B型超声检查在眼损伤法医学鉴定中的应用
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法医学杂志 2000年第4期第16卷 案例分析
作者：魏明 夏文涛 祝志伟
单位：魏明(宁波市人民检察院,浙江315010)；夏文涛(司法部司法鉴定科学技术研究所,上海200063)；祝志伟(克拉玛依市公安局刑警支队,新疆834000)
关键词：
法医学杂志000417
[中图分类号]DF795.4[文献标识码]B[文章编号]1004-5619(2000)04-0235-02
1 资料分析
1.1 资料来源
司法部司法鉴定科学技术研究所和宁波市人民检察院1999年以来在眼损伤的法医学鉴定中应用“B”型超声检查的案例共35例。
, 百拇医药
1.2 资料分析
1.2.1 性别
男21人,占60%;女14人,占40%。
1.2.2 年龄
35岁以下11人,占31.4%;35～60岁19人,占54.3%;60岁以上5人,占14.3%。
1.2.3 致伤方式
钝器伤28人,占80%;锐器伤2人,占5.7%;爆炸伤5人,占14.3%。
1.2.4 伤后视力
0.05以下25人,占71.5%;0.05～0.5者7人,占20%;0.5以上2人,占5.7%;不合作1人,占2.8%。
, 百拇医药
1.3 检查方法
使用BVI-COMPECT(V-plus)眼科专用B型超声诊断仪。探头频率为10MHz，超声强度为0-105DB，可自由调节。受检者取平卧位，采用直接探查法[1]，双眼闭合涂耦合剂，作眼球横、纵、斜多切面探查，必要时嘱受检者转动眼球以利观察。依次观察前房、晶状体、玻璃体、眼底视网膜、脉络膜及球壁、球周等结构。再利用玻璃体增强功能、局部放大功能重点观察球内各段的回声特征[1]。然后结合其他各种眼科检查，依据病史记载等作出尽可能客观的科学鉴定。
2 结果
2.1 玻璃体混浊
本文统计中见玻璃体中量以上混浊20例，其中大量混浊17例。其声像图特征是在玻璃体区域见到光点、光条、或光团，随眼球活动而活跃地运动[1]。玻璃体混浊造成眼屈光间质的通透性下降，可直接导致视力下降。单纯玻璃体混浊者在中量混浊时，视力多在0.05～0.5之间；大量混浊时，视力多降至0.05以下。
, 百拇医药
2.2 玻璃体机化膜
本文统计为2例。声像图特征呈形状不规则的团块，其随眼球运动的活动很少，呈“僵硬”状，可与球后壁粘连[1]。上述案例即因机化膜发生在后极部，遮盖黄斑区，而使视力严重下降，仅为0.02左右。
2.3 视网膜脱离
本文统计为10例。声像图特征是白色条状的光带，略有弯曲，有波浪感，与球壁一端相连或平行；视网膜全脱离时其光带则呈V、Y、T形[1]，视神经处因粘连致密不易脱离而形成唯一的支点，随眼球运动的后运动相对较差。若为渗出性网剥，其脱离的光带下可有大量光点；牵引性网剥时则可于玻璃体内见到强硬的机化光带，后运动差。网剥时视力多严重下降，据本文统计即使单纯视网膜脱离者视力已多在0.05以下至无光感，这可能与法医学鉴定中的眼损伤病例多系治疗后效果不佳的视网膜脱离者，其中视网膜全脱离甚至眼球萎缩者较多。
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2.4 脉络膜脱离
本文统计为9例。声像图特征是较厚、较强、凸面向玻璃体腔的半圆形膜样回声，与球壁相连，后运动极差[1]。脉络膜脱离者视力也多明显受损，上述9例中7例的视力为无光感。
2.5 眼内异物
本文统计为1例，系爆炸伤所致。该眼在B超检查时可于玻璃体腔内发现一枚较强的光点，在调低超声强度时，该光点虽也随周围眼球组织的回声强度下降而下降，但并不能消失[1]。该受检者伴有晶体混浊、玻璃体混浊等体征，其伤眼视力为0.08。
2.6 外伤性白内障
共2例。表现为晶体增厚，伴有后囊增厚，回声增强，后囊回声光带延长并向后膨出，玻璃体内也可见与晶状体内弧形光带相延续的回声光带[1]。上述2例受检者均伴有其他眼部病变，视力下降至0.05以下。外伤性白内障多可以手术治疗来提高视力，故法医学鉴定中单纯的外伤性白内障病例较少见。
, 百拇医药
2.7 玻璃体后脱离
受检眼绝大多数均有玻璃体后脱离。本文统计中单纯的玻璃体后脱离并不多见，据统计仅为2例。其声像图特征是显示为带状弧形弯曲、回声较弱，与球壁关系不密切，后运动最为显著[1]。该2例受检眼的视力均在0.5以上。
2.8 后巩膜葡萄肿
高度近视者受遗传及多种后天因素影响，引起巩膜质地异常，相对不能承受眼内压而致眼球扩张，眼轴变长,易形成后巩膜葡萄肿。其形态不尽相同，以锥形为多见。本文共见到4例后巩膜葡萄肿，均在高度近视眼基础上发生，其中眼轴最长的为31.2mm[2]。
3 讨论
3.1 眼超声的基本原理
超声波是由粒子振荡而产生，其在眼各种组织中传导速度不相同，以致在不同组织的交界面上形成反射，这种反射的重组成像是超声波检查的基本原理。1956年Mundt及Hughes首先开展了A型超声波在眼科临床的应用。1972年Bronson使用直接探头，引进接触技术，使超声诊断在眼科中的应用方便易行[3]。此后眼科专用超声仪的出现，提高了超声频率，分辨力大为提高[4]。B型超声扫描为二维显示，比较形象化，能显示出组织器官声学切面图像，提供病变的大小、范围、形态、性质、部位以及与周围组织的关系。现在认为，对屈光间质混浊的受检者，对其客观视功能的判断主要依靠电生理检查，形态学方面则有赖于超声检查技术。超声检查的主要特点是无痛苦、无损伤、无侵入，可动态观察，便于定性研究，且方便易行[5]。
, 百拇医药
本文统计的眼外伤者，以中青年男性为多见，钝器损伤占80%，且多数为拳击伤，伤后视力往往有严重障碍，其中致盲者高达71.5%。这是因为法医学鉴定中的眼外伤者，多是医疗终结之后疗效差、后果严重的病例。这些病例中，除上述特点外，还具有复合伤多的特点，对本文试图从各种单纯的眼科疾病等方面来分析其B超特点及其视敏度变化的规律带来了相当的困难。
3.2 各类眼伤的基本特点
眼部B超在法医学鉴定中的应用主要包括以下几个方面。
3.2.1 眼内异物
对眼球内异物的诊断，超声检查与X线检查相比有其独特的优点，无论金属和非金属异物，超声都能显示，特别是对能透X线的非金属异物，诸如玻璃、石头、木块等都能清晰显像。因为超声诊断是根据物质的物理特性决定的，异物的密度与玻璃体的密度不等，两者声阻抗不同，因此异物回声强，表现为强光点或光带，部分有慧尾征、声影等特征。B超还可以对眼内异物进行定位，因为声像图同时显示异物、眼球形态、眼球壁、眼轴，可以直接观察异物与球壁之间的关系，异物究竟在球内、球壁或球外则一清二楚。但超声诊断有其局限性。例如，探头探测范围不够大，为了全面检查，需一点一点地检查，不断改变探头的方向，但仍有可能遗漏；又如，异物在眼前段，则处于探头的盲区，因而不能显示；再次，玻璃体内较大的混浊块以及晶体皮质碎块也会呈现较强的回声光点，因此误诊为异物，从而造成假阳性的结果。
, 百拇医药
3.2.2 视网膜脱离
在下述情况下，应用B超诊断视网膜脱离是很有意义的：(a)屈光间质混浊，用检眼镜无法窥清眼底的；(b)高度近视疑有视网膜低度脱离的；(c)葡萄膜炎瞳孔后粘连的；(d)眼压过低伴脉洛膜脱离的。对于这些疾病，检眼镜等传统的检查方法往往不能令人满意，而B超检查则可以得到明确的诊断。但是B超有时也会带来一些误诊，例如，将机化光带误认为视网膜脱离。
3.2.3 玻璃体混浊
当玻璃体积血、炎症、变性时均可出现混浊，光学仪器检查发生困难，而B超检查不受屈光间质混浊的影响，能清楚地显示混浊的形态、程度、部位，以及有无玻璃体后脱位、机化及牵引性视网膜脱离等。但是，对于判断是否存在玻璃体后脱离、视网膜脱离还是机化光带，则是具有一定困难的，有时需要借助大量的检查实践来帮助。至于判断玻璃体混浊的原因是出血、炎症还是变性，在声像图上是无法区分的，因为它们的超声特征相似。
, 百拇医药
3.3 典型案例
某男，42岁，于某日在一次纠纷中，被他人拳击其头(面)部，即自述右眼视力下降。受伤次日临床检查：右眼视力为无光感，眼睑肿胀，球结膜下出血，结膜略充血，晶状体明显混浊，眼睛睁不开，眼底窥不清。伤后一月左右检查：右眼略有萎缩，眼压较低，晶体混浊，眼底不能窥入；B超示视网膜全脱离，呈Y形，应为陈旧性网脱(至少3月到半年以上)。追问病史并调查发现，某男于伤前数年已患有眼疾，右眼视物极度不清。因此作出如下法医学鉴定结论：被鉴定人右眼的视网膜脱离应系原有疾病，与本次外伤不能直接联系；但晶体混浊与本次外伤的关系则不能完全排除；其目前右眼视力无光感，主要原因应为视网膜脱离，但晶状体混浊对右眼伤情的加重应存在一定的促进作用。
参 考 文 献 :
[1]蒯慧玉.眼部超声诊断[J].超声临床杂志(中文版)，1997，4(2)：23-30；(3)：24-30；(4)：21-25.
, http://www.100md.com
[2]李舒茵，郭希让，李蕴随,等.超声探测后巩膜葡萄肿、位置形态范围与眼轴的长度关系[J].中化超声影像学杂志，1996，5(3)：134-136.
[3]吕林.超声诊断在玻璃体视网膜手术中的意义[J].中华眼底病杂志1995，11(2)：124-126.
[4]蒋华，刘菲，王焕旭等.复杂眼外伤的超声影像分析[J].眼外伤职业眼病杂志，1999，21(5)：415-417.
[5]蒯慧玉.谈谈超声诊断在眼科的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，1997，2(6)：135-137.
[6]许承慧，饶惠英，李音等.眼部异物的B型超声波检查与相关伪像的成因探讨[J].眼外伤职业眼病志，1999，21(1)：3-4.
( 收 稿 日 期 ： 2000- 07- 29), http://www.100md.com
单位：魏明(宁波市人民检察院,浙江315010)；夏文涛(司法部司法鉴定科学技术研究所,上海200063)；祝志伟(克拉玛依市公安局刑警支队,新疆834000)
关键词：
法医学杂志000417
[中图分类号]DF795.4[文献标识码]B[文章编号]1004-5619(2000)04-0235-02
1 资料分析
1.1 资料来源
司法部司法鉴定科学技术研究所和宁波市人民检察院1999年以来在眼损伤的法医学鉴定中应用“B”型超声检查的案例共35例。
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1.2 资料分析
1.2.1 性别
男21人,占60%;女14人,占40%。
1.2.2 年龄
35岁以下11人,占31.4%;35～60岁19人,占54.3%;60岁以上5人,占14.3%。
1.2.3 致伤方式
钝器伤28人,占80%;锐器伤2人,占5.7%;爆炸伤5人,占14.3%。
1.2.4 伤后视力
0.05以下25人,占71.5%;0.05～0.5者7人,占20%;0.5以上2人,占5.7%;不合作1人,占2.8%。
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1.3 检查方法
使用BVI-COMPECT(V-plus)眼科专用B型超声诊断仪。探头频率为10MHz，超声强度为0-105DB，可自由调节。受检者取平卧位，采用直接探查法[1]，双眼闭合涂耦合剂，作眼球横、纵、斜多切面探查，必要时嘱受检者转动眼球以利观察。依次观察前房、晶状体、玻璃体、眼底视网膜、脉络膜及球壁、球周等结构。再利用玻璃体增强功能、局部放大功能重点观察球内各段的回声特征[1]。然后结合其他各种眼科检查，依据病史记载等作出尽可能客观的科学鉴定。
2 结果
2.1 玻璃体混浊
本文统计中见玻璃体中量以上混浊20例，其中大量混浊17例。其声像图特征是在玻璃体区域见到光点、光条、或光团，随眼球活动而活跃地运动[1]。玻璃体混浊造成眼屈光间质的通透性下降，可直接导致视力下降。单纯玻璃体混浊者在中量混浊时，视力多在0.05～0.5之间；大量混浊时，视力多降至0.05以下。
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2.2 玻璃体机化膜
本文统计为2例。声像图特征呈形状不规则的团块，其随眼球运动的活动很少，呈“僵硬”状，可与球后壁粘连[1]。上述案例即因机化膜发生在后极部，遮盖黄斑区，而使视力严重下降，仅为0.02左右。
2.3 视网膜脱离
本文统计为10例。声像图特征是白色条状的光带，略有弯曲，有波浪感，与球壁一端相连或平行；视网膜全脱离时其光带则呈V、Y、T形[1]，视神经处因粘连致密不易脱离而形成唯一的支点，随眼球运动的后运动相对较差。若为渗出性网剥，其脱离的光带下可有大量光点；牵引性网剥时则可于玻璃体内见到强硬的机化光带，后运动差。网剥时视力多严重下降，据本文统计即使单纯视网膜脱离者视力已多在0.05以下至无光感，这可能与法医学鉴定中的眼损伤病例多系治疗后效果不佳的视网膜脱离者，其中视网膜全脱离甚至眼球萎缩者较多。
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2.4 脉络膜脱离
本文统计为9例。声像图特征是较厚、较强、凸面向玻璃体腔的半圆形膜样回声，与球壁相连，后运动极差[1]。脉络膜脱离者视力也多明显受损，上述9例中7例的视力为无光感。
2.5 眼内异物
本文统计为1例，系爆炸伤所致。该眼在B超检查时可于玻璃体腔内发现一枚较强的光点，在调低超声强度时，该光点虽也随周围眼球组织的回声强度下降而下降，但并不能消失[1]。该受检者伴有晶体混浊、玻璃体混浊等体征，其伤眼视力为0.08。
2.6 外伤性白内障
共2例。表现为晶体增厚，伴有后囊增厚，回声增强，后囊回声光带延长并向后膨出，玻璃体内也可见与晶状体内弧形光带相延续的回声光带[1]。上述2例受检者均伴有其他眼部病变，视力下降至0.05以下。外伤性白内障多可以手术治疗来提高视力，故法医学鉴定中单纯的外伤性白内障病例较少见。
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2.7 玻璃体后脱离
受检眼绝大多数均有玻璃体后脱离。本文统计中单纯的玻璃体后脱离并不多见，据统计仅为2例。其声像图特征是显示为带状弧形弯曲、回声较弱，与球壁关系不密切，后运动最为显著[1]。该2例受检眼的视力均在0.5以上。
2.8 后巩膜葡萄肿
高度近视者受遗传及多种后天因素影响，引起巩膜质地异常，相对不能承受眼内压而致眼球扩张，眼轴变长,易形成后巩膜葡萄肿。其形态不尽相同，以锥形为多见。本文共见到4例后巩膜葡萄肿，均在高度近视眼基础上发生，其中眼轴最长的为31.2mm[2]。
3 讨论
3.1 眼超声的基本原理
超声波是由粒子振荡而产生，其在眼各种组织中传导速度不相同，以致在不同组织的交界面上形成反射，这种反射的重组成像是超声波检查的基本原理。1956年Mundt及Hughes首先开展了A型超声波在眼科临床的应用。1972年Bronson使用直接探头，引进接触技术，使超声诊断在眼科中的应用方便易行[3]。此后眼科专用超声仪的出现，提高了超声频率，分辨力大为提高[4]。B型超声扫描为二维显示，比较形象化，能显示出组织器官声学切面图像，提供病变的大小、范围、形态、性质、部位以及与周围组织的关系。现在认为，对屈光间质混浊的受检者，对其客观视功能的判断主要依靠电生理检查，形态学方面则有赖于超声检查技术。超声检查的主要特点是无痛苦、无损伤、无侵入，可动态观察，便于定性研究，且方便易行[5]。
, 百拇医药
本文统计的眼外伤者，以中青年男性为多见，钝器损伤占80%，且多数为拳击伤，伤后视力往往有严重障碍，其中致盲者高达71.5%。这是因为法医学鉴定中的眼外伤者，多是医疗终结之后疗效差、后果严重的病例。这些病例中，除上述特点外，还具有复合伤多的特点，对本文试图从各种单纯的眼科疾病等方面来分析其B超特点及其视敏度变化的规律带来了相当的困难。
3.2 各类眼伤的基本特点
眼部B超在法医学鉴定中的应用主要包括以下几个方面。
3.2.1 眼内异物
对眼球内异物的诊断，超声检查与X线检查相比有其独特的优点，无论金属和非金属异物，超声都能显示，特别是对能透X线的非金属异物，诸如玻璃、石头、木块等都能清晰显像。因为超声诊断是根据物质的物理特性决定的，异物的密度与玻璃体的密度不等，两者声阻抗不同，因此异物回声强，表现为强光点或光带，部分有慧尾征、声影等特征。B超还可以对眼内异物进行定位，因为声像图同时显示异物、眼球形态、眼球壁、眼轴，可以直接观察异物与球壁之间的关系，异物究竟在球内、球壁或球外则一清二楚。但超声诊断有其局限性。例如，探头探测范围不够大，为了全面检查，需一点一点地检查，不断改变探头的方向，但仍有可能遗漏；又如，异物在眼前段，则处于探头的盲区，因而不能显示；再次，玻璃体内较大的混浊块以及晶体皮质碎块也会呈现较强的回声光点，因此误诊为异物，从而造成假阳性的结果。
, 百拇医药
3.2.2 视网膜脱离
在下述情况下，应用B超诊断视网膜脱离是很有意义的：(a)屈光间质混浊，用检眼镜无法窥清眼底的；(b)高度近视疑有视网膜低度脱离的；(c)葡萄膜炎瞳孔后粘连的；(d)眼压过低伴脉洛膜脱离的。对于这些疾病，检眼镜等传统的检查方法往往不能令人满意，而B超检查则可以得到明确的诊断。但是B超有时也会带来一些误诊，例如，将机化光带误认为视网膜脱离。
3.2.3 玻璃体混浊
当玻璃体积血、炎症、变性时均可出现混浊，光学仪器检查发生困难，而B超检查不受屈光间质混浊的影响，能清楚地显示混浊的形态、程度、部位，以及有无玻璃体后脱位、机化及牵引性视网膜脱离等。但是，对于判断是否存在玻璃体后脱离、视网膜脱离还是机化光带，则是具有一定困难的，有时需要借助大量的检查实践来帮助。至于判断玻璃体混浊的原因是出血、炎症还是变性，在声像图上是无法区分的，因为它们的超声特征相似。
, 百拇医药
3.3 典型案例
某男，42岁，于某日在一次纠纷中，被他人拳击其头(面)部，即自述右眼视力下降。受伤次日临床检查：右眼视力为无光感，眼睑肿胀，球结膜下出血，结膜略充血，晶状体明显混浊，眼睛睁不开，眼底窥不清。伤后一月左右检查：右眼略有萎缩，眼压较低，晶体混浊，眼底不能窥入；B超示视网膜全脱离，呈Y形，应为陈旧性网脱(至少3月到半年以上)。追问病史并调查发现，某男于伤前数年已患有眼疾，右眼视物极度不清。因此作出如下法医学鉴定结论：被鉴定人右眼的视网膜脱离应系原有疾病，与本次外伤不能直接联系；但晶体混浊与本次外伤的关系则不能完全排除；其目前右眼视力无光感，主要原因应为视网膜脱离，但晶状体混浊对右眼伤情的加重应存在一定的促进作用。
参 考 文 献 :
[1]蒯慧玉.眼部超声诊断[J].超声临床杂志(中文版)，1997，4(2)：23-30；(3)：24-30；(4)：21-25.
, http://www.100md.com
[2]李舒茵，郭希让，李蕴随,等.超声探测后巩膜葡萄肿、位置形态范围与眼轴的长度关系[J].中化超声影像学杂志，1996，5(3)：134-136.
[3]吕林.超声诊断在玻璃体视网膜手术中的意义[J].中华眼底病杂志1995，11(2)：124-126.
[4]蒋华，刘菲，王焕旭等.复杂眼外伤的超声影像分析[J].眼外伤职业眼病杂志，1999，21(5)：415-417.
[5]蒯慧玉.谈谈超声诊断在眼科的应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，1997，2(6)：135-137.
[6]许承慧，饶惠英，李音等.眼部异物的B型超声波检查与相关伪像的成因探讨[J].眼外伤职业眼病志，1999，21(1)：3-4.
( 收 稿 日 期 ： 2000- 07- 29), http://www.100md.com