硬膜外穿刺针在肌间沟穿刺置管行颈丛神经阻滞
作者：肖贵全 阳兴 房秀生
单位：肖贵全(404000 重庆市三峡中心医院)； 阳兴(404000 重庆市三峡中心医院)； 房秀生(重庆医科大学附属第一医院)
关键词：
江苏医药000454
近年来，连续臂丛神经阻滞的报道较多见，现将我院采用硬膜外穿刺针行肌间沟颈丛神经持续阻滞20例报告如下。
临床资料
对象：本组男15例，女5例，年龄18～45岁；其中甲状腺次全切除术14例，甲状腺瘤摘除术4例，颈部包块切除术1例，甲状腺癌根治术1例；手术时间一般3～5 h，最长达7 h。
方法：用18号硬膜外穿刺针加工成带弧形120～140度，消毒备用。患者术前常规肌注苯巴比妥钠0.1 g，穿刺时病人去枕平卧，患侧肩部垫薄枕，两上肢自然平放在躯干两侧，头转向对侧，消毒铺巾，用手指摸清肌间沟后，在肌间沟顶角处用16号针先穿透皮肤作为引孔，再用弧形硬膜外穿刺针顺引孔垂直进入，当进针达1.5～2.0 cm深时即可获得明显的突破感，然后调整穿刺针与皮肤的角度，针尾向下压，以利于弧形穿刺针沿肌间沟向上、向内推进约4～5 cm，针尖相当于甲状软骨上缘水平即可停止进针，回抽无血液回流后，置入硬膜外导管约4～5 cm，然后缓慢退出穿刺针，取一消毒棉球放于穿刺点上用胶布固定好硬膜外导管。甲状腺次全切除术病人，应用双侧穿刺置管，其它手术只作患侧穿刺置管。因颈部手术切口均超过中点，所以对侧还应作浅颈丛神经阻滞，采用1.6%利多卡因3 ml局麻，保证手术区域的神经阻滞完善，穿刺毕接上装有局麻药的注射器，回抽无血则可缓慢推入局麻药液。甲状腺次全切除术，首次可双侧同时推注药，局麻药采用1.6%利多卡因，每侧5 ml，第一次与第二次推注药间隔一般30分钟，以后每间隔50分钟在手术侧追加局麻药5 ml，局麻药除甲亢病人外常规加入1∶20万肾上腺素，对于手术冗长或阻滞不全者加用静注度冷丁50 mg辅助麻醉。
, http://www.100md.com
讨 论
一、操作要领：必须穿刺到位，根据1、2、3、4颈丛神经的前支穿出椎前筋膜，在中斜角肌和肩胛提肌前方与胸锁乳突肌深面吻合成颈丛，后集中于胸锁乳突肌后缘中点穿出颈深筋膜这一解剖特点，利用肌间沟这一肌性标记，均易摸清，在穿刺时有明显的突破感或落空感，即达肌间沟，然后调整穿刺针与皮肤的角度，顺着肌间沟间隙朝甲状舌骨方向，向上，向内进针约4～5 cm，正好位于胸锁乳突肌后缘中点的位置，相当于甲状软骨上缘水平即停止进针，置管注入局麻药即可达到颈丛神经阻滞。
二、本法优点：(1)无需找颈椎横突，避免误入蛛网膜造成全脊麻，避免了损伤颈动脉或椎动脉及静脉。(2)连续颈丛神经阻滞的关键是解决在颈丛神经阻滞中保留一种可供随时推注药的途径。(3)颈部血管丰富，药物吸收快，此种方法每次推注药量小，且有一定的间隔时间，减少了局麻药中毒机会，适合较长时间手术。(4)减少了并发症。本组20例持续颈丛神经阻滞的应用，除3例心率增快、血压增高外，无一例发生声音嘶哑、呼吸困难、中毒反应、霍纳氏症、全脊麻、刺破血管等其它并发症。
三、注意事项：(1)穿刺时注意调整穿刺针与皮肤角度，笔者认为穿刺针与病人矢状面夹角不应大于30度为好。(2)推注药时左手食指应在穿刺点下按压肌间沟2分钟左右，以防药液沿肌间沟向下浸润形成臂丛阻滞，导致阻滞失败影响麻醉效果。, http://www.100md.com
单位：肖贵全(404000 重庆市三峡中心医院)； 阳兴(404000 重庆市三峡中心医院)； 房秀生(重庆医科大学附属第一医院)
关键词：
江苏医药000454
近年来，连续臂丛神经阻滞的报道较多见，现将我院采用硬膜外穿刺针行肌间沟颈丛神经持续阻滞20例报告如下。
临床资料
对象：本组男15例，女5例，年龄18～45岁；其中甲状腺次全切除术14例，甲状腺瘤摘除术4例，颈部包块切除术1例，甲状腺癌根治术1例；手术时间一般3～5 h，最长达7 h。
方法：用18号硬膜外穿刺针加工成带弧形120～140度，消毒备用。患者术前常规肌注苯巴比妥钠0.1 g，穿刺时病人去枕平卧，患侧肩部垫薄枕，两上肢自然平放在躯干两侧，头转向对侧，消毒铺巾，用手指摸清肌间沟后，在肌间沟顶角处用16号针先穿透皮肤作为引孔，再用弧形硬膜外穿刺针顺引孔垂直进入，当进针达1.5～2.0 cm深时即可获得明显的突破感，然后调整穿刺针与皮肤的角度，针尾向下压，以利于弧形穿刺针沿肌间沟向上、向内推进约4～5 cm，针尖相当于甲状软骨上缘水平即可停止进针，回抽无血液回流后，置入硬膜外导管约4～5 cm，然后缓慢退出穿刺针，取一消毒棉球放于穿刺点上用胶布固定好硬膜外导管。甲状腺次全切除术病人，应用双侧穿刺置管，其它手术只作患侧穿刺置管。因颈部手术切口均超过中点，所以对侧还应作浅颈丛神经阻滞，采用1.6%利多卡因3 ml局麻，保证手术区域的神经阻滞完善，穿刺毕接上装有局麻药的注射器，回抽无血则可缓慢推入局麻药液。甲状腺次全切除术，首次可双侧同时推注药，局麻药采用1.6%利多卡因，每侧5 ml，第一次与第二次推注药间隔一般30分钟，以后每间隔50分钟在手术侧追加局麻药5 ml，局麻药除甲亢病人外常规加入1∶20万肾上腺素，对于手术冗长或阻滞不全者加用静注度冷丁50 mg辅助麻醉。
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讨 论
一、操作要领：必须穿刺到位，根据1、2、3、4颈丛神经的前支穿出椎前筋膜，在中斜角肌和肩胛提肌前方与胸锁乳突肌深面吻合成颈丛，后集中于胸锁乳突肌后缘中点穿出颈深筋膜这一解剖特点，利用肌间沟这一肌性标记，均易摸清，在穿刺时有明显的突破感或落空感，即达肌间沟，然后调整穿刺针与皮肤的角度，顺着肌间沟间隙朝甲状舌骨方向，向上，向内进针约4～5 cm，正好位于胸锁乳突肌后缘中点的位置，相当于甲状软骨上缘水平即停止进针，置管注入局麻药即可达到颈丛神经阻滞。
二、本法优点：(1)无需找颈椎横突，避免误入蛛网膜造成全脊麻，避免了损伤颈动脉或椎动脉及静脉。(2)连续颈丛神经阻滞的关键是解决在颈丛神经阻滞中保留一种可供随时推注药的途径。(3)颈部血管丰富，药物吸收快，此种方法每次推注药量小，且有一定的间隔时间，减少了局麻药中毒机会，适合较长时间手术。(4)减少了并发症。本组20例持续颈丛神经阻滞的应用，除3例心率增快、血压增高外，无一例发生声音嘶哑、呼吸困难、中毒反应、霍纳氏症、全脊麻、刺破血管等其它并发症。
三、注意事项：(1)穿刺时注意调整穿刺针与皮肤角度，笔者认为穿刺针与病人矢状面夹角不应大于30度为好。(2)推注药时左手食指应在穿刺点下按压肌间沟2分钟左右，以防药液沿肌间沟向下浸润形成臂丛阻滞，导致阻滞失败影响麻醉效果。, http://www.100md.com