1964年DeBakey在美国，Kolessov[3]在前苏联分别完成了用静脉和内乳动脉做前降支的旁路移植术，但此后随着体外循环技术的出现并广泛地应用于心脏外科临床以及心肌保护技术水平的提高，使得低温体外循环变得日益安全、简单，大多数外科医师开始放弃在持续跳动和没有体外循环“支持保护”的心脏上进行冠状动脉旁路移植术的努力，但仍有某些国家，如巴西、阿根廷等国的一些外科医师坚持这种术式，并取得了良好的临床结果[4，5]，加上微创外科技术在心脏外科领域广泛运用，尤其是一些特殊器械不断更新，使得非体外循环下的冠状动脉旁路移植术有望成为一种冠心病心肌缺血血运重建的常用手术方式。目前人们对这种术式的疑问主要集中在以下几点：
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①可操作性及可行性：OPCAB之所以为心外科医师接受是因为
不用开心，全部技术操作均在心表面进行；
动物试验及经皮冠状动脉腔内成形术的大量临床实践证实，大部分冠心病患者的心肌能安全地耐受一定时间内冠状动脉的阻断，因而使得做旁路吻合时可临时阻断目标血管的近端创造一个无血的视野；
特殊的牵开器和固定器的不断更新，它能明显地减少目标血管局部心脏跳动的幅度，使外科医师在一个近似静止的心脏上完成旁路的吻合；
良好的麻醉技术及短效的β受体阻滞剂及血管活性药物使得术中心率和血压更易于控制，进而为手术操作创造条件；
常规冠状动脉旁路移植术已十分成熟，良好的血管吻合技术是完成OPCAB的基础。
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②旁路的近远期通畅率：在跳动的心脏上完成小血管吻合，对吻合口的通畅率人们一直存在疑虑，Gundry[6]曾有报道OPCAB术后心绞痛复发率较高，并对复发心绞痛患者进行冠状动脉造影，发现冠状动脉吻合口近、远端原手术时缝合临时阻断线处狭窄。但Buffolo等[5]选择了旁路部位及支数相同的常规冠状动脉旁路移植术和OPCAB各30例病例术后进行冠状动脉造影结果进行比较，其旁路的通畅率(93.4%)，栓塞率(3.1%)，狭窄发生率(3.3%)二者均无差别，且围术期心肌梗塞的发生率亦相似，近年随着特殊固定器和为创造无血视野而生产的冠状动脉血管塞及冲洗器等产品的更新，使得近两年大量的临床随诊结果报告证实了OPCAB近远期通畅率与体外循环下常规冠状动脉旁路移植术相同[7]，本组病例早期的随诊，术后症状缓解程度及心绞痛复发率与常规冠状动脉旁路移植术无差别。作者认为OPCAB术后旁路的通畅率与常规术式一样，这与外科医师对此种技术掌握的熟练程度、吻合部位血管的条件、旁路材料的选择以及冠状动脉粥样硬化性病变自身的发展有关。
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③手术适应证的选择：非体外循环下的冠状动脉旁路移植术适应证的选择尚未统一，早期多适用于单支或双支病变者，近几年已延伸至包括左主干在内的所有冠状动脉旁路移植术适应证者。但其适应证的选择应基于两点：一是患者不用体外循环所能获得的益处。即如果体外循环对患者的危害和危险性越大，则从此类手术中获得的益处也就越大；二是外科操作过程是否由此变得更为简单、安全可行。因此对那些高龄、伴有心功能不全、合并重要脏器功能不全、或对体外循环风险较高的患者更适合采用OPCAB。一般认为：冠状动脉病变弥漫，目标血管管壁硬化严重，或需要做内膜剥脱，血管口径<1.5 mm或目标血管行走于心肌内且不易解剖者用OPCAB术式；升主动脉硬化严重，上侧壁钳困难者应选择做MIDCAB；搬动心脏后发生不可逆转的血压下降、心肌缺血、严重心律紊乱，应及时改用体外循环下行冠状动脉旁路移植术。
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MIDCAB的适应证[8]则局限于单纯左前降支或右冠状动脉病变，或升主动脉钙化者。目前已有较多MIDCAB扩大适应证的报道，这包括：将MIDCAB与经皮冠状动脉腔内成形术或激光心肌血运重建术结合使用来治疗包括左主干在内的多支病变患者，本组有2例采用MIDCAB做左前降支血运重建同期用经皮冠状动脉腔内成形术做右回旋支和(或)右冠状动脉血运重建，并获良好效果，这种结合术式集中了用内乳动脉做左前降支旁路远期通畅率高和经皮冠状动脉腔内成形术创伤小的优点，易为多次冠状动脉病变的患者接受。本组另有1例三支冠状动脉病变患者采用了MIDCAB和激光心肌血运重建术结合使用，由于激光心肌血运重建术的疗效尚有较大争议，因此这种结合术式尚未广泛采用。 MIDCAB用于治疗二次冠状动脉旁路移植术尤其是那些伴有心功能不全或其它并发症者，国外有较多报道，其疗效要优于常规冠状动脉旁路移植术[9，10]。
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④OPCAB优于体外循环下冠状动脉旁路移植术的意义：本组的临床初步结果[11]以及国外的大多报道[7，12]都认为OPCAB比体外循环下的冠状动脉旁路移植术创伤小，不用或少用输血，并发症少，患者恢复快，住重症监护病房和总住院时间短、省钱。但另有学者认为这些优点尚缺乏大组随机的临床结果对比研究的证实，它可能只是对一些具有对体外循环高风险的患者价值更大。其次OPCAB手术占总的接受冠状动脉旁路移植术的比例为15%～78%[5，7]，它的适应证尚有争议，至少目前大多数报道认为OPCAB尚不足以取代体外循环下的冠状动脉旁路移植成为冠状动脉旁路移植的最常用和最普遍的术式。再者OPCAB单就血管吻合技术而言，操作难度要大，需要一定的经验，因此不适合刚开始做冠状动脉旁路移植术的外科医师。
作者简介：胡盛寿(1957—) 男 主任医师 硕士 博士研究生导师 心外 科副主任及瓣膜研究室主任 1994年赴澳大利亚研修 主要从事人工心脏瓣膜及冠心病的相 关研究
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参考文献
1，胡盛寿，吴清玉，任杰，等.微创冠状动脉旁路移植术.中国循环杂志，1999，14：105—107.
2，Elbeery JR,Chitwood WR.Minimally invasive cardiac surgery,Heart surgery for the 21st century.N Computer Med J,1997,58:374—377.
3，Kolessov Vi.Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris.J Thorac Cardiovasc Surg,1967,54:535—544.
4，Benetti FJ,Naselli G,Wood M,et al.Direct myocardial revascularization without extracoroporeal circulation:Experience in 700 patients.Chest,1991,100:312—316.
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5，Buffolo E,de Andrade Jcs,Branco JNR,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:63—66.
6，Gundry SR.Discussion of Pfister wet al.Ann Thorac Surg,1992,54:109.
7，Paskas JD,Wright RS,Ronson RS,et al.Clinical outcomes and angiographic patency in 100 consecutive off-pump coronary bypass patients.International society for minimally invasive cardiac surgery's 2nd annual meeting and scientific sessions.Paris,France,1999,13.
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9，Allen KB,Matheny RG.Minimally invasive versus conventional reoperative coronary artery bypass.Ann Thorac Surg,1997,64:616—622.
10，Rephael M,Benetti FJ.Reoperative coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1997,63:S40—43.
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11，Shengshou H,Qingyu W,Jie R,et al.Off-pump coronary artery bypass grafting experience in 34 patients.In:The 7th annual meeting of the asian society for cardiovascular surgery.Singapore,1999,346.
12，Calafiore AM,Giammarco GD,Teodori G,et al.Recent advances in multivessel coronary grafting without cardiopulmonary bypass.The Heart Surgery Forum,1998,1:20—25.
收稿：2000-04-07
修稿：2000-06-12, http://www.100md.com
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：微创；冠状动脉旁路移植术；冠心病/外科
中国循环杂志000404 摘要 目的：探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术方法及手术适应证，并评价其初步临床结果。方法：阜外心血管病医院1996年5月～1999年12月完成非体外循环下的冠状动脉旁路移植术101例，包括经正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB)组76例和经胸壁小切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)组25例，其中7例在胸腔镜辅助下获取内乳动脉。结果：OPCAB组76例，旁路移植支数平均2.59支，无手术死亡，术后并发症包括：心室颤动并使用主动脉球囊反搏1例，出血二次开胸3例，胸部切口感染2例，肺部并发症2例，肾部并发症1例；MIDCAB组25例，旁路移植支数平均1.10支，无手术死亡，围术期心肌梗塞行再次旁路移植手术1例，出血二次开胸1例，胸部切口感染1例。结论：对于选择的患者，非体外循环下，不停跳冠状动脉旁路移植术是一项安全、有效的术式。
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中图分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0198—03
Off-Pump Coronary Artery bypass Grafting:Experience in 101 Patients
Hu Shengshou Wu Qingyu Song Yunhu et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
Abstract Objective:To discuss the technique and the indication of off-pump coronary artery bypass graft(CABG) technique and to evaluate the early result.
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Methods:Between 5/1996 and 12/1999,101 cases out of 1 500 CABG patients underwent CABG with beating heart and without cardiopulmonary bypass(CPB) in Fu Wai Hospital.Two kinds of operative accesses were used:Left anterior small thoracotomy and median sternotomy.
Results:The sternotomy group included 76 cases.Mean number of grafts was 2.59±1.32(1-5).The material of grafts included left internal mammary artery(LIMA),RA and SVG.There was no procedural mortality.Ten patient had postoperative complications(13.2%)；25 patients underwent thoracotomy and 1.06±0.25(1-3) grafts was used.Twenty-four cases underwent graft bypass with LIMA.There were 4 cases with postoperative complication and no postoperative death.
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Conclusion:Off-pump CABG is a safe and effective technique for selective patients with multi-vessel coronary artery disease.The early result is acceptatle.
Key words Minimally invasive;Coronary artery bypass graft;Coronary disease/surgery
随着追求微创外科，减少医疗费用思想的普及和对体外循环及输血所致的并发症的认识，近些年来，很多外科医师又重新开始尝试在非体外循环心脏跳动下完成冠状动脉旁路移植术，并成为一种新趋势，阜外心血管病医院1996年5月至今共施行非体外循环心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术101例，现报告如下：
1 资料与方法
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资料 阜外心血管病医院1996年5月～1999年12月完成非体外循环下的冠状动脉旁路移植术101例，男性91例，女性10例，年龄34～72(平均56.08±8.49)岁，体重49～93(平均73.49±10.09)kg。临床表现：劳力型心绞痛53例，自发型心绞痛18例，混合型20例，有陈旧心肌梗塞史58例(57.4%)，近期心肌梗塞者(1月内)5例(5.0%)，合并原发性高血压53例(52.5%)，糖尿病15例(14.9%)，既往有脑血管意外者6例(5.9%)，26例(25.7%)患者术前曾行溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术治疗，心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级93例(92.1%)，Ⅲ～Ⅳ级8例(7.9%)，超声心动图测左心室舒张末径38～69(平均50.55±5.59)mm，左心室射血分数0.37～0.83(平均0.64±0.10)。冠状动脉造影：单支病变33例，双支病变27例，三支病变35例。左主干病变6例。将全部患者分2组，正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB)组76例，胸壁小切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)组25例。
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方法 OPCAB：患者在常温下，全麻，气管插管、正中切口劈开胸骨，取左侧内乳动脉及下肢静脉备用，断开内乳动脉前，给肝素1 mg/kg，维持激活全血凝固时间在300～400秒，切开心包，平行于左侧膈神经水平做2～3根心包牵引线，在下腔静脉心包返折近心尖侧膈面缝另一牵引线，所有这些牵引线可根据显露不同部位的目标血管分别收紧。选用CTS或Premed胸骨牵开器和固定器，将预做吻合的目标血管局限固定，减少心脏搏动幅度，将目标血管切开，向内置入冠状动脉分流器，或用5-0 prolene线将目标血管吻合的近、远端绕缝两针临时阻断，以创造吻合部位的无血视野，这一目标有时需要借助打水冲洗或采用局部吹二氧化碳气体来达到。常规选用7-0 prolene线连续缝合做旁路与目标血管的吻合，并检查有无漏血，近端吻合口在升主动脉上侧壁钳后完成，这期间麻醉师应注意血压平衡，避免血压过高，侧壁钳滑落，术终常规放置心包及纵隔引流管。
MIDCAB[1]：常温、全麻、用单腔气管插管(使用胸腔镜者用双腔气管插管)，胸壁切口可根据预做旁路的目标血管而定，切口包括左前外第4肋间、左胸骨旁、右前外第4～5肋间、胸骨下段切口等，以最常用的左前外切口为例，做长约8～10 cm长皮切口，选第4肋间进入胸腔，用湿纱布压缩左肺，选用特殊取内乳动脉的牵开器，游离出内乳动脉，上至第1肋下至第4或第5肋，再沿前降支行走方向切开心包，显露并局部固定左前降支吻合部位，直视下做左侧内乳动脉与左前降支吻合，操作方法同上OPCAB。心包缝合1～2针，左胸腔放置引流管。
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若用胸腔镜者，于左前外第4肋间切开4～6 cm小口置入胸腔镜，另于腋中线第3和第5肋间胸壁上打两个洞用作操作孔。停止左肺通气，借助电视胸腔镜下游离出内乳动脉，再经第4肋间小切口，直视下切开心包，完成内乳动脉与左前降支吻合。
2 结果
OPCAB组：76例，每例做旁路1～5(平均2.59)支，目标血管包括左前降支74例，对角支33例，中间支1例，钝缘支36例，右冠状动脉37例，后降支13例，旁路材料包括左侧内乳动脉74例，桡动脉6例，大隐静脉56例。无手术死亡，除1例患者气管插管拔除后6小时因电解质紊乱诱发心室颤动，二次插管使用呼吸机辅助时间较长(66小时)，其余患者呼吸机辅助时间0～34(平均10.07±7.74)小时。术后并发症包括：心室颤动并使用主动脉内球囊反搏1例，纵隔出血二次开胸3例，胸部切口感染2例，患者均痊愈出院。对1998年底以前完成的病例随诊了15例，随诊时间3～20个月，平均8.2个月，除1例残留有心绞痛发作，其余心绞痛均缓解或消失，5例患者接受了超高速计算机断层扫描或磁共振成像检查示旁路通畅。
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MIDCAB组：25例，每例做旁路1～3(平均1.10)支，目标血管包括左前降支25例，对角支1例，边缘支1例，右冠状动脉1例，同期施行激光心肌血运重建1例，经皮冠状动脉腔内成形术2例，采用左侧内乳动脉24例，右侧内乳动脉1例，左侧内乳动脉+桡动脉做Y型吻合1例，左侧内乳动脉+大隐静脉做Y型吻合1例，有7例患者借助胸腔镜下游离内乳动脉。全组术后无死亡，并发症包括术后心肌缺血行二次手术1例，内乳动脉血管床出血二次开胸1例，胸部切口感染1例，其他1例，均痊愈出院。8例患者随诊6.5±3.5个月，其中2例术后3个月行电子束计算机断层扫描检查，1例行冠状动脉造影检查均示旁路通畅，其余患者心绞痛症状消失。
3 讨论
近年来非体外循环心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术，因其具有减少体外循环及血液制品输入可能造成的并发症的危险而为人们重新看好[2]，实际上，早期冠状动脉旁路移植术的探索就是在非体外循环下进行的，1962年Sabiston首先在心脏跳动下完成了用静脉做升主动脉—右冠状动脉旁路移植术，1964年DeBakey在美国，Kolessov[3]在前苏联分别完成了用静脉和内乳动脉做前降支的旁路移植术，但此后随着体外循环技术的出现并广泛地应用于心脏外科临床以及心肌保护技术水平的提高，使得低温体外循环变得日益安全、简单，大多数外科医师开始放弃在持续跳动和没有体外循环“支持保护”的心脏上进行冠状动脉旁路移植术的努力，但仍有某些国家，如巴西、阿根廷等国的一些外科医师坚持这种术式，并取得了良好的临床结果[4，5]，加上微创外科技术在心脏外科领域广泛运用，尤其是一些特殊器械不断更新，使得非体外循环下的冠状动脉旁路移植术有望成为一种冠心病心肌缺血血运重建的常用手术方式。目前人们对这种术式的疑问主要集中在以下几点：
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①可操作性及可行性：OPCAB之所以为心外科医师接受是因为
不用开心，全部技术操作均在心表面进行；动物试验及经皮冠状动脉腔内成形术的大量临床实践证实，大部分冠心病患者的心肌能安全地耐受一定时间内冠状动脉的阻断，因而使得做旁路吻合时可临时阻断目标血管的近端创造一个无血的视野；特殊的牵开器和固定器的不断更新，它能明显地减少目标血管局部心脏跳动的幅度，使外科医师在一个近似静止的心脏上完成旁路的吻合；良好的麻醉技术及短效的β受体阻滞剂及血管活性药物使得术中心率和血压更易于控制，进而为手术操作创造条件；常规冠状动脉旁路移植术已十分成熟，良好的血管吻合技术是完成OPCAB的基础。, 百拇医药
②旁路的近远期通畅率：在跳动的心脏上完成小血管吻合，对吻合口的通畅率人们一直存在疑虑，Gundry[6]曾有报道OPCAB术后心绞痛复发率较高，并对复发心绞痛患者进行冠状动脉造影，发现冠状动脉吻合口近、远端原手术时缝合临时阻断线处狭窄。但Buffolo等[5]选择了旁路部位及支数相同的常规冠状动脉旁路移植术和OPCAB各30例病例术后进行冠状动脉造影结果进行比较，其旁路的通畅率(93.4%)，栓塞率(3.1%)，狭窄发生率(3.3%)二者均无差别，且围术期心肌梗塞的发生率亦相似，近年随着特殊固定器和为创造无血视野而生产的冠状动脉血管塞及冲洗器等产品的更新，使得近两年大量的临床随诊结果报告证实了OPCAB近远期通畅率与体外循环下常规冠状动脉旁路移植术相同[7]，本组病例早期的随诊，术后症状缓解程度及心绞痛复发率与常规冠状动脉旁路移植术无差别。作者认为OPCAB术后旁路的通畅率与常规术式一样，这与外科医师对此种技术掌握的熟练程度、吻合部位血管的条件、旁路材料的选择以及冠状动脉粥样硬化性病变自身的发展有关。
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③手术适应证的选择：非体外循环下的冠状动脉旁路移植术适应证的选择尚未统一，早期多适用于单支或双支病变者，近几年已延伸至包括左主干在内的所有冠状动脉旁路移植术适应证者。但其适应证的选择应基于两点：一是患者不用体外循环所能获得的益处。即如果体外循环对患者的危害和危险性越大，则从此类手术中获得的益处也就越大；二是外科操作过程是否由此变得更为简单、安全可行。因此对那些高龄、伴有心功能不全、合并重要脏器功能不全、或对体外循环风险较高的患者更适合采用OPCAB。一般认为：
冠状动脉病变弥漫，目标血管管壁硬化严重，或需要做内膜剥脱，血管口径<1.5 mm或目标血管行走于心肌内且不易解剖者用OPCAB术式；升主动脉硬化严重，上侧壁钳困难者应选择做MIDCAB；搬动心脏后发生不可逆转的血压下降、心肌缺血、严重心律紊乱，应及时改用体外循环下行冠状动脉旁路移植术。, 百拇医药
MIDCAB的适应证[8]则局限于单纯左前降支或右冠状动脉病变，或升主动脉钙化者。目前已有较多MIDCAB扩大适应证的报道，这包括：
将MIDCAB与经皮冠状动脉腔内成形术或激光心肌血运重建术结合使用来治疗包括左主干在内的多支病变患者，本组有2例采用MIDCAB做左前降支血运重建同期用经皮冠状动脉腔内成形术做右回旋支和(或)右冠状动脉血运重建，并获良好效果，这种结合术式集中了用内乳动脉做左前降支旁路远期通畅率高和经皮冠状动脉腔内成形术创伤小的优点，易为多次冠状动脉病变的患者接受。本组另有1例三支冠状动脉病变患者采用了MIDCAB和激光心肌血运重建术结合使用，由于激光心肌血运重建术的疗效尚有较大争议，因此这种结合术式尚未广泛采用。 MIDCAB用于治疗二次冠状动脉旁路移植术尤其是那些伴有心功能不全或其它并发症者，国外有较多报道，其疗效要优于常规冠状动脉旁路移植术[9，10]。, 百拇医药
④OPCAB优于体外循环下冠状动脉旁路移植术的意义：本组的临床初步结果[11]以及国外的大多报道[7，12]都认为OPCAB比体外循环下的冠状动脉旁路移植术创伤小，不用或少用输血，并发症少，患者恢复快，住重症监护病房和总住院时间短、省钱。但另有学者认为这些优点尚缺乏大组随机的临床结果对比研究的证实，它可能只是对一些具有对体外循环高风险的患者价值更大。其次OPCAB手术占总的接受冠状动脉旁路移植术的比例为15%～78%[5，7]，它的适应证尚有争议，至少目前大多数报道认为OPCAB尚不足以取代体外循环下的冠状动脉旁路移植成为冠状动脉旁路移植的最常用和最普遍的术式。再者OPCAB单就血管吻合技术而言，操作难度要大，需要一定的经验，因此不适合刚开始做冠状动脉旁路移植术的外科医师。
作者简介：胡盛寿(1957—) 男 主任医师 硕士 博士研究生导师 心外 科副主任及瓣膜研究室主任 1994年赴澳大利亚研修 主要从事人工心脏瓣膜及冠心病的相 关研究
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参考文献
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收稿：2000-04-07
修稿：2000-06-12, http://www.100md.com