急性胰腺炎的类型和预后的判断
作者：汤武装 赵红春 张学俭
单位：汤武装 张学俭(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；赵红春(宜兴市卫生职工学校)
关键词：急性胰腺炎；指标；预后判断；对比研究
现代康复0004143
摘要：探讨判断急性胰腺炎预后的指标。结果显示患者阳性指标少于4项者主要为水肿型，预后较好；患者有5～8项阳性指标。主要为出血坏死型，预后欠佳，病死率增加，宜早期手术治疗；阳性指标超过8项者预后极差。
中图分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0161-02
A retrospective research on classification and prognosis of acute pancreatitis
, http://www.100md.com
TANG Wu-zhuang，ZHAO Hong-chun，ZHANG Xue-jian
(The People's Hospital of Yixing,Jiangsu 214200,China)
Abstract To find out prognostic assessment indicaters of aucte pancreacreatitis fitting to our country.The patient with less than 4 positive indicators had a good result and was classified to acute edematous pancreatitis ,the patient with 5 to 8 postive indicators was not so good ,and the patient with more than 8 postive indicators had a poor result with the mortality increased to 95% .
, 百拇医药
Key words aucte pancreatitis ;prognostic assessment;classification;retrospective research
在重症胰腺炎的诊断方面，常规实验室检查上的多指标评分系统一直是寻求的目标。1974年Ranson等人首先提出了11项指标判断急性胰腺炎的严重程度，发现阳性指标数与预后有良好的相关性，但该评分系统有明显的局限性。10多年后Knaus等人APACHEⅡ系统则是另一项广泛用于重症胰腺炎的判断标准，有取代Ranson系统之势，但该系统并非胰腺炎特异性，以后Knaus等人又提出APACHEⅢ系统，其它多指标评分系统[1,2]在临床应用的广度、深度均无法与上述两系统相比。
1资料与方法
本组统计1975年2月至1999年10月急性水肿性胰腺炎948例，急性出血坏死性胰腺炎93例。全部病例分成3组：水肿型胰腺炎生存组(简称水肿组)946例，出血坏死型胰腺炎生存组(坏死组)63例，死亡组32例。男性376例，女性665例。水肿组、坏死组和死亡组中男性分别占36.2%、33.3%、37.5%，女性分别占63.7%、66.6%、62.5%。各组间年龄差别比较见表1。各组间对发作诱因的比较见表2。各组间发病至入院时间比较见表3。
, http://www.100md.com
临床表现：各组入院24h内的主要临床表现比较见表4。化验结果：各组入院24h内的化验结果比较见表5。
2结论
根据以上资料分析比较的结果，作者提出了急性胰腺炎入院24h内判断预后的15项指标：(1)病史：>60岁，高脂肪饮食史、上腹剧痛、呕吐。(2)体征：脉率>100/min，脉压差≤2.6kPa腹膜刺激症状，肠鸣音消失。(3)化验：腹腔穿刺液呈血性，电解质紊乱，酸中毒，入院24h输液>4000ml，血钙<1.9 mmol/L,血 糖>8.3mmol/L，血尿素氮>7.0mmol/L,肝功能差。
表1 各组年龄分布比较 年龄(岁)
水肿组
坏死组
死亡组
, 百拇医药
例
%
例
%
例
%
15-20
85
9.0
1
1.6
1
3.1
21-30
, http://www.100md.com
197
20.8
9
14.7
0
0
31-40
183
19.4
8
13.1
3
9.3
, http://www.100md.com 41-50
202
21.4
9
14.7
6
18.7
51-60
165
17.4
22
36.0
10
, 百拇医药
31.2
>60
111
11.7
16
19.6
12
37.5
含水肿型2例，1例发病后9d入院全身情况差，1例66死于术后肺炎表2 各组发作诱因比较 诱因
水肿组%
坏死组%
死亡组%
, 百拇医药
暴饮
2.2
3.2
3.1
高脂饮食
39.6
37.7
59.3
无明显诱因
57.4
57.3
37.5
其它
, 百拇医药
0.5
1.6
0
表3 各组发病至入院时间比较 发病至入院时间(h)
水肿组%
坏死组%
死亡组%
12-24
48.6
32.7
21.8
-48
16.1
, 百拇医药
27.8
21.8
-72
12.9
18.0
21.8
>72
22.2
21.3
34.3
表4 各组临床表现的比较 临床表现
水肿组%
坏死组%
, 百拇医药
死亡组%
上腹剧痛
21.6
27.8
46.8
呕吐
77.3
78.6
90.6
体温≥38℃
43.0
58.8
46.8
, 百拇医药
脉搏≥100次/min
18.3
39.3
62.4
收缩压≤11.9kPa
6.6
12.7
18.7
脉压差≤2.6kPa
0.2
3.2
25.0
全腹压痛
, http://www.100md.com
2.4
32.7
40.6
腹膜刺激征
34.5
90.1
93.7
肠鸣音减弱
1.7
22.9
62.5
表5 各组化验结果的比较 化验
各组阳性发生率(%)
, 百拇医药
水肿组
坏死组
死亡组
腹腔液
红色
18.0
89.2
95.8
淀粉酶>500u
80.9
78.7
68.4
白细胞
, 百拇医药
>10×109/L
67.5
78.6
75.0
P%>85%
86.2
88.5
100.0
血淀粉酶>500u
72.0
54.2
59.0
尿淀粉酶>500u
, 百拇医药
82.9
67.5
62.5
血钾
(3.6-5.1)mmol/L
高
0
0
3.8
正常
59.8
64.2
46.1
, http://www.100md.com
低
40.1
35.7
50.0
血钠高或低
10.4
17.0
40.0
血氯化物高或低
34.3
31.2
54.6
血钙<1.9mmol/L
, 百拇医药
二氧化碳
22.4
37.5
71.4
结合力<22 mmol/L
58.7
70.5
84.6
血尿素氮>7.0mmol/L
17.7
29.8
55.0
肝功能差
, 百拇医药
1.4
5.5
16.6
一分钟胆红素>7.0mmol/L
15.2
42.4
41.6
血糖>8.3mmol/L
35.0
68.9
80.0
尿糖(++)
, 百拇医药 14.6
41.6
75.0
第一个24h
输液量>4000ml
1.4
42.8
50.0
3讨论
经本组全部病例验证，其中阳性指标少于4项者，多属于急性水肿性胰腺炎，预后较好。5～8项指标为阳性者，临床多属于急性出血坏死胰腺炎，宜早期外科手术治疗，预后欠佳，病死率可随阳性指标增加。8项指标以上者预后极差，病死率达95%左右。临床上必须引起重视，积极组织抢救。值得注意的是选择治疗方案适当与否及随后的各种并发症处理得当否、及时，也是影响预后的重要因素，判断预后的指标并不是一成不变的。以上15项指标尚有待于商榷及进一步作前瞻性研究。
, http://www.100md.com
我们认为在ASP的早期诊断方面仍无优于APACHEⅡ与Ranson系统者，需要强调的是各种多指标评分系统只是早期对急性胰腺炎严重度及预后作出预测，以了解哪些病人应置于严密观察与适当处理中；而只有重复多次评估，并结合其它辅助诊断手段，尤其是CT才能及识别ASP这一临床亚型，为改善其预后创造条件。
急性胰腺炎的病因、病理改变和临床表现都比较复杂，因而影响到临床的诊断、治疗方案的选择以及预后的判断。自Roson[3]对急性胰腺炎预后的判断提出11项指标以来，文献上曾报道有多种预测的指标[4,5]，然而我国的急性胰腺炎与胆道疾病关系较密，其预测指标是否都有与文献报道相同，值得探讨。
参 考 文 献
[1]Knaus WA,Draper ER,Wagner DO,et al.APACHE- Ⅱ :a severity of diseases classificaition system[J].Crit Care Med,1985,13:818
, http://www.100md.com
[2]Berk Je.The management of acute pancreatitis:a ritical assessment as D r. Bockuswould have wished[J].Am J Gastroenterol,1995,90:696
[3]Ranson JHC,et al.Prognostie signs and the role of operative management in acute pancreatitis surg[J]. Gyn Obst ,1974,139:69
[4]Ogawa M,et al.Serum pacreatie secretory trypsin iinhibitor in acute pancreatitis[J].Lancet ,1980,2:205
[5]刘为纹.急性胰腺水肿型与坏死型的鉴别[J].实用内科杂志，1986，6：3
收稿：2000-02-02, 百拇医药
单位：汤武装 张学俭(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)；赵红春(宜兴市卫生职工学校)
关键词：急性胰腺炎；指标；预后判断；对比研究
现代康复0004143
摘要：探讨判断急性胰腺炎预后的指标。结果显示患者阳性指标少于4项者主要为水肿型，预后较好；患者有5～8项阳性指标。主要为出血坏死型，预后欠佳，病死率增加，宜早期手术治疗；阳性指标超过8项者预后极差。
中图分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0161-02
A retrospective research on classification and prognosis of acute pancreatitis
, http://www.100md.com
TANG Wu-zhuang，ZHAO Hong-chun，ZHANG Xue-jian
(The People's Hospital of Yixing,Jiangsu 214200,China)
Abstract To find out prognostic assessment indicaters of aucte pancreacreatitis fitting to our country.The patient with less than 4 positive indicators had a good result and was classified to acute edematous pancreatitis ,the patient with 5 to 8 postive indicators was not so good ,and the patient with more than 8 postive indicators had a poor result with the mortality increased to 95% .
, 百拇医药
Key words aucte pancreatitis ;prognostic assessment;classification;retrospective research
在重症胰腺炎的诊断方面，常规实验室检查上的多指标评分系统一直是寻求的目标。1974年Ranson等人首先提出了11项指标判断急性胰腺炎的严重程度，发现阳性指标数与预后有良好的相关性，但该评分系统有明显的局限性。10多年后Knaus等人APACHEⅡ系统则是另一项广泛用于重症胰腺炎的判断标准，有取代Ranson系统之势，但该系统并非胰腺炎特异性，以后Knaus等人又提出APACHEⅢ系统，其它多指标评分系统[1,2]在临床应用的广度、深度均无法与上述两系统相比。
1资料与方法
本组统计1975年2月至1999年10月急性水肿性胰腺炎948例，急性出血坏死性胰腺炎93例。全部病例分成3组：水肿型胰腺炎生存组(简称水肿组)946例，出血坏死型胰腺炎生存组(坏死组)63例，死亡组32例。男性376例，女性665例。水肿组、坏死组和死亡组中男性分别占36.2%、33.3%、37.5%，女性分别占63.7%、66.6%、62.5%。各组间年龄差别比较见表1。各组间对发作诱因的比较见表2。各组间发病至入院时间比较见表3。
, http://www.100md.com
临床表现：各组入院24h内的主要临床表现比较见表4。化验结果：各组入院24h内的化验结果比较见表5。
2结论
根据以上资料分析比较的结果，作者提出了急性胰腺炎入院24h内判断预后的15项指标：(1)病史：>60岁，高脂肪饮食史、上腹剧痛、呕吐。(2)体征：脉率>100/min，脉压差≤2.6kPa腹膜刺激症状，肠鸣音消失。(3)化验：腹腔穿刺液呈血性，电解质紊乱，酸中毒，入院24h输液>4000ml，血钙<1.9 mmol/L,血 糖>8.3mmol/L，血尿素氮>7.0mmol/L,肝功能差。
表1 各组年龄分布比较 年龄(岁)
水肿组
坏死组
死亡组
, 百拇医药
例
%
例
%
例
%
15-20
85
9.0
1
1.6
1
3.1
21-30
, http://www.100md.com
197
20.8
9
14.7
0
0
31-40
183
19.4
8
13.1
3
9.3
, http://www.100md.com 41-50
202
21.4
9
14.7
6
18.7
51-60
165
17.4
22
36.0
10
, 百拇医药
31.2
>60
111
11.7
16
19.6
12
37.5
含水肿型2例，1例发病后9d入院全身情况差，1例66死于术后肺炎表2 各组发作诱因比较 诱因
水肿组%
坏死组%
死亡组%
, 百拇医药
暴饮
2.2
3.2
3.1
高脂饮食
39.6
37.7
59.3
无明显诱因
57.4
57.3
37.5
其它
, 百拇医药
0.5
1.6
0
表3 各组发病至入院时间比较 发病至入院时间(h)
水肿组%
坏死组%
死亡组%
12-24
48.6
32.7
21.8
-48
16.1
, 百拇医药
27.8
21.8
-72
12.9
18.0
21.8
>72
22.2
21.3
34.3
表4 各组临床表现的比较 临床表现
水肿组%
坏死组%
, 百拇医药
死亡组%
上腹剧痛
21.6
27.8
46.8
呕吐
77.3
78.6
90.6
体温≥38℃
43.0
58.8
46.8
, 百拇医药
脉搏≥100次/min
18.3
39.3
62.4
收缩压≤11.9kPa
6.6
12.7
18.7
脉压差≤2.6kPa
0.2
3.2
25.0
全腹压痛
, http://www.100md.com
2.4
32.7
40.6
腹膜刺激征
34.5
90.1
93.7
肠鸣音减弱
1.7
22.9
62.5
表5 各组化验结果的比较 化验
各组阳性发生率(%)
, 百拇医药
水肿组
坏死组
死亡组
腹腔液
红色
18.0
89.2
95.8
淀粉酶>500u
80.9
78.7
68.4
白细胞
, 百拇医药
>10×109/L
67.5
78.6
75.0
P%>85%
86.2
88.5
100.0
血淀粉酶>500u
72.0
54.2
59.0
尿淀粉酶>500u
, 百拇医药
82.9
67.5
62.5
血钾
(3.6-5.1)mmol/L
高
0
0
3.8
正常
59.8
64.2
46.1
, http://www.100md.com
低
40.1
35.7
50.0
血钠高或低
10.4
17.0
40.0
血氯化物高或低
34.3
31.2
54.6
血钙<1.9mmol/L
, 百拇医药
二氧化碳
22.4
37.5
71.4
结合力<22 mmol/L
58.7
70.5
84.6
血尿素氮>7.0mmol/L
17.7
29.8
55.0
肝功能差
, 百拇医药
1.4
5.5
16.6
一分钟胆红素>7.0mmol/L
15.2
42.4
41.6
血糖>8.3mmol/L
35.0
68.9
80.0
尿糖(++)
, 百拇医药 14.6
41.6
75.0
第一个24h
输液量>4000ml
1.4
42.8
50.0
3讨论
经本组全部病例验证，其中阳性指标少于4项者，多属于急性水肿性胰腺炎，预后较好。5～8项指标为阳性者，临床多属于急性出血坏死胰腺炎，宜早期外科手术治疗，预后欠佳，病死率可随阳性指标增加。8项指标以上者预后极差，病死率达95%左右。临床上必须引起重视，积极组织抢救。值得注意的是选择治疗方案适当与否及随后的各种并发症处理得当否、及时，也是影响预后的重要因素，判断预后的指标并不是一成不变的。以上15项指标尚有待于商榷及进一步作前瞻性研究。
, http://www.100md.com
我们认为在ASP的早期诊断方面仍无优于APACHEⅡ与Ranson系统者，需要强调的是各种多指标评分系统只是早期对急性胰腺炎严重度及预后作出预测，以了解哪些病人应置于严密观察与适当处理中；而只有重复多次评估，并结合其它辅助诊断手段，尤其是CT才能及识别ASP这一临床亚型，为改善其预后创造条件。
急性胰腺炎的病因、病理改变和临床表现都比较复杂，因而影响到临床的诊断、治疗方案的选择以及预后的判断。自Roson[3]对急性胰腺炎预后的判断提出11项指标以来，文献上曾报道有多种预测的指标[4,5]，然而我国的急性胰腺炎与胆道疾病关系较密，其预测指标是否都有与文献报道相同，值得探讨。
参 考 文 献
[1]Knaus WA,Draper ER,Wagner DO,et al.APACHE- Ⅱ :a severity of diseases classificaition system[J].Crit Care Med,1985,13:818
, http://www.100md.com
[2]Berk Je.The management of acute pancreatitis:a ritical assessment as D r. Bockuswould have wished[J].Am J Gastroenterol,1995,90:696
[3]Ranson JHC,et al.Prognostie signs and the role of operative management in acute pancreatitis surg[J]. Gyn Obst ,1974,139:69
[4]Ogawa M,et al.Serum pacreatie secretory trypsin iinhibitor in acute pancreatitis[J].Lancet ,1980,2:205
[5]刘为纹.急性胰腺水肿型与坏死型的鉴别[J].实用内科杂志，1986，6：3
收稿：2000-02-02, 百拇医药