中西医结合综合治疗多脏器功能不全的临床研究
作者：徐 杰
单位：天津市第一中心医院ICU，天津 300192
关键词：
中国中西医结合急救杂志000428中图分类号：R365 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)04024702
多脏器功能不全综合征(MODS)发病急、进展快、病死率高。探索更有效的防治手段已成为当务之急。本研究采用急性生理与慢性健康评分(APACHEⅢ评分)〔1〕评定患者疾病严重程度，对36例感染性MODS患者实施中西医结合综合治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：36例感染性MODS患者全部为住院者，其中男26例，女10例；年龄22～70岁，平均(42.0±6.4)岁。36例中3个脏器衰竭者9例，4个脏器衰竭者15例，5个脏器衰竭者8例，6个脏器衰竭者4例；平均脏器衰竭数4.19个。患者入ICU时的疾病严重程度评价按入ICU 24小时内APACHEⅢ评分为标准〔1〕。全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断按照1991年美国胸科医师协会与危重病学会联席会议(ACCP/SCCM)推荐SIRS诊断标准〔2〕。MODS诊断按文献〔3〕标准。
, 百拇医药
表2 36例MODS患者采用神农33号注射液和大承气汤治疗效果比较 组别
神农33号注射液
大承气汤
存活例数
死亡例数
病死率(%)
存活例数
死亡例数
病死率(%)
用药组
15
10
, 百拇医药
40.00*
12
5
29.41*
未用药组
3
8
72.73
5
14
73.68
注：与未用药组比较：*P<0.05
, 百拇医药
1.2 综合治疗方法：36例患者均采用中西医结合综合治疗，去除原发病灶，合理使用抗生素，合理采用氧疗和机械通气，纠正循环功能紊乱，纠正严重贫血，合理使用镇静剂，血液净化治疗及营养支持。25例患者同时采用菌毒并治、活血化瘀、改善循环的神农33号注射液静脉输入，剂量200～800 ml/d，疗程10～15日。17例胃肠功能障碍患者采用大承气汤灌肠治疗，每次200 ml，每日1～2次，连用3日，根据病情使用半量或全剂量。有效标准是肠鸣音恢复，正常排便。
1.3 MODS患者病死率的影响因素分析：将全部患者按照其预后转归分为存活组和死亡组。记录2组患者到ICU的APACHEⅢ评分。
1.4 统计学方法：均数比较用t检验，病死率比较用确切概率法和χ2检验。
2 结 果
2.1 存活组18例，其APACHEⅢ分值为(75.56±21.52)分；死亡组18例，其APACHEⅢ分值为(92.94±25.47)分，明显高于存活组(t=1.76，P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 采用神农33号注射液和大承气汤治疗效果见表2。
3 讨 论
MODS是全身过度炎症反应和微循环损伤的结果，其治疗也必须从病理生理过程及全身整体影响出发，充分注意全身各脏器功能的有机联系，标本兼治，菌毒并治，既对局部脏器功能进行有效支持，又从整体出发，宏观进行辨证论治，发挥中药活血化瘀、通里攻下和清热解毒等优势，达到降低病死率的目的。有研究表明，神农33号注射液在MODS综合治疗中起一定作用〔4〕。
坚持菌毒并治理论〔2〕，积极治疗原发病因，及时彻底清除潜在感染灶，避免和消除诱发因素是SIRS防治的关键一环。提高吸入氧浓度可增加氧供，纠正循环紊乱，是提高氧输送量的另一重要措施。几乎所有的危重患者都存在组织低灌流，所以扩容、使用血管活性药物和增强心肌收缩力的药物治疗都是必要的，应与改善通气、换气同时进行。
, http://www.100md.com
血液净化技术在感染性MODS的治疗中主要达到两个目的。一是利用血液净化技术将由于MODS导致的急性肾功能衰竭(肾衰)患者不能经尿液排出的毒素排出体外；二是利用血液净化方法去除循环中的细胞因子及炎症介质，从而达到减轻和治疗MODS的目的。前者作为脏器支持手段主要是透析，后者主要依靠血液滤过和血浆置换。早期和充分透析可明显降低急性肾衰病死率。
正常肠粘膜屏障能有效地保护机体免受肠腔内细菌和内毒素的侵袭。当肠粘膜屏障受损时，肠腔内细菌和内毒素透过肠粘膜向全身播散，引起肠源性感染。目前认为肠道菌群易位是机体发生SIRS时有害炎性介质得以持续产生和释放，最终导致MODS的中心环节。除肠粘膜低灌注因素外，使用制酸剂提高胃液pH、长时间静脉高营养、肠道功能紊乱均是肠道菌群易位的诱发因素。经对比观察发现临床治疗中采用中药大承气汤灌肠治疗肠麻痹，可促进肠道功能恢复，对SIRS及MODS的综合治疗起辅助作用，有利于降低病死率〔2〕。
救治时机与APACHEⅢ评分：APACHEⅢ评分表示ICU患者未经治疗时的死亡危险性，患者APACHEⅢ分值越高，病死率也越高。由于其多数指标反映脏器的化学性衰竭，APACHEⅢ评分一贯被认为对治疗实施有早期指导意义。本研究中36例患者均经过院外治疗，发病到入院时间4～11日不等。虽然存活组与死亡组患者从发病到入ICU后在时间上未显示出差别，但死亡组的APACHE分值明显高于存活组；又由于MODS是一个序贯发展的过程，发病早期APACHE分值可以不升高。据此推断APACHE分值升高是MODS的高危险因素，但以此开始MODS的综合治疗可能延误阻断SIRS向MODS发展的最佳时机〔1〕。
, http://www.100md.com
基金项目：天津市科委科研基金资助项目(983113411)
作者简介：徐 杰(1965)，男(汉族)，天津市人，主治医师。
参考文献：
〔1〕Wagner D P,Draper E A,Knavs W A,et al.Development of APACHEⅢ.Crit Care Med,1989,17(12):S199S201.
〔2〕盛志勇，胡森.多脏器功能障碍综合征.第1版.北京：科学出版社，1994.7677,172176.
〔3〕王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7：346347.
〔4〕王今达，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”治疗感染性系统脏器衰竭50例的临床研究.中国危重病急救医学，1989，1(创刊号)：58.
(收稿日期：2000-04-26)
(修回日期：1999-06-20), 百拇医药
单位：天津市第一中心医院ICU，天津 300192
关键词：
中国中西医结合急救杂志000428中图分类号：R365 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)04024702
多脏器功能不全综合征(MODS)发病急、进展快、病死率高。探索更有效的防治手段已成为当务之急。本研究采用急性生理与慢性健康评分(APACHEⅢ评分)〔1〕评定患者疾病严重程度，对36例感染性MODS患者实施中西医结合综合治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：36例感染性MODS患者全部为住院者，其中男26例，女10例；年龄22～70岁，平均(42.0±6.4)岁。36例中3个脏器衰竭者9例，4个脏器衰竭者15例，5个脏器衰竭者8例，6个脏器衰竭者4例；平均脏器衰竭数4.19个。患者入ICU时的疾病严重程度评价按入ICU 24小时内APACHEⅢ评分为标准〔1〕。全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断按照1991年美国胸科医师协会与危重病学会联席会议(ACCP/SCCM)推荐SIRS诊断标准〔2〕。MODS诊断按文献〔3〕标准。
, 百拇医药
表2 36例MODS患者采用神农33号注射液和大承气汤治疗效果比较 组别
神农33号注射液
大承气汤
存活例数
死亡例数
病死率(%)
存活例数
死亡例数
病死率(%)
用药组
15
10
, 百拇医药
40.00*
12
5
29.41*
未用药组
3
8
72.73
5
14
73.68
注：与未用药组比较：*P<0.05
, 百拇医药
1.2 综合治疗方法：36例患者均采用中西医结合综合治疗，去除原发病灶，合理使用抗生素，合理采用氧疗和机械通气，纠正循环功能紊乱，纠正严重贫血，合理使用镇静剂，血液净化治疗及营养支持。25例患者同时采用菌毒并治、活血化瘀、改善循环的神农33号注射液静脉输入，剂量200～800 ml/d，疗程10～15日。17例胃肠功能障碍患者采用大承气汤灌肠治疗，每次200 ml，每日1～2次，连用3日，根据病情使用半量或全剂量。有效标准是肠鸣音恢复，正常排便。
1.3 MODS患者病死率的影响因素分析：将全部患者按照其预后转归分为存活组和死亡组。记录2组患者到ICU的APACHEⅢ评分。
1.4 统计学方法：均数比较用t检验，病死率比较用确切概率法和χ2检验。
2 结 果
2.1 存活组18例，其APACHEⅢ分值为(75.56±21.52)分；死亡组18例，其APACHEⅢ分值为(92.94±25.47)分，明显高于存活组(t=1.76，P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 采用神农33号注射液和大承气汤治疗效果见表2。
3 讨 论
MODS是全身过度炎症反应和微循环损伤的结果，其治疗也必须从病理生理过程及全身整体影响出发，充分注意全身各脏器功能的有机联系，标本兼治，菌毒并治，既对局部脏器功能进行有效支持，又从整体出发，宏观进行辨证论治，发挥中药活血化瘀、通里攻下和清热解毒等优势，达到降低病死率的目的。有研究表明，神农33号注射液在MODS综合治疗中起一定作用〔4〕。
坚持菌毒并治理论〔2〕，积极治疗原发病因，及时彻底清除潜在感染灶，避免和消除诱发因素是SIRS防治的关键一环。提高吸入氧浓度可增加氧供，纠正循环紊乱，是提高氧输送量的另一重要措施。几乎所有的危重患者都存在组织低灌流，所以扩容、使用血管活性药物和增强心肌收缩力的药物治疗都是必要的，应与改善通气、换气同时进行。
, http://www.100md.com
血液净化技术在感染性MODS的治疗中主要达到两个目的。一是利用血液净化技术将由于MODS导致的急性肾功能衰竭(肾衰)患者不能经尿液排出的毒素排出体外；二是利用血液净化方法去除循环中的细胞因子及炎症介质，从而达到减轻和治疗MODS的目的。前者作为脏器支持手段主要是透析，后者主要依靠血液滤过和血浆置换。早期和充分透析可明显降低急性肾衰病死率。
正常肠粘膜屏障能有效地保护机体免受肠腔内细菌和内毒素的侵袭。当肠粘膜屏障受损时，肠腔内细菌和内毒素透过肠粘膜向全身播散，引起肠源性感染。目前认为肠道菌群易位是机体发生SIRS时有害炎性介质得以持续产生和释放，最终导致MODS的中心环节。除肠粘膜低灌注因素外，使用制酸剂提高胃液pH、长时间静脉高营养、肠道功能紊乱均是肠道菌群易位的诱发因素。经对比观察发现临床治疗中采用中药大承气汤灌肠治疗肠麻痹，可促进肠道功能恢复，对SIRS及MODS的综合治疗起辅助作用，有利于降低病死率〔2〕。
救治时机与APACHEⅢ评分：APACHEⅢ评分表示ICU患者未经治疗时的死亡危险性，患者APACHEⅢ分值越高，病死率也越高。由于其多数指标反映脏器的化学性衰竭，APACHEⅢ评分一贯被认为对治疗实施有早期指导意义。本研究中36例患者均经过院外治疗，发病到入院时间4～11日不等。虽然存活组与死亡组患者从发病到入ICU后在时间上未显示出差别，但死亡组的APACHE分值明显高于存活组；又由于MODS是一个序贯发展的过程，发病早期APACHE分值可以不升高。据此推断APACHE分值升高是MODS的高危险因素，但以此开始MODS的综合治疗可能延误阻断SIRS向MODS发展的最佳时机〔1〕。
, http://www.100md.com
基金项目：天津市科委科研基金资助项目(983113411)
作者简介：徐 杰(1965)，男(汉族)，天津市人，主治医师。
参考文献：
〔1〕Wagner D P,Draper E A,Knavs W A,et al.Development of APACHEⅢ.Crit Care Med,1989,17(12):S199S201.
〔2〕盛志勇，胡森.多脏器功能障碍综合征.第1版.北京：科学出版社，1994.7677,172176.
〔3〕王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7：346347.
〔4〕王今达，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”治疗感染性系统脏器衰竭50例的临床研究.中国危重病急救医学，1989，1(创刊号)：58.
(收稿日期：2000-04-26)
(修回日期：1999-06-20), 百拇医药