早期下咽癌手术和(或)放射治疗的临床研究
作者：祁超 吴维平 崔可飞 F.Baillet
单位：祁超 崔可飞(郑州， 河南医科大学第一附属医院B超室 450002)；吴维平(河南医科大学医院内科)；F.Baillet(Department of Radiation Oncology,Pitié-Salpêtrière Hospital,Paris,France)
关键词：下咽癌；外科学；下咽癌；放射疗法；综合治疗；预后
中华放射肿瘤学杂志000403 【摘要】 目的 比较132例T1、T2期下咽癌患者手术+放射治疗与单纯放射治疗的疗效。方法 132例T1、T2期下咽癌患者中，51.5%肿瘤直径在2～4cm范围内，83.3%来源于梨状窝。颈部淋巴结阴性(N0)者占总数的50%。治疗分为3个组，即部分咽喉切除术+术后放射治疗(PPL+RX)组(44例)，全咽喉切除术+术后放射治疗(TPL+RX)组(40例)，单纯放射治疗(RX)组(48例)。术后放射治疗原发灶区和(或)颈淋巴引流区的放射剂量为45～55Gy。单纯放射治疗的照射剂量原发灶区为75Gy,颈淋巴引流区为45～55Gy,颈转移淋巴结处总量达75Gy。生存率计算采用Kaplan-Meier法，显著性检验采用Logrank法。结果 总1、3、5年生存率分别为71%、45%、34%。单纯放射治疗组与术后放射治疗组间的1、3、5年生存率比较，后者治疗效果均优于前者(PPL+RX与RX：χ2=7.01, P<0.01；TPL+RX与RX： χ2=4.01，P<0.05)。咽喉全切除术或部分切除+术后放射治疗组间的1、3、5年生存率差异无显著性意义(χ2=1.85，P>0.10)。N0者行颈清扫+术后放射治疗与单纯放射治疗的颈淋巴区的控制率差异也无显著性意义(χ2=1.96，P>0.10)，但术前颈淋巴结有临床转移者(N+)则颈清扫具有明显优势(χ2=12.21，P<0.001)。结论 早期下咽癌手术联合术后放射治疗可考虑是首选的治疗方式，如病变许可则尽量选择保守手术。临床颈淋巴结阴性者则单纯预防照射足可获得较好控制率。
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T1/T2 hypopharyngeal carcinoma treated by surgery with or without radiotherapy
QI Chao WU Weiping CUI Kefei
(Department of Radiation Oncology,Henan Medical University First Hospital, Zhengzhou 450052,China)
【Abstract】 Objective To compare the treatment results of surgery with or without radiotherapy in T1/T2 hypopharyngeal carcinoma. Methods In 132 T1 and T2 lesions, the size of the tumor was between 2～4 cm in 51.5% of patients. The primary tumor was localized in the pyriform sinus in 83.3% of patients. Half of these patients had cervical lymph node metastasis at presentation. The patients were treated by total pharyngo-laryngectomy and radiotherapy in 40 patients, partial pharyngo-laryngectomy and radiotherapy in 44, and radiotherapy alone in 48. For post-operative radiotherapy, 45 Gy to 55 Gy was delivered to the primary site and/or lymph nodes. For radiotherapy alone, patients received 75 Gy to the primary tumor, 45～55 Gy to the neck (lymph node negative), and 75 Gy to palpable cervical lymph nodes. Kaplan-Meier method was used in the evaluation of survival rate, and logrank test for comparison between groups. Results The overall survival rates at 1, 3 and 5 years for all patients were 71%, 45% and 34%, respectively. Surgery followed by radiotherapy showed a better survival than radiotherapy alone (P<0.01). No significant difference in the survival rates was observed between total laryngectomy plus radiotherapy and partial pharyngectomy plus radiotherapy (P>0.10). It is interesting to note that, for patients who did not have cervical lymph node metastasis, addition of neck dissection to radiotherapy did not improve the local-regional control rate as compared to radiotherapy alone (P>0.10). However, for patients with positive cervical lymph nodes, neck dissection plus radiotherapy resulted in a better local control rate than radiotherapy alone (P<0.001). Conclusions Patients with early stage hypopharyngeal carcinoma can be treated with a combination of surgery and radiotherapy as a primary treatment. We recommend prophylactic cervical irradiation alone for those patients with negative cervical lymph node.
, 百拇医药
【Key words】 Hypopharyngeal carcinoma/surgery; Hypopharyngeal carcinoma/radiotherapy;Combined modality therapy;Prognosis
下咽癌是头颈部肿瘤中预后最差的一种。近40年来，由于采用了Paule Andre氏喉全切术使患者的生存率有了明显提高。自1960年以来高能射线的使用又使患者的局部及淋巴区域复发率显著降低。但是早期下咽癌单纯放射治疗能否代替手术、减小手术范围以及保守性手术辅以放射治疗能否代替根治性手术成为目前临床研究的课题。对于早期N0者预防性颈部放射治疗是否足以达到预防淋巴转移，也是当前比较关注的问题。
1 材料与方法
1.1 一般资料:132例患者均是法国巴黎Necker医院自1971—1988年间治疗的T1、T2期下咽癌，其中男128例(97%)，女4例(3%)；年龄32～79岁，平均年龄57.6岁；单纯放射治疗组平均年龄60岁，手术组平均年龄56岁。随访时间11.5～179.0个月,平均随访时间68.3个月。
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1.2 肿瘤情况：原发于环状软骨后者3例(2.3%)，下咽后壁者19例(14.4%)，梨状窝者110例(83.3%)。肿瘤直径<2cm者34例(25.7%)，2～4cm者68例(51.5%)，>4cm者30例(22.8%)。
1.3 TNM分期：按1997年国际抗癌联盟(UICC)分期标准分期，详见表1。
表1 132例下咽癌TNM分期 期别
N0期
N1 期
N2期
N3期
T1期
, 百拇医药
23
8
18
1
T2期
40
14
26
2
合计
63
22
44
, 百拇医药 3
注：本组无M1病例1.4 治疗方式:共分3个组，即单纯放射治疗组(RX，48例)，咽喉全切(TPL)+术后放射治疗组(40例)和咽喉部分切除(PPL)+术后放射治疗组(44例)。PPL包括咽喉部分切除术、半喉切除术、水平咽喉切除术、垂直咽喉切除术。术中据病灶情况进行根治性淋巴结清扫或保守性淋巴结清扫。术后若原发病灶切缘阴性者给予瘤床45Gy放射治疗, 有癌残留或有限切除者(指切缘距病变1cm)给予55Gy放射治疗。颈淋巴引流区若术后病理无淋巴结转移(N0)给予45Gy放射治疗,有转移者(N+)和(或)淋巴结包膜受侵给予55Gy放射治疗。单纯放射治疗在原发肿瘤区给予75Gy，淋巴引流区根据淋巴结情况分别给予45Gy(预防剂量)、55Gy(同侧的全部淋巴引流区)、75Gy(可触及淋巴结)。
1.5 统计方法：用Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法进行显著性检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 总生存率：1、3、5年总生存率分别为71%、45%和34%，与文献资料相符[1-4]。局部控制率1、3、5年分别为72%、45%和33%。
2.2 不同治疗方式的比较：表2显示不同治疗方式的生存率情况为：PPL+RX比单纯RX好(χ2=7.01， P<0.01)，TPL+RX优于单纯RX(χ2=4.01，P<0.05)。PPL+RX略优于TPL+RX，但差异无显著性意义(χ2=1.85， P>0.10)。应当指出的是在单纯放射治疗组的病例中有3例在治疗后因出现远地转移,而放弃了对局部病灶的进一步治疗。
2.3 淋巴结控制率与治疗方式选择的关系：对于临床未触及淋巴结(N0)者,颈清扫与单纯RX其淋巴结控制率相近(χ2=1.96，P>0.10)。临床可触及淋巴结(N+)者,颈清扫明显优于单纯RX(χ2=12.21，P<0.001)。N+与N0淋巴结清扫术后淋巴结控制率尽管直观上N+高于N0，但差异无显著性意义(χ2=1.86，P>0.20)，详见图1。
, 百拇医药
图1 132例下咽癌患者不同治疗模式下的淋巴结控制率
2.4 复发及死亡原因分析：从表3中可以看出,单独局部及区域淋巴结复发致死者共32例其中以RX最多占41.7%(20/48),远地转移共24例,主要分布在手术组，其中PPL+RX组占22.7%(10/44)，TPL+RX组占22.5%(9/40)。第2个肿瘤的出现率对于各组来说几率相似。
3 讨论
在手术组中，无论从生存率或局部控制率等方面比较，PPL+RX均不低于TPL+RX，可能是PPL+RX组中<2cm的肿瘤比TPL+RX多所造成(43%∶15%)。因此，在临床上如果病变允许,手术可尽量选择保守方式，然后辅以放射治疗。这样既可以保留部分喉功能，又不降低生存率。单纯放射治疗组中3、5年生存率分别为32%和15%，与手术+放射治疗组比较明显低，其原因可能是该组病例年龄及肿瘤体积均偏大、病情复杂不适合手术所致。Garden等[1]报道单纯放射治疗82例，T1、T2期下咽癌患者2年局部控制率分别为89%和77%，与本组中PPT+RX和TPL+RX相近。Toita等[2]也认为T1期和梨状窝T2期病例单纯放射治疗愈后较好，但Antognoni等[3]通过分析112例下咽癌治疗结果后，得出2年局部控制率只有35.2%。因此，笔者认为单纯放射治疗不宜做首选，手术和放射治疗相结合为最佳。N0颈清扫+放射治疗、单纯放射治疗及N+颈清扫+放射治疗3个组的淋巴区域控制率差异不显著，似乎表示对N0、 T1、 T2期病例可以免除颈清扫,单纯行淋巴区预防照射即可；但二者绝对数值相差较大(3年为80%∶67% ，5年为69%∶41%)，是否因为病例数不够多所致，暂时不能得出结论。Mori等[4]分析了100 例下咽癌颈部转移及治疗情况认为，T1、T2期病例颈部有转移者单纯激光切除后辅以放射治疗即可。从上述分析结果还可看出，在治疗后2～3年为复发的高危险期，之后呈稳定趋势。
, 百拇医药
表2 132 例下咽癌的不同治疗方式与疗效关系 治疗方式
例数
1年
SR(%) LCR(%)
3年
SR(%) LCR(%)
5年
SR(%) LCR(%)
咽喉部分切除术后放射
44
78
80
, 百拇医药
58
68
51
53
咽喉全切除术后放射
40
78
77
48
36
30
30
单纯放射治疗
, 百拇医药
48
64
60
32
44
15
10
注：SR为生存率，LCR为局部控制率表3 132例下咽癌患者不同治疗方式死亡原因 不同治疗
方式
例数
复发
远地
转移
, 百拇医药
复发伴
远地转移
头颈
T2nd
其它
T2nd
其他
原因
原因
不明
合计
PPL+RX
44
, 百拇医药
6
10
0
2
2
8
7
35
TPL+RX
40
6
9
3
0
, 百拇医药
0
8
6
32
RX
48
20
5
4
0
0
5
8
42
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合计
132
32
24
7
2
2
21
21
109
注：头颈T2nd为头颈部发生的第2肿瘤；其它T2nd为头颈部以外发生的第2肿瘤；其他原因指与本研究无关的疾病。
综上所述，通过132例T1、T2期下咽癌的回顾性分析,笔者得到以下启示:(1)手术联合放射治疗可能是首选的治疗方式(只要患者体质允许)，单纯放射治疗能否代替手术应进一步证实；(2)如果病变允许,手术可尽量选择保守方式，术后辅以放射治疗；(3)T1、T2期N0患者颈清扫的必要性应进一步研究，单纯放射治疗可能足够；(4)患者治疗后2～3年内应密切随访。
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参考文献
1，Garden AS, Morrison WH, Clayman GL, et al. Early squamous cell carcinoma of the hypopharynx: outcomes of treatment with radiation alone to the primary disease. Head Neck, 1996, 18:317-322.
2，Toita T, Nakano M, Ogawa K, et al. Prognostic factors for local control in hypopharyngeal cancer treated with radical irradiation. Strahlenther Onkol ,1996 ,172:30-33.
3，Antognoni P, Bossi A, Cerizza L, et al. Exclusive radiotherapy of carcinoma of the hypopharynx. Retrospective study of a series of 100 patients. Radiol Med, 1991, 82:328-333.
4，Mori K, Tomita K, Chidiwa K, et al. Clinical investigation of lymph node metastasis in carcinoma of the hypopharynx. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho ,1998 ,101:216-232.
收稿日期：2000-02-21, 百拇医药
单位：祁超 崔可飞(郑州， 河南医科大学第一附属医院B超室 450002)；吴维平(河南医科大学医院内科)；F.Baillet(Department of Radiation Oncology,Pitié-Salpêtrière Hospital,Paris,France)
关键词：下咽癌；外科学；下咽癌；放射疗法；综合治疗；预后
中华放射肿瘤学杂志000403 【摘要】 目的 比较132例T1、T2期下咽癌患者手术+放射治疗与单纯放射治疗的疗效。方法 132例T1、T2期下咽癌患者中，51.5%肿瘤直径在2～4cm范围内，83.3%来源于梨状窝。颈部淋巴结阴性(N0)者占总数的50%。治疗分为3个组，即部分咽喉切除术+术后放射治疗(PPL+RX)组(44例)，全咽喉切除术+术后放射治疗(TPL+RX)组(40例)，单纯放射治疗(RX)组(48例)。术后放射治疗原发灶区和(或)颈淋巴引流区的放射剂量为45～55Gy。单纯放射治疗的照射剂量原发灶区为75Gy,颈淋巴引流区为45～55Gy,颈转移淋巴结处总量达75Gy。生存率计算采用Kaplan-Meier法，显著性检验采用Logrank法。结果 总1、3、5年生存率分别为71%、45%、34%。单纯放射治疗组与术后放射治疗组间的1、3、5年生存率比较，后者治疗效果均优于前者(PPL+RX与RX：χ2=7.01, P<0.01；TPL+RX与RX： χ2=4.01，P<0.05)。咽喉全切除术或部分切除+术后放射治疗组间的1、3、5年生存率差异无显著性意义(χ2=1.85，P>0.10)。N0者行颈清扫+术后放射治疗与单纯放射治疗的颈淋巴区的控制率差异也无显著性意义(χ2=1.96，P>0.10)，但术前颈淋巴结有临床转移者(N+)则颈清扫具有明显优势(χ2=12.21，P<0.001)。结论 早期下咽癌手术联合术后放射治疗可考虑是首选的治疗方式，如病变许可则尽量选择保守手术。临床颈淋巴结阴性者则单纯预防照射足可获得较好控制率。
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T1/T2 hypopharyngeal carcinoma treated by surgery with or without radiotherapy
QI Chao WU Weiping CUI Kefei
(Department of Radiation Oncology,Henan Medical University First Hospital, Zhengzhou 450052,China)
【Abstract】 Objective To compare the treatment results of surgery with or without radiotherapy in T1/T2 hypopharyngeal carcinoma. Methods In 132 T1 and T2 lesions, the size of the tumor was between 2～4 cm in 51.5% of patients. The primary tumor was localized in the pyriform sinus in 83.3% of patients. Half of these patients had cervical lymph node metastasis at presentation. The patients were treated by total pharyngo-laryngectomy and radiotherapy in 40 patients, partial pharyngo-laryngectomy and radiotherapy in 44, and radiotherapy alone in 48. For post-operative radiotherapy, 45 Gy to 55 Gy was delivered to the primary site and/or lymph nodes. For radiotherapy alone, patients received 75 Gy to the primary tumor, 45～55 Gy to the neck (lymph node negative), and 75 Gy to palpable cervical lymph nodes. Kaplan-Meier method was used in the evaluation of survival rate, and logrank test for comparison between groups. Results The overall survival rates at 1, 3 and 5 years for all patients were 71%, 45% and 34%, respectively. Surgery followed by radiotherapy showed a better survival than radiotherapy alone (P<0.01). No significant difference in the survival rates was observed between total laryngectomy plus radiotherapy and partial pharyngectomy plus radiotherapy (P>0.10). It is interesting to note that, for patients who did not have cervical lymph node metastasis, addition of neck dissection to radiotherapy did not improve the local-regional control rate as compared to radiotherapy alone (P>0.10). However, for patients with positive cervical lymph nodes, neck dissection plus radiotherapy resulted in a better local control rate than radiotherapy alone (P<0.001). Conclusions Patients with early stage hypopharyngeal carcinoma can be treated with a combination of surgery and radiotherapy as a primary treatment. We recommend prophylactic cervical irradiation alone for those patients with negative cervical lymph node.
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【Key words】 Hypopharyngeal carcinoma/surgery; Hypopharyngeal carcinoma/radiotherapy;Combined modality therapy;Prognosis
下咽癌是头颈部肿瘤中预后最差的一种。近40年来，由于采用了Paule Andre氏喉全切术使患者的生存率有了明显提高。自1960年以来高能射线的使用又使患者的局部及淋巴区域复发率显著降低。但是早期下咽癌单纯放射治疗能否代替手术、减小手术范围以及保守性手术辅以放射治疗能否代替根治性手术成为目前临床研究的课题。对于早期N0者预防性颈部放射治疗是否足以达到预防淋巴转移，也是当前比较关注的问题。
1 材料与方法
1.1 一般资料:132例患者均是法国巴黎Necker医院自1971—1988年间治疗的T1、T2期下咽癌，其中男128例(97%)，女4例(3%)；年龄32～79岁，平均年龄57.6岁；单纯放射治疗组平均年龄60岁，手术组平均年龄56岁。随访时间11.5～179.0个月,平均随访时间68.3个月。
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1.2 肿瘤情况：原发于环状软骨后者3例(2.3%)，下咽后壁者19例(14.4%)，梨状窝者110例(83.3%)。肿瘤直径<2cm者34例(25.7%)，2～4cm者68例(51.5%)，>4cm者30例(22.8%)。
1.3 TNM分期：按1997年国际抗癌联盟(UICC)分期标准分期，详见表1。
表1 132例下咽癌TNM分期 期别
N0期
N1 期
N2期
N3期
T1期
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23
8
18
1
T2期
40
14
26
2
合计
63
22
44
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注：本组无M1病例1.4 治疗方式:共分3个组，即单纯放射治疗组(RX，48例)，咽喉全切(TPL)+术后放射治疗组(40例)和咽喉部分切除(PPL)+术后放射治疗组(44例)。PPL包括咽喉部分切除术、半喉切除术、水平咽喉切除术、垂直咽喉切除术。术中据病灶情况进行根治性淋巴结清扫或保守性淋巴结清扫。术后若原发病灶切缘阴性者给予瘤床45Gy放射治疗, 有癌残留或有限切除者(指切缘距病变1cm)给予55Gy放射治疗。颈淋巴引流区若术后病理无淋巴结转移(N0)给予45Gy放射治疗,有转移者(N+)和(或)淋巴结包膜受侵给予55Gy放射治疗。单纯放射治疗在原发肿瘤区给予75Gy，淋巴引流区根据淋巴结情况分别给予45Gy(预防剂量)、55Gy(同侧的全部淋巴引流区)、75Gy(可触及淋巴结)。
1.5 统计方法：用Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法进行显著性检验。
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2 结果
2.1 总生存率：1、3、5年总生存率分别为71%、45%和34%，与文献资料相符[1-4]。局部控制率1、3、5年分别为72%、45%和33%。
2.2 不同治疗方式的比较：表2显示不同治疗方式的生存率情况为：PPL+RX比单纯RX好(χ2=7.01， P<0.01)，TPL+RX优于单纯RX(χ2=4.01，P<0.05)。PPL+RX略优于TPL+RX，但差异无显著性意义(χ2=1.85， P>0.10)。应当指出的是在单纯放射治疗组的病例中有3例在治疗后因出现远地转移,而放弃了对局部病灶的进一步治疗。
2.3 淋巴结控制率与治疗方式选择的关系：对于临床未触及淋巴结(N0)者,颈清扫与单纯RX其淋巴结控制率相近(χ2=1.96，P>0.10)。临床可触及淋巴结(N+)者,颈清扫明显优于单纯RX(χ2=12.21，P<0.001)。N+与N0淋巴结清扫术后淋巴结控制率尽管直观上N+高于N0，但差异无显著性意义(χ2=1.86，P>0.20)，详见图1。
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图1 132例下咽癌患者不同治疗模式下的淋巴结控制率
2.4 复发及死亡原因分析：从表3中可以看出,单独局部及区域淋巴结复发致死者共32例其中以RX最多占41.7%(20/48),远地转移共24例,主要分布在手术组，其中PPL+RX组占22.7%(10/44)，TPL+RX组占22.5%(9/40)。第2个肿瘤的出现率对于各组来说几率相似。
3 讨论
在手术组中，无论从生存率或局部控制率等方面比较，PPL+RX均不低于TPL+RX，可能是PPL+RX组中<2cm的肿瘤比TPL+RX多所造成(43%∶15%)。因此，在临床上如果病变允许,手术可尽量选择保守方式，然后辅以放射治疗。这样既可以保留部分喉功能，又不降低生存率。单纯放射治疗组中3、5年生存率分别为32%和15%，与手术+放射治疗组比较明显低，其原因可能是该组病例年龄及肿瘤体积均偏大、病情复杂不适合手术所致。Garden等[1]报道单纯放射治疗82例，T1、T2期下咽癌患者2年局部控制率分别为89%和77%，与本组中PPT+RX和TPL+RX相近。Toita等[2]也认为T1期和梨状窝T2期病例单纯放射治疗愈后较好，但Antognoni等[3]通过分析112例下咽癌治疗结果后，得出2年局部控制率只有35.2%。因此，笔者认为单纯放射治疗不宜做首选，手术和放射治疗相结合为最佳。N0颈清扫+放射治疗、单纯放射治疗及N+颈清扫+放射治疗3个组的淋巴区域控制率差异不显著，似乎表示对N0、 T1、 T2期病例可以免除颈清扫,单纯行淋巴区预防照射即可；但二者绝对数值相差较大(3年为80%∶67% ，5年为69%∶41%)，是否因为病例数不够多所致，暂时不能得出结论。Mori等[4]分析了100 例下咽癌颈部转移及治疗情况认为，T1、T2期病例颈部有转移者单纯激光切除后辅以放射治疗即可。从上述分析结果还可看出，在治疗后2～3年为复发的高危险期，之后呈稳定趋势。
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表2 132 例下咽癌的不同治疗方式与疗效关系 治疗方式
例数
1年
SR(%) LCR(%)
3年
SR(%) LCR(%)
5年
SR(%) LCR(%)
咽喉部分切除术后放射
44
78
80
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58
68
51
53
咽喉全切除术后放射
40
78
77
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36
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30
单纯放射治疗
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48
64
60
32
44
15
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注：SR为生存率，LCR为局部控制率表3 132例下咽癌患者不同治疗方式死亡原因 不同治疗
方式
例数
复发
远地
转移
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复发伴
远地转移
头颈
T2nd
其它
T2nd
其他
原因
原因
不明
合计
PPL+RX
44
, 百拇医药
6
10
0
2
2
8
7
35
TPL+RX
40
6
9
3
0
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0
8
6
32
RX
48
20
5
4
0
0
5
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合计
132
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2
2
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注：头颈T2nd为头颈部发生的第2肿瘤；其它T2nd为头颈部以外发生的第2肿瘤；其他原因指与本研究无关的疾病。
综上所述，通过132例T1、T2期下咽癌的回顾性分析,笔者得到以下启示:(1)手术联合放射治疗可能是首选的治疗方式(只要患者体质允许)，单纯放射治疗能否代替手术应进一步证实；(2)如果病变允许,手术可尽量选择保守方式，术后辅以放射治疗；(3)T1、T2期N0患者颈清扫的必要性应进一步研究，单纯放射治疗可能足够；(4)患者治疗后2～3年内应密切随访。
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参考文献
1，Garden AS, Morrison WH, Clayman GL, et al. Early squamous cell carcinoma of the hypopharynx: outcomes of treatment with radiation alone to the primary disease. Head Neck, 1996, 18:317-322.
2，Toita T, Nakano M, Ogawa K, et al. Prognostic factors for local control in hypopharyngeal cancer treated with radical irradiation. Strahlenther Onkol ,1996 ,172:30-33.
3，Antognoni P, Bossi A, Cerizza L, et al. Exclusive radiotherapy of carcinoma of the hypopharynx. Retrospective study of a series of 100 patients. Radiol Med, 1991, 82:328-333.
4，Mori K, Tomita K, Chidiwa K, et al. Clinical investigation of lymph node metastasis in carcinoma of the hypopharynx. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho ,1998 ,101:216-232.
收稿日期：2000-02-21, 百拇医药