康复医学实践中的矛盾法则
作者：励建安
单位：南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029
关键词：
现代康复000412
中图分类号：R49 文献标识码：C
文章编号：1007-5496(2000)04-0575-02
世界是矛盾的，世间一切事物都是矛盾的存在形式。本文从辨证的角度，论述康复医学实践中的矛盾法则。
1事物的矛盾性
矛盾是指事物本身互相对立，互相依存的两面的辨证关系。生活哲理如此，比如没有痛苦就无所谓幸福，没有贫穷也就不存富有。社会哲理如此，例如“失败乃成功之母”，“沧海桑田”。康复医学的实践也是如此。康复医学内涵的核心是功能障碍和功能障碍的康复。如果没有功能障碍，就没有康复可言；患病后有功能障碍，需要一定程度的制动或休息，但制动本身可以加重功能障碍；运动是康复治疗的核心，有助于功能障碍的改善或恢复，但过分运动可以诱发功能障碍或促使功能障碍恶化的原因；各种诊疗标准有助于规范我们的医疗行为，但临床情况千变万化，没有一种治疗方案或诊断标准可以适应所有的患者，因此僵化地套用诊疗标准反而会制约医疗实践。康复医学学科建设最紧迫的问题是学科梯队建设，目前康复医学专业人员的缺口在数十万人之多，如何迅速填补?有人认为应该采用“短、平、快”的方式，即举办各种短训班，以迅速培养康复人才，但是这种方式必然造成培训的低水平和片面性；也有人认为应该以国际水平进行培训，先从符合国际标准的师资培训开始，然后再发展正规的学历教育，但这种方式如何能够满足数十万人人才的培训需要?这些矛盾都是本学科发展所必须面对和解决的问题。凡此种种，可以说康复医学实践就是处理矛盾的过程。康复医学工作者需要学习辨证法，正确理解康复医学中的矛盾，运用辨证思维处理矛盾，不断进取，不断创新，使我们的学科得到迅速发展。
, 百拇医药
2研究矛盾的思维逻辑
正确理解矛盾首先要有正确的逻辑思维方式。逻辑思维是借助于概念、判断、推理来揭示事物本质的过程。对矛盾的认识首先是要认识矛盾的外部表现，即认识现象；然后要针对复杂的外部表现，通过逻辑思维，逐步揭示矛盾的本质。
任何症状都是机体对疾病的主动反应，从逻辑上必然有一定的保护性作用。例如在感染时机体发热就是要改变病原体的生存环境，从而抑制其生长，达到清除病原体的目的。我们都很清楚在发热不过高的情况下，不能轻易使用退热药物的道理。但是在临床实践中往往缺乏这样的逻辑思维。
心绞痛是冠心病最常见的症状，心绞痛的临床治疗策略均建立在阻止心绞痛的发生或发展的基础上，但这并不是没有矛盾。有文献报道：反复心绞痛发作的患者心肌梗塞发生率较低，心肌梗塞的严重程度也较低，有心绞痛者心肌侧支循环比较丰富。这提示心绞痛或心肌缺血可以促进侧支循环的形成，从而对冠心病人有一定的保护作用。这难道不是有益的一面?
, http://www.100md.com
运动可以诱发心肌缺血，因而许多冠心病人不敢运动，许多医生也警告患者避免运动。但是文献已经证明冠心病人心肌侧支循环生成需要有心肌缺血的刺激，运动有助于促进侧支循环生成。从逻辑分析的角度，运动有可能通过诱发可逆性心肌缺血，促进侧枝循环生成，增加心肌自我保护能力。这一假说固然需要经过研究验证，但其中的道理难道不值得我们深思吗?
3矛盾的对立与统一
矛盾就是对立的双方。矛盾的双方是对立的，但又统一在一个矛盾体。
康复的基本手段是运动。运动与制动是一对矛盾。疾病发作时制动是普遍采用的治疗手段。人们探望患者时使用频率最高的问候是“好好休息”，其次是“祝早日康复”。这两种祝福本身也是矛盾。制动在降低机体新陈代谢需求，保障重要脏器免于过度应激的同时，也带来心血管、代谢、呼吸、神经、肌肉/骨骼、内分泌等多方面的功能衰退障碍或废用性改变，影响功能恢复或康复。
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例如急性心肌梗塞患者一般采取平卧休息的方针，以降低心脏负担。但平卧使回心血量增加，从而增加心脏前负荷；回心血量增加导致右心房压增加，通过压力感受器的作用，使抗利尿激素分泌减少，尿量增加，结果导致血容量减少，血液浓缩，血粘滞度增加，心输出量减少；平卧位还使横膈上移，肺血流分布不良，导致生理死腔增加，气体交换障碍等。这些对心肌梗塞患者不利。急性心肌梗塞早期治疗就是要通过轻微的活动，消除绝对卧床休息的不利影响，从而帮助患者早期出院。
正确处理制动与运动的矛盾关系是康复治疗中典型的艺术问题。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现，当然与临床治疗的水平也有密切关联。
处于统一体的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。
4主要矛盾与次要矛盾
, 百拇医药
矛盾的变化是永恒的。在诸多矛盾中，必然有主要矛盾和次要矛盾。矛盾的转化是主要矛盾和次要矛盾关系的变化。康复治疗的艺术就在于抓住重点，集中精力解决主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。
中风患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍由许多因素构成，包括：脑平衡中枢控制障碍、下肢肌肉和/或骨关节功能障碍、本体感觉障碍以及心理障碍。制定治疗方案时比较常见的缺陷是简单地遵循“常规”，而不是分析影响患者平衡障碍的主要因素，从而确定训练的重点，因此治疗效果难以达到理想境界。下面的思路可供参考：闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍(通过视觉补偿本体感觉障碍)，身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者情绪改善时平衡状态改善，提示心理因素的影响。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。
, 百拇医药
康复医学实践中的矛盾法则
中风后早期的肌肉瘫痪一般是迟缓型，此时需要针对最容易出现肌纤维收缩的肌肉(一般为近心端大肌群)进行易化训练，以诱发早期肌肉活动，随着时间的推移，大多数患者肌肉张力逐步增高。这些肌肉张力增高到一定程度就是所谓的痉挛。在痉挛出现之前需要将治疗的侧重点转移到痉挛肌的抑制的训练。治疗重点转移的时机和方法是中风运动训练的关键，是康复治疗艺术的体现。
5矛盾的发展与转化
主要矛盾和次要矛盾的变化过程是矛盾的发展过程。功能障碍不是一成不变，康复治疗的目标就是促进功能障碍向好的方向转化。理解矛盾的发展与变化是从康复实践的“必然王国”走向“自由王国”的基础。
量变到质变：康复治疗过程中功能障碍的恢复逐步发展，到一定阶段会发生质的飞跃。例如肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。肌力0～1级时主要矛盾是肌纤维收缩不能引起关节活动，功能性电刺激可以是肌力训练的主要手段，当肌力逐步恢复到2级时，主要矛盾转化肌力不足以对抗地心引力，因此助力运动成为主要手段，功能性电刺激退让为辅助手段；而肌力达到3级之后，主要矛盾则转变为不能对抗附加的阻力，抗阻训练成为主要手段，不再需要功能性电刺激。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。
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螺旋式发展：矛盾的发展过程在表面上似乎是简单的循环往复，但实质上是推陈出新。60年代到90年代初，神经康复的研究发现单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制的理念。这一理念在当时对于恢复正常中枢神经控制起了积极的作用。但是近年来的研究提示痉挛肌本身的肌力也减弱，针对痉挛肌的抗阻训练有助于提高肢体的活动能力。这种否定并不是简单地回复到60年代以前的观念，而是开创了新的理念。因为现在采用的抗阻训练不是过去单纯的力量训练，而是利用抗阻的圆周或圆弧运动，或可以精确控制的等速度运动；所追求的目标也不是单纯的肌力提高，而是实际活动能力提高。这就是矛盾发展的“螺旋式”体现。在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性“平坡”，即经过显著的进步之后，会有一阶段“停滞”现象，这是必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这也就是“螺旋式上升”的道理。
6矛盾发展的内因与外因
矛盾发展需要有内在和外在的条件。国际上康复治疗师已经分化为物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)、言语治疗师(ST)等专业，而OT和ST在我国目前非常薄弱。目前我国康复治疗师学历教育的一个重要的矛盾就是分PT、OT、ST的专业培训还是综合培训。笔者认为，制定教育方针关键外因是“市场”。在OT和ST的市场不成熟时，分专业培训将面临严重的分配困难。因此在现阶段应该强调综合性治疗师培训(含PT、OT和ST)。
从另一方面看，外因是矛盾变化的条件，而内因是变化的根本。康复医学教育发展的内因是学科的发展。学科发展才能使社会充分认识康复治疗的价值，认识OT、ST的价值，才能促使“PT、OT、ST市场”的成熟。康复治疗师培训从“综合”走向“专业”是必然的，这一过程的早日实现需要我们主动的努力。学科的发展是我们的职责。从积极的角度出发，我们不能消极等待外在环境的改变，而是要积极主动地进行工作，促进外在环境的改变，从而发展康复医学教育的新格局。
愿康复医学同仁在工作实践中学一点辩证法，用一点辩证法，使康复医学能够以最快的速度发展，在21世纪实现康复医学的辉煌。
(收稿：1999-12-21), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029
关键词：
现代康复000412
中图分类号：R49 文献标识码：C
文章编号：1007-5496(2000)04-0575-02
世界是矛盾的，世间一切事物都是矛盾的存在形式。本文从辨证的角度，论述康复医学实践中的矛盾法则。
1事物的矛盾性
矛盾是指事物本身互相对立，互相依存的两面的辨证关系。生活哲理如此，比如没有痛苦就无所谓幸福，没有贫穷也就不存富有。社会哲理如此，例如“失败乃成功之母”，“沧海桑田”。康复医学的实践也是如此。康复医学内涵的核心是功能障碍和功能障碍的康复。如果没有功能障碍，就没有康复可言；患病后有功能障碍，需要一定程度的制动或休息，但制动本身可以加重功能障碍；运动是康复治疗的核心，有助于功能障碍的改善或恢复，但过分运动可以诱发功能障碍或促使功能障碍恶化的原因；各种诊疗标准有助于规范我们的医疗行为，但临床情况千变万化，没有一种治疗方案或诊断标准可以适应所有的患者，因此僵化地套用诊疗标准反而会制约医疗实践。康复医学学科建设最紧迫的问题是学科梯队建设，目前康复医学专业人员的缺口在数十万人之多，如何迅速填补?有人认为应该采用“短、平、快”的方式，即举办各种短训班，以迅速培养康复人才，但是这种方式必然造成培训的低水平和片面性；也有人认为应该以国际水平进行培训，先从符合国际标准的师资培训开始，然后再发展正规的学历教育，但这种方式如何能够满足数十万人人才的培训需要?这些矛盾都是本学科发展所必须面对和解决的问题。凡此种种，可以说康复医学实践就是处理矛盾的过程。康复医学工作者需要学习辨证法，正确理解康复医学中的矛盾，运用辨证思维处理矛盾，不断进取，不断创新，使我们的学科得到迅速发展。
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2研究矛盾的思维逻辑
正确理解矛盾首先要有正确的逻辑思维方式。逻辑思维是借助于概念、判断、推理来揭示事物本质的过程。对矛盾的认识首先是要认识矛盾的外部表现，即认识现象；然后要针对复杂的外部表现，通过逻辑思维，逐步揭示矛盾的本质。
任何症状都是机体对疾病的主动反应，从逻辑上必然有一定的保护性作用。例如在感染时机体发热就是要改变病原体的生存环境，从而抑制其生长，达到清除病原体的目的。我们都很清楚在发热不过高的情况下，不能轻易使用退热药物的道理。但是在临床实践中往往缺乏这样的逻辑思维。
心绞痛是冠心病最常见的症状，心绞痛的临床治疗策略均建立在阻止心绞痛的发生或发展的基础上，但这并不是没有矛盾。有文献报道：反复心绞痛发作的患者心肌梗塞发生率较低，心肌梗塞的严重程度也较低，有心绞痛者心肌侧支循环比较丰富。这提示心绞痛或心肌缺血可以促进侧支循环的形成，从而对冠心病人有一定的保护作用。这难道不是有益的一面?
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运动可以诱发心肌缺血，因而许多冠心病人不敢运动，许多医生也警告患者避免运动。但是文献已经证明冠心病人心肌侧支循环生成需要有心肌缺血的刺激，运动有助于促进侧支循环生成。从逻辑分析的角度，运动有可能通过诱发可逆性心肌缺血，促进侧枝循环生成，增加心肌自我保护能力。这一假说固然需要经过研究验证，但其中的道理难道不值得我们深思吗?
3矛盾的对立与统一
矛盾就是对立的双方。矛盾的双方是对立的，但又统一在一个矛盾体。
康复的基本手段是运动。运动与制动是一对矛盾。疾病发作时制动是普遍采用的治疗手段。人们探望患者时使用频率最高的问候是“好好休息”，其次是“祝早日康复”。这两种祝福本身也是矛盾。制动在降低机体新陈代谢需求，保障重要脏器免于过度应激的同时，也带来心血管、代谢、呼吸、神经、肌肉/骨骼、内分泌等多方面的功能衰退障碍或废用性改变，影响功能恢复或康复。
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例如急性心肌梗塞患者一般采取平卧休息的方针，以降低心脏负担。但平卧使回心血量增加，从而增加心脏前负荷；回心血量增加导致右心房压增加，通过压力感受器的作用，使抗利尿激素分泌减少，尿量增加，结果导致血容量减少，血液浓缩，血粘滞度增加，心输出量减少；平卧位还使横膈上移，肺血流分布不良，导致生理死腔增加，气体交换障碍等。这些对心肌梗塞患者不利。急性心肌梗塞早期治疗就是要通过轻微的活动，消除绝对卧床休息的不利影响，从而帮助患者早期出院。
正确处理制动与运动的矛盾关系是康复治疗中典型的艺术问题。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现，当然与临床治疗的水平也有密切关联。
处于统一体的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。
4主要矛盾与次要矛盾
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矛盾的变化是永恒的。在诸多矛盾中，必然有主要矛盾和次要矛盾。矛盾的转化是主要矛盾和次要矛盾关系的变化。康复治疗的艺术就在于抓住重点，集中精力解决主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。
中风患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍由许多因素构成，包括：脑平衡中枢控制障碍、下肢肌肉和/或骨关节功能障碍、本体感觉障碍以及心理障碍。制定治疗方案时比较常见的缺陷是简单地遵循“常规”，而不是分析影响患者平衡障碍的主要因素，从而确定训练的重点，因此治疗效果难以达到理想境界。下面的思路可供参考：闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍(通过视觉补偿本体感觉障碍)，身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者情绪改善时平衡状态改善，提示心理因素的影响。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。
, 百拇医药
康复医学实践中的矛盾法则
中风后早期的肌肉瘫痪一般是迟缓型，此时需要针对最容易出现肌纤维收缩的肌肉(一般为近心端大肌群)进行易化训练，以诱发早期肌肉活动，随着时间的推移，大多数患者肌肉张力逐步增高。这些肌肉张力增高到一定程度就是所谓的痉挛。在痉挛出现之前需要将治疗的侧重点转移到痉挛肌的抑制的训练。治疗重点转移的时机和方法是中风运动训练的关键，是康复治疗艺术的体现。
5矛盾的发展与转化
主要矛盾和次要矛盾的变化过程是矛盾的发展过程。功能障碍不是一成不变，康复治疗的目标就是促进功能障碍向好的方向转化。理解矛盾的发展与变化是从康复实践的“必然王国”走向“自由王国”的基础。
量变到质变：康复治疗过程中功能障碍的恢复逐步发展，到一定阶段会发生质的飞跃。例如肌力从0级到2级的过程是量的积累，并不具备实在的功能价值。肌力从2级到3级是质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌肉进行功能动作，这就是量变到质变的过程。肌力0～1级时主要矛盾是肌纤维收缩不能引起关节活动，功能性电刺激可以是肌力训练的主要手段，当肌力逐步恢复到2级时，主要矛盾转化肌力不足以对抗地心引力，因此助力运动成为主要手段，功能性电刺激退让为辅助手段；而肌力达到3级之后，主要矛盾则转变为不能对抗附加的阻力，抗阻训练成为主要手段，不再需要功能性电刺激。实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是为了实现质的飞跃。
, http://www.100md.com
螺旋式发展：矛盾的发展过程在表面上似乎是简单的循环往复，但实质上是推陈出新。60年代到90年代初，神经康复的研究发现单一痉挛肌力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止力量训练，加强运动控制的理念。这一理念在当时对于恢复正常中枢神经控制起了积极的作用。但是近年来的研究提示痉挛肌本身的肌力也减弱，针对痉挛肌的抗阻训练有助于提高肢体的活动能力。这种否定并不是简单地回复到60年代以前的观念，而是开创了新的理念。因为现在采用的抗阻训练不是过去单纯的力量训练，而是利用抗阻的圆周或圆弧运动，或可以精确控制的等速度运动；所追求的目标也不是单纯的肌力提高，而是实际活动能力提高。这就是矛盾发展的“螺旋式”体现。在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性“平坡”，即经过显著的进步之后，会有一阶段“停滞”现象，这是必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这也就是“螺旋式上升”的道理。
6矛盾发展的内因与外因
矛盾发展需要有内在和外在的条件。国际上康复治疗师已经分化为物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)、言语治疗师(ST)等专业，而OT和ST在我国目前非常薄弱。目前我国康复治疗师学历教育的一个重要的矛盾就是分PT、OT、ST的专业培训还是综合培训。笔者认为，制定教育方针关键外因是“市场”。在OT和ST的市场不成熟时，分专业培训将面临严重的分配困难。因此在现阶段应该强调综合性治疗师培训(含PT、OT和ST)。
从另一方面看，外因是矛盾变化的条件，而内因是变化的根本。康复医学教育发展的内因是学科的发展。学科发展才能使社会充分认识康复治疗的价值，认识OT、ST的价值，才能促使“PT、OT、ST市场”的成熟。康复治疗师培训从“综合”走向“专业”是必然的，这一过程的早日实现需要我们主动的努力。学科的发展是我们的职责。从积极的角度出发，我们不能消极等待外在环境的改变，而是要积极主动地进行工作，促进外在环境的改变，从而发展康复医学教育的新格局。
愿康复医学同仁在工作实践中学一点辩证法，用一点辩证法，使康复医学能够以最快的速度发展，在21世纪实现康复医学的辉煌。
(收稿：1999-12-21), 百拇医药