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编号:10239759
显微手术治疗危重型高血压脑出血
http://www.100md.com 《医学临床研究》 2000年第4期
     作者:杨加友 王茂武

    单位:湖南省湘西自治州人民医院,中国湖南 吉首 416000

    关键词:高血压;并发症;脑出血;外科学;显微外科手术

    湖南医学000413 [中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0268-02

    本院自1997年1月至1999年2月,对31例危重型高血压脑出血病人进行显微手术治疗,随访6个月,效果良好,总结报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组31例,男性17例,女性14例,平均年龄59.3(31~74)岁,均有高血压病史。脑出血血肿量30~70 ml者28例,70 ml者3例。其中基底节区外囊型21例,基底节区内外囊混合型5例,皮层下5例,有5例破入脑室。对照组31例,男性18例,女性13例,平均年龄56.4(30~70)岁,均有高血压病史。脑出血血肿量30~70 ml者30例,70 ml者1例。其中基底节区外囊型24例,基底节区内外囊混合型3例,皮层下4例,其中有2例破入脑室。
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    1.2 临床表现及分型 本组手术前嗜睡8例,昏睡12例,浅昏迷8例,深昏迷3例。一侧瞳孔散大3例,双侧瞳孔散大2例;锥体束征单侧阳性11例,双侧阳性8例;有癫痫发作9例。血压为(21.2~32.5)/(13~17)kPa。并发心脏损害15例,消化道出血25例,肺部感染10例。按文献[1]分级标准均为Ⅱ级以上,属重型脑出血。

    1.3 手术时间 发病至手术的间隔时间≤6 h 者10例,7~48 h 者13例,≥48 h 者8例。

    1.4 术式与术中处理 ①根据CT定位,大骨瓣开颅或皮瓣下骨窗开颅,脑部入路,经颞中回18例,外侧裂5例,额叶入侧脑室1例,枕叶入侧脑室1例,额顶枕部皮层切开共7例。其中有10例严重颅内压增高者。切开硬脑膜前先在显微镜下穿刺抽吸陈旧性血液减

    压,结合快速脱水,过度换气,然后再剪开硬脑膜,在手术显微镜下沿血肿边缘或血肿腔内用双极电凝止血,逐块全部或大部分消除血肿,仔细显微止血,对于基底节区止血,可边电凝止血,边冲生理盐水,以减少对丘脑、下丘脑的损害。对于近丘脑部血肿,可保留小部分,避免电凝时损伤丘脑、下丘脑,术后血肿腔留置引流管。如果减压彻底,脑搏动恢复,脑组织塌陷,则放回浮动骨瓣。②术中所见:术中发现血肿量30~70 ml 者28例,70 ml 者3例。清除血肿后,14例可见活动性出血,出血位于血肿前外侧壁6例,前底部5例,其他部位出血3例。对于丘脑或表层下血肿破入脑室血肿,则显微镜下消除皮层或丘脑区血肿,侧脑室行外引流7 d 左右。
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    2 结果

    本组痊愈6例,生活自理10例,良好率51.1%;生活半自理、轻残7例,生活不能自理、重残4例,植物生存2例,死亡2例,病死率6.5%。本组6例术后1周内复查CT,发现有再出血或残留血肿者占19.3%,26例随访6个月,随访率为83.8%。出院后随访无死亡;自理、半自理、不能自理者均有所恢复。对照组住院期间死亡8例,病死率25.8%;痊愈1例,生活自理7例,良好率为34.7%。生活半自理、轻残5例,生活不能自理、重残6例,植物生存4例,22例随访1年,随访率100%,出院后随访无死亡,半自理者有所恢复。

    3 讨论

    3.1 手术适应证 对于高血压脑出血的手术适应证,文献报告颇不一致。作者按照文献[2]的标准,对于血肿量在30 ml 以上,有进行性的意识障碍加重者应主张手术治疗,年龄不做特殊限制。对于丘脑部位出血,因为丘脑本身的损害。以及下丘脑损害,术后易出现中枢性高热和消化道出血等并发症。本组二例死于丘脑区出血,故可认为此类患者预后差,手术选择应慎重。作者认为,手术宜在6 h 内进行,因6 h 后血肿形成,其周围脑组织变性、出血、坏死,造成不可逆转的损害。Niizllma认为高血压脑出血初期血肿腔内压力高于颅内,血肿周围脑组织的损伤重于颅内压引起的全脑损害。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越重、范围越大。本组生活能力较差的15例中,7 h 以后手术10例,占66.6%,因此,超早期手术能使血肿腔减压,是防止脑水肿恶化,减少损伤最好方法。对于年龄在65岁以上超早期手术可明显降低病死率、致残率[5]
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    3.2 手术方法 高血压脑出血的手术方法目前有三种:①穿刺抽血肿法。②脑室外引流血肿溶解术。③血肿清除术,分为肉眼下血肿消除术和显微镜下血肿消除术。本组均采用显微镜下血肿清除术,术后病死率6.5%,良好率为51.5%,而对照组采用肉眼下清除血肿,病死率为25.8%,良好率34.7%,故可以认为显微手术治疗危重型高血压脑出血优于肉眼手术。

    3.3 术后处理 ①防止肾功能损害。作者主张用20%甘露醇100~125 ml+速尿10~20 mg静滴,少量多次脱水,防止出现急性肾功能衰竭,结合颅内压监护仪以指导脱水。②预防肺部感染,保持呼吸道通畅。由于高血压患者年龄普遍偏大,咳嗽反射低下、昏迷,作者主张术后气管带管早期气管切开、鼻饲,以保证能量供给。③防止再出血。高血压脑出血患者术后血压出现大的波动,易出现再出血,常见于术后较高舒张压的病例,(舒张压>12 kPa[3])。因而作者认为降低舒张压是减少再出血的必备条件。④预防消化道出血。本组术后消化道出血为80.6%,文献[4]报道为70%。处理为:静脉使用甲氰咪呱或洛赛克;出血量大可使用鼻饲凝血酶,或鼻饲冰生理盐水100 ml,苏打水100 ml,氢氧化铝凝胶30~60 ml 等。防止糖尿病,血糖过高可引起脑损害,过低不能保证心脑等重要脏器能量供应,作者主张把血糖控制在10 mmol/L以下。
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    [作者简介] 杨加友(1967-),男,湖南泸溪人,1991年于衡阳医院毕业后一直从事神经外科临床研究。

    [参 考 文 献]

    [1] 王忠城.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.687.

    [2] 段国升,朱 诚.手术学全集神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1994.302-315.

    [3] 高晓兰,胡长梅,杨 卿,等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析[J].中华神经外科杂志,1999,15(3):154-155.

    [4] Broderch JP,Brott TG,Tomsich T,et al.Evacultion of intracenemorrhage[J].Neurosurg,1990,26:195-199.

    [5] 王勇军,杜吉祥,刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1998,14(3):172-173.

    [收稿日期] 1999-09-01, 百拇医药