耳爆震伤即刻及追踪观察(附7例报告)
作者：杜英化 黄松宜 吕怀庆 陈凤义 宋祥平
单位：杜英化(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；黄松宜(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；吕怀庆(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；陈凤义(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；宋祥平(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)
关键词：爆震伤；鼓膜；听力
山东医大基础医学院学报000426 中图分类号 764.8+2 文献标识码：B
文章编号 1008-8202(2000)04-0521-02
鼓膜爆炸伤是由 爆炸物爆炸气压引起的鼓膜创伤,由于冲击波较强可伴有中耳、内耳不同程度的损伤。1995 年我们 收治7例爆震伤患者,现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 7例中,男1例、女6例,36～48岁,平均40岁。伤者距离爆炸物最近1.2m,最远3m,受损至就 诊于2h内。7例中,伴有复合伤2例,双耳伤7例、14耳,伤后主要症状为耳痛、耳鸣、头痛、听 力障碍。2例出现严重的头晕,一过性意识丧失，恶心，呕吐。耳镜检查：火药爆炸伤4例、7 耳患者鼓膜大穿孔,边缘极少残存,1耳鼓膜后缘性裂隙状穿孔,鼓膜残余部分边缘充血,并向 内卷曲,中耳腔内有少量鲜血及血痂附着;2例外耳道皮肤有不同程度的损伤。乙炔爆炸伤3例 、6耳鼓膜均无穿孔,仅充血,有上皮下血肿。纯音测听乙炔爆震伤2耳为中度传导性聋,4耳为 中度混合性聋。火药爆震伤8耳均为重度神经性聋。
1.2 治疗与结果 本组患者均用保 守治疗及对症治疗。鼓膜破裂者用4%硼酸酒精清洁外耳道,以无菌棉球阻塞外耳道口。4例用 脉络宁治疗,3例用金那多静脉滴注。7例同时辅以维生素及其它扩血管药物治疗14～30d。6 耳听力恢复正常,4耳提高25～30dB,1耳提高20dB,3耳无变化。鼓膜穿孔6耳在20～38d内愈合 ,2耳穿孔至今未愈合,鼓膜穿孔自愈率75%。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 爆 震波对鼓膜的影响 爆炸引起的鼓膜穿孔大,仅边缘部分残存。爆震伤是由爆炸物突然发生 巨大膨胀性正 压所致。虽然这种正压持续时间很短,只有几毫秒,但可产生一瞬间高压冲击波。人耳对这种 爆炸所产生的冲击波最敏感。文献报道[1]，正常鼓膜压力达到2.54cm22.3k g 时开始破裂。许多学者对爆震性鼓膜穿孔是气流的正压抑或负压所致尚有争议。通过临床观 察证实是由正压引起的穿孔。如穿孔边缘总是内翻,穿孔后中耳腔内有上皮样囊肿发生,颞骨 标本显示中耳腔内鳞状上皮因爆炸而死亡。Rrorither等[2]报道了210例爆 震伤表皮囊肿的发生率为7.6%。这些都证明损伤是由正压波,目前我们对7例、14耳已追踪 观察近4年，尚未发现有中耳表皮囊肿发生。
2.2 爆震伤对听力的影响 研究表明,鼓膜 破裂 对内耳有保护作用,个别鼓膜完整的内耳损伤反较重。本组3例、6耳乙炔爆震伤均鼓膜穿 孔,2例出现严重的头晕、恶心、呕吐及内耳症状,爆震后患者出现严重的听力障碍及耳鸣。T eter[3，4]报道,爆震伤引起的听力损害有4种类型,最常见的高频听力下降以400 0Hz为主,但这并非所有爆震性耳聋共有的特征。内耳损伤的病理尚不清楚。学者通过动物实 验,发现耳蜗第一圈Couti氏器毛细胞受损,但较局限。当压力波经听骨链或圆窗作用于内外 淋巴,使基底膜与盖膜发生了强烈剪切及挤压,可立即损伤Corti氏器。损伤后除听毛发生病 变外,细胞内线粒体膜不完整,线粒体嵴膜模糊或消失,内质网扩张,胞质内有空泡,传出神经 末梢内线粒体也有变性和空泡[5]。还有实验证明,爆震引起耳蜗血管收缩痉挛,Co rti氏器局部缺氧,血管内皮细胞肿胀,局部血液灌流量减少,使内耳血液循环障碍,以致引起 氧代谢减低,造成内耳组织损伤;爆震后内耳出血也引起自由基连锁反应,造成组织膜结构破 坏,发生细胞溶解坏死,血管收缩和凝血,从而加重了内耳缺血致组织细胞变性、坏死、萎缩 。
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2.3 爆震性眩晕 眩晕并不是爆震伤后普遍出现的症状。Pohorr报道，在110例爆震 伤中仅有2例眩晕,其中1例眩晕症状较重,对症治疗无效。手术探查发现镫骨足板移位,淋巴 液 外漏。本组7例中,2例出现较严重的头晕,眼球水平性震颤,经治疗2～3d后眩晕症状消失。 眩晕的发生可能与迷路震荡有关。
2.4 爆震性鼓膜穿孔与耳聋的治疗 有的学者认为 [6],外伤性鼓膜穿孔自愈率高,不需立即行贴补治疗;但也有的认为伤后须立即贴补, 一般在1周内可愈,否则愈合较慢。实践证明,外伤性鼓膜穿孔,只要保持干燥,预防感染,不论 穿孔大小,多数患者都能自愈;对少数不能愈合的穿孔可在6个月后修补。在Abe rcorn餐馆案中66例鼓膜穿孔,55例自然愈合,愈合率为83%。分析影响愈合的因素有就诊时间 ,呼吸道感染,全身的健康状况等,穿孔愈合率与穿孔的大小没有直接关系。本组1例当时鼓膜 穿孔最大,耳道壁损伤最重,但愈合最快。
对外伤性神经性聋的治疗文献报告也不尽相 同;多数认为早期应用扩血管药、激素及营养神经药物行综合性治疗有助于恢复听力,但也 有的学者认为，应用上述药物治疗对听力的恢复作用很小[2]。我们通过近4年的 临床观察,认为对爆震性聋及耳鸣的早期治疗还是有效的。但对慢性爆震性聋的治疗效果不 大,因耳蜗毛细胞已变性,失去可逆时机。爆震后及时给氧对内耳病变有较好的效果[7 ]。实验证明,纯氧或高浓度氧具有预防爆震性听觉伤的作用,其原因可能是缓和了因声爆 震引起氧消耗增加和氧供应不足之间的矛盾。本组7例经选择性吸入高压氧,收到了良好的治 疗效果,对治疗耳鸣也有一定的效果。
, 百拇医药
2.5 耳爆震伤的后遗症 我们对7例、14耳进行了 4年的随访观察,其中火药爆震伤4例、8耳鼓膜穿孔,6耳鼓膜愈合,3耳虽然愈合,但鼓膜菲薄, 活动时呈泡性外突。另有1耳修复鼓膜前有钙质沉着,2耳鼓膜仍大穿孔;咽鼓管功能检查3耳 功能不良。乙炔爆震伤3例、6耳,当时鼓膜无穿孔,仅粘膜下血肿,随访观察鼓膜有3耳内陷、 肥厚、光锥消失,2耳鼓膜有散在的点状物沉着,并且咽鼓管功能不良。听力检查示，6耳听力 恢复正常,6耳听 力仍损失在50～60dB,比出院时下降15～20dB,2耳损失在40～50dB 比出院下降10～15dB,10 耳均伴有耳鸣,7耳呈高音调、持续性,3耳呈低音调,似机器轰鸣声。另有2例有发作性头晕、 脑胀、夜间失眠做恶梦等神经衰弱症状。
参考文献
1，Kerr AG.The effects of blast on the ear [J] .J Laryngol Otol,1980,94 :107-110
, 百拇医药
2，Garth RJN.Blast injury of the auditory aystem:A review of the mech anisms and pathology [J] J Laryngol otol 1994,108:925-929
3，陈文弦,等.爆震 性听器损伤的电镜观察 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1985,20:89
4，王锦玲,等.压力波对 白鼠耳蜗毛细胞的损伤 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1985,20:89
5，袁玉刚,尹嘉才.爆震 性听损伤与耳蜗外淋巴氧分压的关系探讨 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1993,28:222
6，刘 振声,等.爆震性听器损伤自由基致伤机理的实验研究 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1992,27 :24
7，淑华.外伤性鼓膜氧孔油纱条修补术 [J] .耳鼻喉学报,1996,10:39
(收稿日期 2000-01-17), 百拇医药
单位：杜英化(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；黄松宜(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；吕怀庆(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；陈凤义(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)；宋祥平(临沂市人民医院耳鼻喉科，276003)
关键词：爆震伤；鼓膜；听力
山东医大基础医学院学报000426 中图分类号 764.8+2 文献标识码：B
文章编号 1008-8202(2000)04-0521-02
鼓膜爆炸伤是由 爆炸物爆炸气压引起的鼓膜创伤,由于冲击波较强可伴有中耳、内耳不同程度的损伤。1995 年我们 收治7例爆震伤患者,现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 7例中,男1例、女6例,36～48岁,平均40岁。伤者距离爆炸物最近1.2m,最远3m,受损至就 诊于2h内。7例中,伴有复合伤2例,双耳伤7例、14耳,伤后主要症状为耳痛、耳鸣、头痛、听 力障碍。2例出现严重的头晕,一过性意识丧失，恶心，呕吐。耳镜检查：火药爆炸伤4例、7 耳患者鼓膜大穿孔,边缘极少残存,1耳鼓膜后缘性裂隙状穿孔,鼓膜残余部分边缘充血,并向 内卷曲,中耳腔内有少量鲜血及血痂附着;2例外耳道皮肤有不同程度的损伤。乙炔爆炸伤3例 、6耳鼓膜均无穿孔,仅充血,有上皮下血肿。纯音测听乙炔爆震伤2耳为中度传导性聋,4耳为 中度混合性聋。火药爆震伤8耳均为重度神经性聋。
1.2 治疗与结果 本组患者均用保 守治疗及对症治疗。鼓膜破裂者用4%硼酸酒精清洁外耳道,以无菌棉球阻塞外耳道口。4例用 脉络宁治疗,3例用金那多静脉滴注。7例同时辅以维生素及其它扩血管药物治疗14～30d。6 耳听力恢复正常,4耳提高25～30dB,1耳提高20dB,3耳无变化。鼓膜穿孔6耳在20～38d内愈合 ,2耳穿孔至今未愈合,鼓膜穿孔自愈率75%。
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2 讨 论
2.1 爆 震波对鼓膜的影响 爆炸引起的鼓膜穿孔大,仅边缘部分残存。爆震伤是由爆炸物突然发生 巨大膨胀性正 压所致。虽然这种正压持续时间很短,只有几毫秒,但可产生一瞬间高压冲击波。人耳对这种 爆炸所产生的冲击波最敏感。文献报道[1]，正常鼓膜压力达到2.54cm22.3k g 时开始破裂。许多学者对爆震性鼓膜穿孔是气流的正压抑或负压所致尚有争议。通过临床观 察证实是由正压引起的穿孔。如穿孔边缘总是内翻,穿孔后中耳腔内有上皮样囊肿发生,颞骨 标本显示中耳腔内鳞状上皮因爆炸而死亡。Rrorither等[2]报道了210例爆 震伤表皮囊肿的发生率为7.6%。这些都证明损伤是由正压波,目前我们对7例、14耳已追踪 观察近4年，尚未发现有中耳表皮囊肿发生。
2.2 爆震伤对听力的影响 研究表明,鼓膜 破裂 对内耳有保护作用,个别鼓膜完整的内耳损伤反较重。本组3例、6耳乙炔爆震伤均鼓膜穿 孔,2例出现严重的头晕、恶心、呕吐及内耳症状,爆震后患者出现严重的听力障碍及耳鸣。T eter[3，4]报道,爆震伤引起的听力损害有4种类型,最常见的高频听力下降以400 0Hz为主,但这并非所有爆震性耳聋共有的特征。内耳损伤的病理尚不清楚。学者通过动物实 验,发现耳蜗第一圈Couti氏器毛细胞受损,但较局限。当压力波经听骨链或圆窗作用于内外 淋巴,使基底膜与盖膜发生了强烈剪切及挤压,可立即损伤Corti氏器。损伤后除听毛发生病 变外,细胞内线粒体膜不完整,线粒体嵴膜模糊或消失,内质网扩张,胞质内有空泡,传出神经 末梢内线粒体也有变性和空泡[5]。还有实验证明,爆震引起耳蜗血管收缩痉挛,Co rti氏器局部缺氧,血管内皮细胞肿胀,局部血液灌流量减少,使内耳血液循环障碍,以致引起 氧代谢减低,造成内耳组织损伤;爆震后内耳出血也引起自由基连锁反应,造成组织膜结构破 坏,发生细胞溶解坏死,血管收缩和凝血,从而加重了内耳缺血致组织细胞变性、坏死、萎缩 。
, 百拇医药
2.3 爆震性眩晕 眩晕并不是爆震伤后普遍出现的症状。Pohorr报道，在110例爆震 伤中仅有2例眩晕,其中1例眩晕症状较重,对症治疗无效。手术探查发现镫骨足板移位,淋巴 液 外漏。本组7例中,2例出现较严重的头晕,眼球水平性震颤,经治疗2～3d后眩晕症状消失。 眩晕的发生可能与迷路震荡有关。
2.4 爆震性鼓膜穿孔与耳聋的治疗 有的学者认为 [6],外伤性鼓膜穿孔自愈率高,不需立即行贴补治疗;但也有的认为伤后须立即贴补, 一般在1周内可愈,否则愈合较慢。实践证明,外伤性鼓膜穿孔,只要保持干燥,预防感染,不论 穿孔大小,多数患者都能自愈;对少数不能愈合的穿孔可在6个月后修补。在Abe rcorn餐馆案中66例鼓膜穿孔,55例自然愈合,愈合率为83%。分析影响愈合的因素有就诊时间 ,呼吸道感染,全身的健康状况等,穿孔愈合率与穿孔的大小没有直接关系。本组1例当时鼓膜 穿孔最大,耳道壁损伤最重,但愈合最快。
对外伤性神经性聋的治疗文献报告也不尽相 同;多数认为早期应用扩血管药、激素及营养神经药物行综合性治疗有助于恢复听力,但也 有的学者认为，应用上述药物治疗对听力的恢复作用很小[2]。我们通过近4年的 临床观察,认为对爆震性聋及耳鸣的早期治疗还是有效的。但对慢性爆震性聋的治疗效果不 大,因耳蜗毛细胞已变性,失去可逆时机。爆震后及时给氧对内耳病变有较好的效果[7 ]。实验证明,纯氧或高浓度氧具有预防爆震性听觉伤的作用,其原因可能是缓和了因声爆 震引起氧消耗增加和氧供应不足之间的矛盾。本组7例经选择性吸入高压氧,收到了良好的治 疗效果,对治疗耳鸣也有一定的效果。
, 百拇医药
2.5 耳爆震伤的后遗症 我们对7例、14耳进行了 4年的随访观察,其中火药爆震伤4例、8耳鼓膜穿孔,6耳鼓膜愈合,3耳虽然愈合,但鼓膜菲薄, 活动时呈泡性外突。另有1耳修复鼓膜前有钙质沉着,2耳鼓膜仍大穿孔;咽鼓管功能检查3耳 功能不良。乙炔爆震伤3例、6耳,当时鼓膜无穿孔,仅粘膜下血肿,随访观察鼓膜有3耳内陷、 肥厚、光锥消失,2耳鼓膜有散在的点状物沉着,并且咽鼓管功能不良。听力检查示，6耳听力 恢复正常,6耳听 力仍损失在50～60dB,比出院时下降15～20dB,2耳损失在40～50dB 比出院下降10～15dB,10 耳均伴有耳鸣,7耳呈高音调、持续性,3耳呈低音调,似机器轰鸣声。另有2例有发作性头晕、 脑胀、夜间失眠做恶梦等神经衰弱症状。
参考文献
1，Kerr AG.The effects of blast on the ear [J] .J Laryngol Otol,1980,94 :107-110
, 百拇医药
2，Garth RJN.Blast injury of the auditory aystem:A review of the mech anisms and pathology [J] J Laryngol otol 1994,108:925-929
3，陈文弦,等.爆震 性听器损伤的电镜观察 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1985,20:89
4，王锦玲,等.压力波对 白鼠耳蜗毛细胞的损伤 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1985,20:89
5，袁玉刚,尹嘉才.爆震 性听损伤与耳蜗外淋巴氧分压的关系探讨 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1993,28:222
6，刘 振声,等.爆震性听器损伤自由基致伤机理的实验研究 [J] .中华耳鼻喉科杂志,1992,27 :24
7，淑华.外伤性鼓膜氧孔油纱条修补术 [J] .耳鼻喉学报,1996,10:39
(收稿日期 2000-01-17), 百拇医药