气管隆凸、支气管成形肺切除术治疗中心型肺癌94例
作者：刘德若 赵凤瑞 葛炳生 赵洪昌 郭永庆 石彬
单位：刘德若 赵凤瑞 葛炳生 赵洪昌 郭永庆 石彬(100029 北京中日友好医院胸外科)
关键词：肺肿瘤/外科手术；支气管成形术；隆凸
中国肺癌杂志000403
【摘要】 目的 分析气管隆凸、支气管成形肺切除术治疗中心型肺癌的近期和远期疗效。方法 自1985年4月到1999年5月共手术治疗原发性肺癌902例，其中气管隆凸、支气管成形肺切除术94例，即支气管成形术80例，隆凸切除14例。结果 术后发生肺不张9例，心律失常2例，吻合口瘘1例，手术死亡率为0。1年生存率为83.1%(74/89)，3年生存率58.3%(35/56)，5年生存率34.0%(18/53)。ⅠB期5年生存率66.7%(6/9)，ⅡB期40%(6/15)，ⅢA期21.1%(4/19)。讨论了病例选择，淋巴结廓清，支气管和肺血管处理，以及上腔静脉替换和修补。结论 支气管成形术治疗肺癌的疗效取决于疾病的分期和正确的适应症选择，术中的根治切除和术后的综合治疗。
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【中图分类号】 R734.2
Tracheal carina reconstruction and bronchoplasty in the treatment of 94 central type bronchogenic carcinomas
LIU Deruo ZHAO Fengrui GE Bingsheng ZHAO Hongchang GUO Yongqing SHI Bin
(Department of Thoracic Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, P.R.China)
【Abstract】 Objective To analyze the short-term effects and long term survival of patients with lung cancer underwent tracheal carina reconstruction and bronchoplasty. Methods From April 1985 to May 1999, 94 patients with lung cancer underwent tracheal carina reconstruction and bronchoplasty, 14 for carinal resection and reconstruction and 80 for bronchial sleeves. Results Postoperative complications were atelectasis (19 cases), arrthymia (2 cases) and anastomotic leakage (1 case). There was no operative death in this series. The 1-, 3- and 5-year survival rates were 83.1%(74/89), 58.3%(35/56) and 34.0%(18/53) respectively for the entire group. The 5-year survival rate was 66.7%(6/9) in stage ⅠB disease, 40%(6/15) in ⅡB disease and 21.1%(4/19) in ⅢA disease. The indication of these procedures and the methods of lymph node dissection, bronchoplasty and pulmonary artery reconstruction, and superior vena cava reconstruction have been discussed. Conclusion Bronchoplasty for lung cancer is a safe and effective therapy. The long term survival depends on the stage of lung cancer, proper selection of surgical indication, clearance of lymph nodes in operation and multiple modality therpay after operation.
, 百拇医药
【Key words】 Lung neoplasms/surgery Bronchoplasty Carina
为了最大限度地保留肺功能，支气管成形术被用于治疗良性肿瘤、低度恶性肿瘤、结核和肺癌[1]。自1985年4月至1999年5月，我们共手术治疗原发性肺癌902例，其中气管隆凸、支气管成形肺切除术94例。本文就支气管成形术治疗肺癌的近期和远期疗效进行了分析。
1 临床资料
94例中行气管分叉即隆凸部分切除14例，支气管成形肺叶(包括上中叶)切除80例。隆凸切除占肺癌手术总数1.5%(14/902)。支气管成形肺叶切除占肺癌手术总数8.9%(80/902)，二组共占肺癌手术10.4%(94/902)。男78例，女11例，年龄19～67岁。隆凸切除：鳞癌12例，腺癌2例；支气管成形肺叶切除：鳞癌60例，腺癌11例，小细胞肺癌4例。P-TNM分期：支气管成形肺叶切除组ⅠB期(T2N0M0)14例，ⅡB期26例(T2N1M0，20例；T3N0M0，6例)，ⅢA期40例(T2N2M0，23例；T3N1M0，10例；T3N2M0，7例)；隆凸切除患者均为ⅢA期(T3N1M0，3例；T3N2M0，11例)。
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94例术前均接受了纤维支气管镜、胸部X线、CT及心肺功能检查。隆凸切除组14例术前均有发热、咯痰带血、呼吸困难，1例合并食管支气管瘘，2例肺功能低下，1例心电ST-T改变。支气管成形肺叶切除组中38例术前有咯痰带血，40例发热，18例肺功能低下(MVV<50%)，9例心电ST-T改变。
术中隆凸切除组患者行一侧主支气管插管5例，气管插管一侧高频通5例，双腔插管、对侧主支气管通气4例；支气管成形肺叶切除组患者行双腔插管61例，一侧主支气管插管19例。
手术方式：支气管成形肺叶切除组中，右上叶袖状切除39例，左上叶袖状切除33例，右中下叶袖状切除4例，左下叶袖状切除4例。隆凸切除组中，隆凸成形右全肺切除3例，即右全肺切除，隆凸切除，气管与左主支气管吻合；右上中叶切除，气管下段侧壁切除，隆凸切除，右下叶支气管与左主支气管隆凸重建术3例；右全肺切除，气管下段侧壁切除，隆凸切除7例；左全肺切除，隆凸切除1例。
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2 结果
14例隆凸切除者均无严重并发症，4例术后呼吸道分泌物排出不畅，经支气管镜吸痰，全部恢复良好。支气管成形肺叶切除组中术后发生肺不张9例，心率失常2例，吻合口瘘1例，均治愈。术中和围术期无死亡病例。术后满1年者89例，满3年者60例，满5年者53例。1、3、5年生存率分别为83.1%、58.3%、34.0%(表1、2)。4例小细胞肺癌均死于3年以内。1例隆凸切除者已存活8年。从表2中可以看出Ⅰ期患者5年生存率较高，为66.7%，N2患者生存率最低。
表1 肺癌患者隆凸切除、支气管成形术后1、3和5年生存率
Tab 1 1, 3 and 5-year survival rates after undergoing
carinal resection and sleeve lobectomy in patients with lung cancer Operative style
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n
Survival rate
1-year
3-year
5-year
Sleeve lobectomy
80
85.5%(64/76)
62%(31/50)
34.9%(15/43)
Carinal resection
14
, http://www.100md.com
76.9%(10/13)
40%(4/10)
30%(3/10)
Total
94
83.1%(74/89)
58.3%(35/60)
34.0%(18/53)
表2 肺癌的P-TNM分期与1、3和5年生存率的关系
Tab 2 The relationship between P-TNM stages of the lung cancer
, 百拇医药
and 1, 3 and 5-year survival rates in patients with lung cancer Stage
n
Survival rate
1-year
3-year
5-year
ⅠB
14
92.9%(13/14)
77.8%(7/9)
66.7%(6/9)
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ⅡB
26
88%(22/25)
70.6%(12/17)
40%(6/15)
ⅢA
54
78%(39/50)
47.1%(16/34)
20.7(6/29)
Non-N2
36
, 百拇医药
80.6%(29/36)
52.6%(10/19)
21.1%(4/19)
N2
18
71.4%(10/14)
40%(6/15)
20%(2/10)
Total
94
83.1%(74/89)
58.3%(35/60)
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34.0%(18/53)
3 讨论
支气管成形肺叶切除和隆凸成形术代替了一些全肺切除术式，并且最大限度地保留了肺组织，改变了肺癌患者的生活质量[1，2]。文献报道肺癌患者的5年生存率可达30%～40%[1～8]。Rea等[2]报道N0患者5和10年生存率为72.4%和59.4%，N2患者为22%和14.4%。我们的结果与文献报告相近，但没有围术期死亡，而国外报道围术期死亡率为2%～6.2%[3，7]。本组术后并发症发生率较低，仅1例吻合口瘘经保守治疗痊愈，9例肺不张和4例咯痰不畅者经支气管镜处理即可治愈，勿须气管切开。以下就本组治疗经验总结如下。
3.1 病例选择 位于主支气管下段、隆凸部位的原发肺癌或肺癌侵及主支气管近端者易出现严重并发症，手术切除、呼吸道重建是其有效的治疗方法。根据本组的治疗结果，患者的生存率与病理类型和PTNM分期有关，表现为小细胞肺癌的生存率低，Ⅰ期患者生存率高，N2期生存率最低。因此在选择病例时首选非小细胞肺癌，小细胞肺癌需先化疗再手术。术前需行纤维支气管镜检查活检，观察癌侵犯范围以决定切除长度，并确认切除后可以进行气道重建手术。若支气管成形肺叶切除不能根治肺癌，应扩大为根治性全肺切除。
, 百拇医药
3.2 手术技术要点 本文94例术中及术后并发症均较少，这与我们采取的措施有关。术前无病理诊断者，术中明确诊断。探查每个病例的病变侵犯转移范围，纵隔淋巴结转移、血管、支气管能否安全，根治性切除或吻合，以避免不必要的切除。术中宜先处理血管，后处理支气管。
血管的处理：①在不被肿瘤侵犯、肉眼组织正常时，柔软部位解剖较安全，否则需作心包内解剖；②用锐及钝性分离解剖出须结扎血管的四周，近心端可作该肺动脉分支根部结扎再作远心端的分支结扎，以免脱落；③总干结扎有困难时，可用无创钳夹闭近端切断，断端连续缝合；④肺动脉分离有困难时可采用先阻断一侧肺动脉干，从其肺动脉分支根部切断，连续缝合断端；或作肺动脉干侧壁切除，以及动脉袖状切除吻合；⑤某些肺动脉分支或肺动脉根部受侵可在心包内处理，肺静脉受侵可在心房入口处上心耳钳后切断，有时甚至切除部分受侵的心房壁，行连续缝合；⑥上腔静脉受侵时，采取侧壁切除缝合或从右房插入带侧孔的硅胶管，远端超过病变，侧孔在心房内，阻断后形成内引流，再切除，修补较大的病变缺损，必要时行上腔静脉置换术。
, 百拇医药
支气管处理：①在血管处理完毕、视野清晰下，设计好切除长度，使切除后能完全吻合；②对巨大肿瘤或隆凸受侵致视野不清者，可先切除病肺，断端常规冰冻切片，再行修整吻合口；③由于支气管楔形切除往往造成吻合口管腔成角狭窄，加之切除长度有限，易出现切缘癌残留，本组一律行袖状切除环形切断支气管。当残端阳性而肺功能允许情况下，应扩大手术范围；④吻合口特别是隆凸部包埋宜采用带蒂的肋间肌环裹吻合口，该方法较其他方法牢靠，不易发生吻合口并发症。
纵隔淋巴结清除：①肺门淋巴结可在支气管吻合前清除，这时视野清楚，也方便支气管吻合，纵隔组在支气管吻合后清除，包括脂肪组织一并清除；②对可疑残留组织，放置金属标记，以备术后放疗。
3.3 术后综合治疗 凡是N2期患者术后均行局部放射治疗；对未能切尽的部位予放射治疗；小细胞肺癌以术后化疗为主，非小细胞肺癌术后常规化疗。有经济能力者可配合免疫治疗、中药治疗。
, 百拇医药
以上是我们对14年来所行肺癌气管分叉部位及支气管袖状切除、重建呼吸道手术经验及疗效的回顾，总体来说该治疗方法合理、安全，效果也较满意，但由于观察时间较短，仅53例已经术后满5年，因此该术式的经验及远期疗效有待进一步总结。
参 考 文 献
1，Watanabe Y, Shimizu J, Oda M, et al. Results in 104 patients undergoing bronchoplastic procedures for bronchial lesion. Ann Thorac Surg,1990,50(4)∶607-614.
2，高成新，黄偶麟，周允中，等.袖状肺叶切除治疗中心型肺癌155例分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10(4)∶320-321.
3，Rea F, Loy M, Bortolotti L, et al. Morbidity, mortality and survival after bronchoplastic procedures for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg,1997,11(2)∶201-205.
, 百拇医药
4，Sioris T, Salo J, Mattila S. The role of bronchoplasty in the treatment of lung cancer. Ann Chir Gynaecol,1997,86(1)∶31-37.
5，Muller C, Schinkel C, Hoffmann H, et al. Bronchoplastic resection for non-small-cell lung cancer. J Thorac Carciovasc Surg,1996,44(5)∶248-251.
6，Icard P, Regnard JF,Guibert L, et al. Survival and prognostic factors in patients undergoing parenchymal saving bronchoplastic operation for primary lung cancer: a series of 110 consecutive cases. Eur J Cardiothorac Surg,1999,15(4)∶426-432.
7，Kruger M, Uschinsky K, Hassler K, et al. Postoperative complications after bronchoplastic procedures in the treatment of bronchial malignancies. Eur J Cardiothorac Surg,1998,14(1)∶46-52.
8，周清华，杨俊杰，刘伦旭，等.气管隆凸切除及重建术治疗中心型支气管肺癌.中国胸心血管外科临床杂志，1994，1(1)∶14-16.
(收稿：1999-10-30 修回：2000-02-20), 百拇医药
单位：刘德若 赵凤瑞 葛炳生 赵洪昌 郭永庆 石彬(100029 北京中日友好医院胸外科)
关键词：肺肿瘤/外科手术；支气管成形术；隆凸
中国肺癌杂志000403
【摘要】 目的 分析气管隆凸、支气管成形肺切除术治疗中心型肺癌的近期和远期疗效。方法 自1985年4月到1999年5月共手术治疗原发性肺癌902例，其中气管隆凸、支气管成形肺切除术94例，即支气管成形术80例，隆凸切除14例。结果 术后发生肺不张9例，心律失常2例，吻合口瘘1例，手术死亡率为0。1年生存率为83.1%(74/89)，3年生存率58.3%(35/56)，5年生存率34.0%(18/53)。ⅠB期5年生存率66.7%(6/9)，ⅡB期40%(6/15)，ⅢA期21.1%(4/19)。讨论了病例选择，淋巴结廓清，支气管和肺血管处理，以及上腔静脉替换和修补。结论 支气管成形术治疗肺癌的疗效取决于疾病的分期和正确的适应症选择，术中的根治切除和术后的综合治疗。
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【中图分类号】 R734.2
Tracheal carina reconstruction and bronchoplasty in the treatment of 94 central type bronchogenic carcinomas
LIU Deruo ZHAO Fengrui GE Bingsheng ZHAO Hongchang GUO Yongqing SHI Bin
(Department of Thoracic Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, P.R.China)
【Abstract】 Objective To analyze the short-term effects and long term survival of patients with lung cancer underwent tracheal carina reconstruction and bronchoplasty. Methods From April 1985 to May 1999, 94 patients with lung cancer underwent tracheal carina reconstruction and bronchoplasty, 14 for carinal resection and reconstruction and 80 for bronchial sleeves. Results Postoperative complications were atelectasis (19 cases), arrthymia (2 cases) and anastomotic leakage (1 case). There was no operative death in this series. The 1-, 3- and 5-year survival rates were 83.1%(74/89), 58.3%(35/56) and 34.0%(18/53) respectively for the entire group. The 5-year survival rate was 66.7%(6/9) in stage ⅠB disease, 40%(6/15) in ⅡB disease and 21.1%(4/19) in ⅢA disease. The indication of these procedures and the methods of lymph node dissection, bronchoplasty and pulmonary artery reconstruction, and superior vena cava reconstruction have been discussed. Conclusion Bronchoplasty for lung cancer is a safe and effective therapy. The long term survival depends on the stage of lung cancer, proper selection of surgical indication, clearance of lymph nodes in operation and multiple modality therpay after operation.
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【Key words】 Lung neoplasms/surgery Bronchoplasty Carina
为了最大限度地保留肺功能，支气管成形术被用于治疗良性肿瘤、低度恶性肿瘤、结核和肺癌[1]。自1985年4月至1999年5月，我们共手术治疗原发性肺癌902例，其中气管隆凸、支气管成形肺切除术94例。本文就支气管成形术治疗肺癌的近期和远期疗效进行了分析。
1 临床资料
94例中行气管分叉即隆凸部分切除14例，支气管成形肺叶(包括上中叶)切除80例。隆凸切除占肺癌手术总数1.5%(14/902)。支气管成形肺叶切除占肺癌手术总数8.9%(80/902)，二组共占肺癌手术10.4%(94/902)。男78例，女11例，年龄19～67岁。隆凸切除：鳞癌12例，腺癌2例；支气管成形肺叶切除：鳞癌60例，腺癌11例，小细胞肺癌4例。P-TNM分期：支气管成形肺叶切除组ⅠB期(T2N0M0)14例，ⅡB期26例(T2N1M0，20例；T3N0M0，6例)，ⅢA期40例(T2N2M0，23例；T3N1M0，10例；T3N2M0，7例)；隆凸切除患者均为ⅢA期(T3N1M0，3例；T3N2M0，11例)。
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94例术前均接受了纤维支气管镜、胸部X线、CT及心肺功能检查。隆凸切除组14例术前均有发热、咯痰带血、呼吸困难，1例合并食管支气管瘘，2例肺功能低下，1例心电ST-T改变。支气管成形肺叶切除组中38例术前有咯痰带血，40例发热，18例肺功能低下(MVV<50%)，9例心电ST-T改变。
术中隆凸切除组患者行一侧主支气管插管5例，气管插管一侧高频通5例，双腔插管、对侧主支气管通气4例；支气管成形肺叶切除组患者行双腔插管61例，一侧主支气管插管19例。
手术方式：支气管成形肺叶切除组中，右上叶袖状切除39例，左上叶袖状切除33例，右中下叶袖状切除4例，左下叶袖状切除4例。隆凸切除组中，隆凸成形右全肺切除3例，即右全肺切除，隆凸切除，气管与左主支气管吻合；右上中叶切除，气管下段侧壁切除，隆凸切除，右下叶支气管与左主支气管隆凸重建术3例；右全肺切除，气管下段侧壁切除，隆凸切除7例；左全肺切除，隆凸切除1例。
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2 结果
14例隆凸切除者均无严重并发症，4例术后呼吸道分泌物排出不畅，经支气管镜吸痰，全部恢复良好。支气管成形肺叶切除组中术后发生肺不张9例，心率失常2例，吻合口瘘1例，均治愈。术中和围术期无死亡病例。术后满1年者89例，满3年者60例，满5年者53例。1、3、5年生存率分别为83.1%、58.3%、34.0%(表1、2)。4例小细胞肺癌均死于3年以内。1例隆凸切除者已存活8年。从表2中可以看出Ⅰ期患者5年生存率较高，为66.7%，N2患者生存率最低。
表1 肺癌患者隆凸切除、支气管成形术后1、3和5年生存率
Tab 1 1, 3 and 5-year survival rates after undergoing
carinal resection and sleeve lobectomy in patients with lung cancer Operative style
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n
Survival rate
1-year
3-year
5-year
Sleeve lobectomy
80
85.5%(64/76)
62%(31/50)
34.9%(15/43)
Carinal resection
14
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76.9%(10/13)
40%(4/10)
30%(3/10)
Total
94
83.1%(74/89)
58.3%(35/60)
34.0%(18/53)
表2 肺癌的P-TNM分期与1、3和5年生存率的关系
Tab 2 The relationship between P-TNM stages of the lung cancer
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and 1, 3 and 5-year survival rates in patients with lung cancer Stage
n
Survival rate
1-year
3-year
5-year
ⅠB
14
92.9%(13/14)
77.8%(7/9)
66.7%(6/9)
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ⅡB
26
88%(22/25)
70.6%(12/17)
40%(6/15)
ⅢA
54
78%(39/50)
47.1%(16/34)
20.7(6/29)
Non-N2
36
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80.6%(29/36)
52.6%(10/19)
21.1%(4/19)
N2
18
71.4%(10/14)
40%(6/15)
20%(2/10)
Total
94
83.1%(74/89)
58.3%(35/60)
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34.0%(18/53)
3 讨论
支气管成形肺叶切除和隆凸成形术代替了一些全肺切除术式，并且最大限度地保留了肺组织，改变了肺癌患者的生活质量[1，2]。文献报道肺癌患者的5年生存率可达30%～40%[1～8]。Rea等[2]报道N0患者5和10年生存率为72.4%和59.4%，N2患者为22%和14.4%。我们的结果与文献报告相近，但没有围术期死亡，而国外报道围术期死亡率为2%～6.2%[3，7]。本组术后并发症发生率较低，仅1例吻合口瘘经保守治疗痊愈，9例肺不张和4例咯痰不畅者经支气管镜处理即可治愈，勿须气管切开。以下就本组治疗经验总结如下。
3.1 病例选择 位于主支气管下段、隆凸部位的原发肺癌或肺癌侵及主支气管近端者易出现严重并发症，手术切除、呼吸道重建是其有效的治疗方法。根据本组的治疗结果，患者的生存率与病理类型和PTNM分期有关，表现为小细胞肺癌的生存率低，Ⅰ期患者生存率高，N2期生存率最低。因此在选择病例时首选非小细胞肺癌，小细胞肺癌需先化疗再手术。术前需行纤维支气管镜检查活检，观察癌侵犯范围以决定切除长度，并确认切除后可以进行气道重建手术。若支气管成形肺叶切除不能根治肺癌，应扩大为根治性全肺切除。
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3.2 手术技术要点 本文94例术中及术后并发症均较少，这与我们采取的措施有关。术前无病理诊断者，术中明确诊断。探查每个病例的病变侵犯转移范围，纵隔淋巴结转移、血管、支气管能否安全，根治性切除或吻合，以避免不必要的切除。术中宜先处理血管，后处理支气管。
血管的处理：①在不被肿瘤侵犯、肉眼组织正常时，柔软部位解剖较安全，否则需作心包内解剖；②用锐及钝性分离解剖出须结扎血管的四周，近心端可作该肺动脉分支根部结扎再作远心端的分支结扎，以免脱落；③总干结扎有困难时，可用无创钳夹闭近端切断，断端连续缝合；④肺动脉分离有困难时可采用先阻断一侧肺动脉干，从其肺动脉分支根部切断，连续缝合断端；或作肺动脉干侧壁切除，以及动脉袖状切除吻合；⑤某些肺动脉分支或肺动脉根部受侵可在心包内处理，肺静脉受侵可在心房入口处上心耳钳后切断，有时甚至切除部分受侵的心房壁，行连续缝合；⑥上腔静脉受侵时，采取侧壁切除缝合或从右房插入带侧孔的硅胶管，远端超过病变，侧孔在心房内，阻断后形成内引流，再切除，修补较大的病变缺损，必要时行上腔静脉置换术。
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支气管处理：①在血管处理完毕、视野清晰下，设计好切除长度，使切除后能完全吻合；②对巨大肿瘤或隆凸受侵致视野不清者，可先切除病肺，断端常规冰冻切片，再行修整吻合口；③由于支气管楔形切除往往造成吻合口管腔成角狭窄，加之切除长度有限，易出现切缘癌残留，本组一律行袖状切除环形切断支气管。当残端阳性而肺功能允许情况下，应扩大手术范围；④吻合口特别是隆凸部包埋宜采用带蒂的肋间肌环裹吻合口，该方法较其他方法牢靠，不易发生吻合口并发症。
纵隔淋巴结清除：①肺门淋巴结可在支气管吻合前清除，这时视野清楚，也方便支气管吻合，纵隔组在支气管吻合后清除，包括脂肪组织一并清除；②对可疑残留组织，放置金属标记，以备术后放疗。
3.3 术后综合治疗 凡是N2期患者术后均行局部放射治疗；对未能切尽的部位予放射治疗；小细胞肺癌以术后化疗为主，非小细胞肺癌术后常规化疗。有经济能力者可配合免疫治疗、中药治疗。
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以上是我们对14年来所行肺癌气管分叉部位及支气管袖状切除、重建呼吸道手术经验及疗效的回顾，总体来说该治疗方法合理、安全，效果也较满意，但由于观察时间较短，仅53例已经术后满5年，因此该术式的经验及远期疗效有待进一步总结。
参 考 文 献
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2，高成新，黄偶麟，周允中，等.袖状肺叶切除治疗中心型肺癌155例分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10(4)∶320-321.
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(收稿：1999-10-30 修回：2000-02-20), 百拇医药