心肌梗塞合并左束支传导阻滞的心电图特征
作者：潘启蓉 熊利
单位：重庆市第九人民医院(400700)
关键词：
重庆医学000482 患者男，65岁。因持续性胸闷4小时于2000年3月27日入院。入院时心电图检查示：窦性心律，P-R间期0.16秒。QRS 时间0.12秒，I、AVL.V6呈M型，v2-V5呈联 rS 型，r 波均极小，STY1-V3上抬，不呈弓背状，STY4-V6呈上斜型抬高。心电图诊断：窦性心律，完全左束枝传导阻滞，ST 段改变。3小时后复查心电图示：窦性心律，P-R 间期0.14秒，QRS 时间0.10秒，SIV2-V4呈弓背状抬高0.1-0.15mv，TV1-V6 倒置，心肌酶谱升高。心电图诊断：窦性心律，急性广泛性前壁心肌梗塞。以后多次复查心电图 ST 段逐渐降低至正常，T 波倒置逐渐变浅，符合急性心肌梗塞心电图衍变过程。
讨论：心肌梗塞心电图依据 QRS 波群。ST 段及 T 波的显著改变可作出明确诊断。但当合并左束支传导阻滞时，由于心室初始向量即已发生变化，因而根据常规出现 Q 波的方法来判断心肌梗塞存在困难。某些导联的 ST-T 变化也有一定限制而延误心肌梗塞的诊断将导致严重的后果。
本例患者第一次心电图呈完全左束支传导阻滞的特征，ST-T的变化无特征性(实质上是超急性损伤期，缺血导致左束枝传导阻滞)。第二次心电图 ST-T 改变明显，结合酶谱升高，确诊为急性心肌梗塞。经有效治疗，心肌梗塞趋于稳定，左束支血供改善而恢复传导功能，故完全左束支传导阻滞消失，呈现典型前壁心肌梗塞变化。
仔细分析第一次前壁心肌梗塞合并左束支传导阻滞心电图，发现与单纯左束支传导阻滞相比具有如下特点：(1)左侧胸壁导联的改变：在单纯左束支传导阻滞中，ST-T 向的方向与 QRS 波群的主要方向相反，ST 段降低，T 波倒置。此例呈现是V4-V6 的 ST 段呈上斜型升高(实质是趋急性损伤期)，T 波直立。(2)右胸导联的改变：在左束支传导阻滞中，右胸导联一般常有一定程度的 ST 段升高，但此例观察到升高的 ST 段后继以ST 段下降，呈弓背状，T 波倒置，符合心肌梗塞的演变。(3) QRS 波群的改变：在左束支传导阻滞时，前侧壁的除极发生在室间隔自左向右除极完毕之后，约需0.04秒，因此在左侧胸壁导联上会记录出0.04秒的 R 波，以后才出现一些相应改变。此病例左侧胸壁导联R波振幅变小，或变成 M 或 W 的矮小综合波形，或出现15波形，S 波粗钝，此 S 波说明在室间隔除极之后，面对电极之心肌不能除极，而左室其它部分心肌正在除极，其心电向量投影于此一导联之负侧。故左束支传导阻滞具备上述一些特征者，应高度怀疑急性前壁心肌梗塞。, http://www.100md.com
单位：重庆市第九人民医院(400700)
关键词：
重庆医学000482 患者男，65岁。因持续性胸闷4小时于2000年3月27日入院。入院时心电图检查示：窦性心律，P-R间期0.16秒。QRS 时间0.12秒，I、AVL.V6呈M型，v2-V5呈联 rS 型，r 波均极小，STY1-V3上抬，不呈弓背状，STY4-V6呈上斜型抬高。心电图诊断：窦性心律，完全左束枝传导阻滞，ST 段改变。3小时后复查心电图示：窦性心律，P-R 间期0.14秒，QRS 时间0.10秒，SIV2-V4呈弓背状抬高0.1-0.15mv，TV1-V6 倒置，心肌酶谱升高。心电图诊断：窦性心律，急性广泛性前壁心肌梗塞。以后多次复查心电图 ST 段逐渐降低至正常，T 波倒置逐渐变浅，符合急性心肌梗塞心电图衍变过程。
讨论：心肌梗塞心电图依据 QRS 波群。ST 段及 T 波的显著改变可作出明确诊断。但当合并左束支传导阻滞时，由于心室初始向量即已发生变化，因而根据常规出现 Q 波的方法来判断心肌梗塞存在困难。某些导联的 ST-T 变化也有一定限制而延误心肌梗塞的诊断将导致严重的后果。
本例患者第一次心电图呈完全左束支传导阻滞的特征，ST-T的变化无特征性(实质上是超急性损伤期，缺血导致左束枝传导阻滞)。第二次心电图 ST-T 改变明显，结合酶谱升高，确诊为急性心肌梗塞。经有效治疗，心肌梗塞趋于稳定，左束支血供改善而恢复传导功能，故完全左束支传导阻滞消失，呈现典型前壁心肌梗塞变化。
仔细分析第一次前壁心肌梗塞合并左束支传导阻滞心电图，发现与单纯左束支传导阻滞相比具有如下特点：(1)左侧胸壁导联的改变：在单纯左束支传导阻滞中，ST-T 向的方向与 QRS 波群的主要方向相反，ST 段降低，T 波倒置。此例呈现是V4-V6 的 ST 段呈上斜型升高(实质是趋急性损伤期)，T 波直立。(2)右胸导联的改变：在左束支传导阻滞中，右胸导联一般常有一定程度的 ST 段升高，但此例观察到升高的 ST 段后继以ST 段下降，呈弓背状，T 波倒置，符合心肌梗塞的演变。(3) QRS 波群的改变：在左束支传导阻滞时，前侧壁的除极发生在室间隔自左向右除极完毕之后，约需0.04秒，因此在左侧胸壁导联上会记录出0.04秒的 R 波，以后才出现一些相应改变。此病例左侧胸壁导联R波振幅变小，或变成 M 或 W 的矮小综合波形，或出现15波形，S 波粗钝，此 S 波说明在室间隔除极之后，面对电极之心肌不能除极，而左室其它部分心肌正在除极，其心电向量投影于此一导联之负侧。故左束支传导阻滞具备上述一些特征者，应高度怀疑急性前壁心肌梗塞。, http://www.100md.com